優(yōu)生知識講座記錄表及告知書(共11頁)

1、PAGE PAGE 11附件(fjin)3 優(yōu)生知識講座記錄(jl)表（第 期）填表機構(gòu)(jgu)： 時間： 年 月 日 地點：主講人：主題及內(nèi)容： 參加人數(shù)：保存檔案種類（打“”，存檔材料請附后）：計劃懷孕夫婦簽到表 講義 優(yōu)生知識答卷優(yōu)生科普專題片 優(yōu)生知識讀本 活動現(xiàn)場照片 其他 填表人（簽字）： 填表時間： 年 月 日附件(fjin)6 編號(bin ho)： 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估(pn )建議告知書（第一聯(lián):交受檢者本人）妻子姓名 年齡 聯(lián)系電話 丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居委會)1.在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷

2、孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議： 2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議： 3.在已接受的檢查項目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫(zhngf) 日期(rq) 年 月 日編號(bin ho)： 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果(ji gu)及評估建議告知書（第三聯(lián):鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)(jgu)保存）妻子(qz)姓名 年齡 聯(lián)系電話 丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話 家庭住

3、址 省（區(qū)、市） 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居委會)1.在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議： 2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議： 3.在已接受的檢查項目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日附件7 編號： 早孕隨訪(su fn)記錄表(由縣級保存(bocn)姓名(xngmng) 年齡 （周

4、歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機構(gòu) ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 末次月經(jīng)時間 年 月 日 末次月經(jīng)日期是否準確 0 否 1 是 服用葉酸及開始時間 0未服用 1停經(jīng)前至少3個月 2停經(jīng)前1-2月 3停經(jīng)后服用方法 0未服用 1規(guī)律服用 2不規(guī)律服用 是否進食肉、蛋類 0否 1是是否厭食蔬菜 0否 1是丈夫有吸煙習慣，是否戒煙 0不吸煙 1是 2減少 3 不變 4增加 婦女本人有吸煙習慣，是否戒煙 0不吸煙 1是 2減少 3 不變 4增加 婦女本人有飲酒習慣，是否戒酒 0不飲酒 1是 2減少 3 不變 4增加 停經(jīng)后是否接觸下列有害因素 0 否

5、1是（可多選，打）貓、狗 農(nóng)藥 放射線 被動吸煙 其他 停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病 0否 1是（可多選，打）陰道流血 發(fā)熱38.5以上 腹瀉 腹痛 流行性感冒 病毒性肝炎 其他 停經(jīng)后是否用過藥物 0 否 1是（請注明藥物名稱）確診早孕機構(gòu) 1 本機構(gòu)確診 2 轉(zhuǎn)錄其他機構(gòu)確診結(jié)果（縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu) 縣級以上計劃生育服務(wù)機構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)級計劃生育服務(wù)機構(gòu) 其他機構(gòu) ） 3 其他情況 尿妊娠試驗結(jié)果 0未做 1陽性 2陰性 3可疑 B超檢查結(jié)果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能確定 4其他 如為不能確定(qudng)或其他(qt)，請描述 對孕前優(yōu)生(yu shn)健康檢查的評價 0非

6、常滿意 1滿意 2一般 3差 4非常差日期： 年 月 日 隨訪者簽名： 附件8 編號： 妊娠(rnshn)結(jié)局記錄表(由縣級保存(bocn)姓名(xngmng) 年齡 （周歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機構(gòu) 省（區(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項或兩項時從首格填寫，后格空著）： 1正?；町a(chǎn) 2早產(chǎn) 3低出生體重 4出生缺陷（請?zhí)顚懗錾毕輧旱怯洷恚?自然流產(chǎn) 6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn) 7治療性引產(chǎn) 8異位妊娠 9死胎死產(chǎn)10其他 妊娠結(jié)局為1、2、3、4、7、9的繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：胎嬰兒性別 1男 2女 3兩性畸形 4不詳 出生體重

7、 克是否為多胞胎 1是 2否分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周分娩地點 省（區(qū)、市） 縣(市、區(qū))分娩機構(gòu) 1醫(yī)療機構(gòu) 2家中 3其他 （請注明） 分娩方式 1陰道順產(chǎn) 2陰道助產(chǎn) 3剖宮產(chǎn) 4其他 嬰兒42天內(nèi)存活狀況 0非活產(chǎn) 1存活 2出生后7天內(nèi)死亡 3出生后8-28天內(nèi)死亡 4出生28天后死亡如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情況。日期(rq)： 年 月 日 隨訪(su fn)者簽名： 附件(fjin)9 編號： 出生(chshng)缺陷兒登記表(由縣級保存(bocn)1.患兒家庭情況父親 姓名 年齡 (歲) 民族 身份證號 母親 姓名 年齡 (歲) 民族 身份證號 孕次 產(chǎn)次 常住地

8、 1.城鎮(zhèn) 2.鄉(xiāng)村現(xiàn)住址 郵編 聯(lián)系電話 2患兒基本情況出生日期 年 月 日 性別 1男 2女 3兩性畸形 4不詳 出生孕周 (周)出生體重 (克) 胎兒數(shù) 1單胎 2雙胎（同卵、異卵）3三胎以上（同卵、異卵）轉(zhuǎn)歸 1存活 2死胎死產(chǎn) 3生后7天內(nèi)死亡 4生后827天死亡 5生后28天42天以內(nèi)死亡診斷依據(jù) 臨床 B超 尸解 甲胎蛋白 染色體 其它畸形確診時間 1產(chǎn)前 2產(chǎn)后七天內(nèi) 3產(chǎn)后七天以上3出生缺陷診斷01 無腦畸形02 脊柱裂03 腦膨出04 先天性腦積水05 腭裂06 唇裂07 唇裂并腭裂08 小耳（包括無耳）09 外耳其他畸形（小耳、無耳除外）10 食道閉鎖或狹窄11 直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無肛）12 尿道下裂13 膀胱外翻14 左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足 右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足 15 左手多指 右手多指左腳多趾右腳多趾 16 并指左 并指右 并趾左 并趾右 17肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足） 上肢左 上肢右 下肢左 下肢右 18 先天性膈疝 19 臍膨出 20 腹裂 21 聯(lián)體雙胎 22 唐氏綜合征（21-三體綜合征）23 先天性心臟病 24 其 他 請寫明病名或詳細描述： 4孕早期情況患病情況發(fā)燒（38.5）風疹巨細胞病毒肝炎（類型 ）其他服藥情況磺胺類（ 名稱： ）抗生素（名稱：