醫(yī)保醫(yī)師記分管理辦法考試試題

1、醫(yī)保醫(yī)師記分管理辦法考試試題及答案1.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)（）分。 單選題 *A、3分B、6分C、12分(正確答案)D、24分2.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障管理部門開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)（）分。 單選題 *A、1分B、3分C、6分D、12分(正確答案)3.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)將自身原因?qū)е碌尼t(yī)患矛盾糾紛推脫給醫(yī)保部門或故意曲解醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療保障管理部門認(rèn)定為屬于造成惡劣影響的，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)（）分。 單選題 *A、3分B、6分C、12分(正確答案)D、24分4.醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)為非醫(yī)保醫(yī)師或者被取消、暫停資

2、格的醫(yī)保醫(yī)師簽名開(kāi)具醫(yī)保處方；或者允許非醫(yī)保醫(yī)師，被取消、暫停資格的醫(yī)保醫(yī)師使用本人醫(yī)保醫(yī)師名義診治醫(yī)保患者的；，一次記醫(yī)保醫(yī)師（）分 單選題 *A、3分(正確答案)B、6分C、12分D、24分5.在一個(gè)記分周期內(nèi)，三級(jí)醫(yī)院每出現(xiàn)（ ）人次醫(yī)保醫(yī)師被記分的，二級(jí)醫(yī)院每出現(xiàn)（ ）人次醫(yī)保醫(yī)師被記分的，一級(jí)醫(yī)院每出現(xiàn)（ ）人次醫(yī)保醫(yī)師被記分的，不設(shè)床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)每出現(xiàn)（ ）人次醫(yī)保醫(yī)師被記分的，記醫(yī)保醫(yī)師所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)3分。（） 單選題 *A、10、8、6、1B、12、9、6、1(正確答案)C、12、9、3、1D、9、6、3、16.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在開(kāi)展年度檢查中未被記分的，納入紅名單；

3、記分大于或等于12分的作為重點(diǎn)監(jiān)督對(duì)象納入黑名單（）個(gè)月，向市醫(yī)保局和區(qū)政府報(bào)告。再次發(fā)生違規(guī)情形的，自動(dòng)續(xù)期1年。定期向社會(huì)公布紅黑名單情況。 單選題 *A、1B、3C、6(正確答案)D、12二、多選題（每題5分）1.本辦法針對(duì)的醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為，是下列哪些行為？（） *A、是指協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中違反有關(guān)法律法規(guī)(正確答案)B、是指協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中違反醫(yī)保政策的行為(正確答案)C、是指協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中違反服務(wù)協(xié)議的行為(正確答案)答案解析：本辦法針對(duì)的醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為，是指協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中違反有關(guān)法

4、律法規(guī)、醫(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議的行為。2.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)要求：熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握（）規(guī)定，自覺(jué)履行協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。 *A、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品(正確答案)B、診療項(xiàng)目(正確答案)C、服務(wù)設(shè)施范圍(正確答案)D、疾病指南答案解析：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)要求：熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺(jué)履行協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。3.醫(yī)療保障管理部門在管理過(guò)程中或委托（授權(quán)）相關(guān)單位、組織，通過(guò)（）等途徑對(duì)醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行考核。 *A、日常審核(

5、正確答案)B、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控(正確答案)C、專項(xiàng)檢查(正確答案)D、受理投訴舉報(bào)(正確答案)答案解析：醫(yī)療保障管理部門在管理過(guò)程中或委托（授權(quán)）相關(guān)單位、組織，通過(guò)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、受理投訴舉報(bào)等途徑對(duì)醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行考核。4.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策和協(xié)議約定，除對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行（）外，根據(jù)違法違規(guī)行為的類別和情節(jié)輕重程度，實(shí)行記分管理。 *A、行政處罰、追回違規(guī)違約費(fèi)用、處以違約金(正確答案)B、限期整改、暫停醫(yī)?；鹬Ц?正確答案)C、暫停醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算、暫停服務(wù)協(xié)議(正確答案)D、解除服務(wù)協(xié)議(

6、正確答案)5.下列哪些說(shuō)法正確？（） *A、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)在一個(gè)記分周期內(nèi)累積記分達(dá)到6分不滿9分的，應(yīng)當(dāng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示教育，并對(duì)管理人員及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)。(正確答案)B、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)在一個(gè)記分周期內(nèi)累積記分達(dá)到9分不滿12分的，應(yīng)當(dāng)暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金支付3-6個(gè)月。(正確答案)C、累積記分達(dá)到12分及12分以上的，應(yīng)當(dāng)暫停服務(wù)協(xié)議（暫停網(wǎng)絡(luò)結(jié)算），限期整改。(正確答案)D、若一次性記滿12分的，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保服務(wù)資格。答案解析：若一次性記滿12分的，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保服務(wù)資格。6、醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)

7、下列哪些情形，一次記醫(yī)保醫(yī)師12分？（） *A、通過(guò)編造醫(yī)療文書(shū)、辦理虛假住院或者采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；(正確答案)B、故意隱瞞或者與參保人員合謀，將在非協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；(正確答案)C、通過(guò)醫(yī)患勾結(jié)，發(fā)生患者冒名住院的；(正確答案)D、經(jīng)醫(yī)療保障管理部門認(rèn)定為屬違法數(shù)額特別巨大、社會(huì)危害后果特別嚴(yán)重，并被追究刑事責(zé)任的；(正確答案)E、醫(yī)療保障管理部門認(rèn)定情節(jié)極其嚴(yán)重的行為。(正確答案)7.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列哪些情形，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)3分？（） *A、將非醫(yī)保支付的其他物品（如生活用品）替換為醫(yī)保用品上傳醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行結(jié)算的；B、故意隱瞞或與

8、參?；颊吆现\，將基本醫(yī)保范圍外病種，如將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付、第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和在境外就醫(yī)的費(fèi)用，未經(jīng)批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付范圍的；C、人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成二次或多次住院的；(正確答案)D、將可在門診或門診觀察治療的參保人員收治住院的。(正確答案)E、將應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員自費(fèi)的，或?qū)⑨t(yī)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行門診自費(fèi)等方式，未納入住院結(jié)算的；(正確答案)8.醫(yī)療保障協(xié)議機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列哪些情形，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)6分？（） *A、除不可抗力因素外，無(wú)法提供住院醫(yī)療文書(shū)、處方等就醫(yī)相關(guān)資料行為的；(正確答案)B、上傳醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)保診療服務(wù)項(xiàng)目量大于病歷資料記錄

9、量或?qū)嶋H實(shí)施量，或?qū)⒈Ｈ藛T收取醫(yī)保診療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)等量診療服務(wù)，或因參保人員自身因素未實(shí)施治療，不及時(shí)退費(fèi)的；(正確答案)C、涉及統(tǒng)籌基金的，因管理混亂不能提供真實(shí)、完整的進(jìn)銷存臺(tái)賬，或提供的進(jìn)銷存臺(tái)賬與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)及上傳醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)不一致，無(wú)法證實(shí)診療真實(shí)性的；(正確答案)D、有參保人員入院登記、醫(yī)療收費(fèi)記錄，而無(wú)真實(shí)病床或無(wú)病歷及相關(guān)病程記錄，患者根本不在醫(yī)院治療，以及住院參保人員已停止住院治療，不及時(shí)給予辦理出院手續(xù)，繼續(xù)上傳其住院醫(yī)保費(fèi)用等行為的；(正確答案)三、判斷題。（每題5分）1.本辦法作為醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)督的重要依據(jù)和手段之一，但不作為總額控制指標(biāo)編制和年度清算時(shí)

10、的參考。 判斷題 *對(duì)錯(cuò)(正確答案)答案解析：本辦法作為醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)督的重要依據(jù)和手段之一，同時(shí)也作為總額控制指標(biāo)編制和年度清算時(shí)的參考。2.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)要求：各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、治療及用藥等項(xiàng)目記錄準(zhǔn)確，病歷中附有各項(xiàng)檢查化驗(yàn)報(bào)告單，陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)在病程記錄中記載并分析。 判斷題 *對(duì)(正確答案)錯(cuò)3.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)出現(xiàn)通過(guò)偽造醫(yī)療文件、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，故意虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”、故意冒名就診或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取醫(yī)?；鸬?，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)12分。 判斷題 *對(duì)(正確答案)錯(cuò)4.醫(yī)保醫(yī)師未認(rèn)真執(zhí)行、解釋和宣傳醫(yī)保政策，故意推諉矛盾、誘導(dǎo)參?；颊邔?duì)醫(yī)保政策

11、的不滿、激化矛盾、上交矛盾，在參保人員中造成不良影響的；一次記醫(yī)保醫(yī)師3分。 判斷題 *對(duì)錯(cuò)(正確答案)答案解析：醫(yī)保醫(yī)師未認(rèn)真執(zhí)行、解釋和宣傳醫(yī)保政策，故意推諉矛盾、誘導(dǎo)參保患者對(duì)醫(yī)保政策的不滿、激化矛盾、上交矛盾，在參保人員中造成不良影響的；一次記醫(yī)保醫(yī)師6分。5.在日常審核和監(jiān)督檢查中，一次處罰有多項(xiàng)記分的，以最高項(xiàng)記分一次。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)違規(guī)，記分分值累計(jì)計(jì)算。 判斷題 *對(duì)(正確答案)錯(cuò)6. 醫(yī)保醫(yī)師在一個(gè)記分周期內(nèi)累積記分累積記分達(dá)到9分不滿12分的，應(yīng)當(dāng)暫停其醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)3個(gè)月，其處方不納入報(bào)銷范圍，限期整改。 判斷題 *對(duì)錯(cuò)(正確答案)答案解析：醫(yī)保醫(yī)師在一個(gè)

12、記分周期內(nèi)累積記分達(dá)到3分不滿6分的，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行約談和警示教育，醫(yī)療保障管理部門和協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行政策培訓(xùn)。累積記分達(dá)到6分不滿9分的，應(yīng)當(dāng)暫停其醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)3個(gè)月，其處方不納入報(bào)銷范圍，限期整改。累積記分達(dá)到9分不滿12分的，應(yīng)當(dāng)暫停其醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)6個(gè)月，其處方不納入報(bào)銷范圍，限期整改。若累積記分達(dá)到12分及12分以上的，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師取消其醫(yī)保處方權(quán)，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保服務(wù)資格。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)（）分。 單選題 *A、3分B、6分C、12分(正確答案)D、24分醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障管理部門開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的

13、，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)（）分。 單選題 *A、1分B、3分C、6分D、12分(正確答案)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)將自身原因?qū)е碌尼t(yī)患矛盾糾紛推脫給醫(yī)保部門或故意曲解醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療保障管理部門認(rèn)定為屬于造成惡劣影響的，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)（）分。 單選題 *A、3分B、6分C、12分(正確答案)D、24分醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，一次記醫(yī)保醫(yī)師（）分。 單選題 *A、3分B、6分C、12分(正確答案)D、24分醫(yī)療保障協(xié)議機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違反相關(guān)法律法規(guī)，被衛(wèi)生、市場(chǎng)監(jiān)管、價(jià)格等有權(quán)部門查處后，未在該事項(xiàng)發(fā)生后（）個(gè)工作日內(nèi)通知醫(yī)保部門，造成惡劣影

14、響的；一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)6分。 單選題 *A、3B、5(正確答案)C、10D、15在一個(gè)記分周期內(nèi)，三級(jí)醫(yī)院每出現(xiàn)（ ）人次醫(yī)保醫(yī)師被記分的，二級(jí)醫(yī)院每出現(xiàn)（ ）人次醫(yī)保醫(yī)師被記分的，一級(jí)醫(yī)院每出現(xiàn)（ ）人次醫(yī)保醫(yī)師被記分的，不設(shè)床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)每出現(xiàn)（ ）人次醫(yī)保醫(yī)師被記分的，記醫(yī)保醫(yī)師所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)3分。（） 單選題 *A、10、8、6、1B、12、9、6、1(正確答案)C、12、9、3、1D、9、6、3、1醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在開(kāi)展年度檢查中未被記分的，納入紅名單；記分大于或等于12分的作為重點(diǎn)監(jiān)督對(duì)象納入黑名單（）個(gè)月，向市醫(yī)保局和區(qū)政府報(bào)告。再次發(fā)生違規(guī)情形的，自動(dòng)續(xù)期1年。定期向社

15、會(huì)公布紅黑名單情況。 單選題 *A、1B、3C、6(正確答案)D、12二、多選題（每題5分）1.本辦法針對(duì)的醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為，是下列哪些行為？（） *A、是指協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中違反有關(guān)法律法規(guī)(正確答案)B、是指協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中違反醫(yī)保政策的行為(正確答案)C、是指協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中違反服務(wù)協(xié)議的行為(正確答案)答案解析：本辦法針對(duì)的醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為，是指協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中違反有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議的行為。醫(yī)療保障管理部門在管理過(guò)程中或委托（授權(quán)）相關(guān)單位、組織，通過(guò)（）等途徑對(duì)醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)

16、保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行考核。 *A、日常審核(正確答案)B、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控(正確答案)C、專項(xiàng)檢查(正確答案)D、受理投訴舉報(bào)(正確答案)答案解析：醫(yī)療保障管理部門在管理過(guò)程中或委托（授權(quán)）相關(guān)單位、組織，通過(guò)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、受理投訴舉報(bào)等途徑對(duì)醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行考核。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)要求：熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握（）規(guī)定，自覺(jué)履行協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。 *A、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品(正確答案)B、診療項(xiàng)目(正確答案)C、服務(wù)設(shè)施范圍(正確答案)D、疾病指南答案

17、解析：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)要求：熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺(jué)履行協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策和協(xié)議約定，除對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行（）外，根據(jù)違法違規(guī)行為的類別和情節(jié)輕重程度，實(shí)行記分管理。 *A、行政處罰、追回違規(guī)違約費(fèi)用、處以違約金(正確答案)B、限期整改、暫停醫(yī)?；鹬Ц?正確答案)C、暫停醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算、暫停服務(wù)協(xié)議(正確答案)D、解除服務(wù)協(xié)議(正確答案)醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)下列哪些情形，一次記醫(yī)保醫(yī)師12分？（） *A、通過(guò)編造醫(yī)療文書(shū)、辦理虛假住院或者采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)

18、療保險(xiǎn)基金的；(正確答案)B、故意隱瞞或者與參保人員合謀，將在非協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；(正確答案)C、通過(guò)醫(yī)患勾結(jié)，發(fā)生患者冒名住院的；(正確答案)D、經(jīng)醫(yī)療保障管理部門認(rèn)定為屬違法數(shù)額特別巨大、社會(huì)危害后果特別嚴(yán)重，并被追究刑事責(zé)任的；(正確答案)E、醫(yī)療保障管理部門認(rèn)定情節(jié)極其嚴(yán)重的行為。(正確答案)醫(yī)療保障協(xié)議機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列哪些情形，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)6分？（） *A、除不可抗力因素外，無(wú)法提供住院醫(yī)療文書(shū)、處方等就醫(yī)相關(guān)資料行為的；(正確答案)B、上傳醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)保診療服務(wù)項(xiàng)目量大于病歷資料記錄量或?qū)嶋H實(shí)施量，或?qū)⒈Ｈ藛T收取醫(yī)保診療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)等量診療服務(wù)，或因

19、參保人員自身因素未實(shí)施治療，不及時(shí)退費(fèi)的；(正確答案)C、涉及統(tǒng)籌基金的，因管理混亂不能提供真實(shí)、完整的進(jìn)銷存臺(tái)賬，或提供的進(jìn)銷存臺(tái)賬與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)及上傳醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)不一致，無(wú)法證實(shí)診療真實(shí)性的；(正確答案)D、有參保人員入院登記、醫(yī)療收費(fèi)記錄，而無(wú)真實(shí)病床或無(wú)病歷及相關(guān)病程記錄，患者根本不在醫(yī)院治療，以及住院參保人員已停止住院治療，不及時(shí)給予辦理出院手續(xù)，繼續(xù)上傳其住院醫(yī)保費(fèi)用等行為的；(正確答案)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列哪些情形，一次記協(xié)議機(jī)構(gòu)3分？（） *A、將非醫(yī)保支付的其他物品（如生活用品）替換為醫(yī)保用品上傳醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行結(jié)算的；B、故意隱瞞或與參?；颊吆现\，將基本醫(yī)保范圍外病種

20、，如將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付、第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和在境外就醫(yī)的費(fèi)用，未經(jīng)批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付范圍的；C、人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成二次或多次住院的；(正確答案)D、將可在門診或門診觀察治療的參保人員收治住院的。(正確答案)E、將應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員自費(fèi)的，或?qū)⑨t(yī)保患者住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行門診自費(fèi)等方式，未納入住院結(jié)算的；(正確答案)下列哪些說(shuō)法正確？（） *A、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)在一個(gè)記分周期內(nèi)累積記分達(dá)到6分不滿9分的，應(yīng)當(dāng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示教育，并對(duì)管理人員及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)。(正確答案)B、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)在一個(gè)記分周期內(nèi)累積記分達(dá)到9分不滿12分的，應(yīng)當(dāng)暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金支付3-6個(gè)月。(正確答案)C、累積記分達(dá)到12分及12分以上的，應(yīng)當(dāng)暫停服務(wù)協(xié)議（暫停網(wǎng)絡(luò)結(jié)算），限期整改。(正確答案)D、若一次性記滿12分的，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保服務(wù)資格。答案解析：若一