診斷學(xué)Diagnosis

1、 疼 痛Pain心內(nèi)科 李錦祥 2022/7/251目 的 要 求一、掌握各種疼痛的發(fā)病原因、發(fā)生機(jī)制 及臨床特點(diǎn)。二、掌握內(nèi)臟痛、軀體痛、牽涉痛、深部痛 的定義及臨床意義。三、熟悉各種疼痛的基本概念及問(wèn)診要點(diǎn)。2疼痛的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1986）疼痛是各種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀(guān)感受和情感體驗(yàn)2022/7/253疼痛的生物學(xué)意義疼痛對(duì)肌體的正常生命活動(dòng)具有保護(hù)作用疼痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就醫(yī)的主要原因強(qiáng)烈或持久的疼痛又會(huì)造成生理功能的紊亂，甚至休克2022/7/254疼痛的分類(lèi)皮膚痛 內(nèi)臟痛深部痛牽涉痛2022/7/255臨床上常見(jiàn)的疼痛胸痛腹痛頭痛腰背

2、痛關(guān)節(jié)痛2022/7/256胸 痛chest pain2022/7/257基本概念 主要由胸部疾病 引起，少數(shù)由其他部位的病變所致疼痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致 2022/7/258胸痛發(fā)生機(jī)制各種刺激因子胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞胸痛 感覺(jué)神經(jīng)纖維有： 肋間神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)2022/7/259牽涉痛放射痛（radiating pain) 當(dāng)某一內(nèi)臟器官有病變，患者除感覺(jué)患病器官的局部疼痛外，尚可感到遠(yuǎn)離該器官的某部體表或深部組織疼痛 心絞痛 angina 膽囊炎 cholecystitis 2022/7/2510機(jī) 制 內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)

3、入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系， 故來(lái)自?xún)?nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感2022/7/2511心絞痛 angina膽囊炎cholecystitis 胸第7-8脊髓節(jié)段122022/7/2513胸痛的病因胸壁疾?。杭毙云ぱ?、帶狀皰疹、肋軟骨炎心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、 心肌炎 、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變呼吸系統(tǒng)疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、氣胸食道縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、食管癌其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗死 132022/7/2514病例分析男性58歲患者4個(gè)月前工作時(shí)，突然出現(xiàn)胸骨后壓榨樣絞痛， 并伴有左側(cè)肩部酸痛,持續(xù)10分鐘，臥床休息可緩 解，

4、未予特殊治療。近一周內(nèi)休息時(shí)亦出現(xiàn)胸痛間 斷發(fā)作，疼痛劇烈時(shí)伴有冷汗，每日1-2次。體檢：神志清，呼吸平穩(wěn)，體型肥胖， BP160/95mmHg，二肺呼吸音清，HR84次/分, 腹（- )討論：胸痛原因14胸痛的臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：根據(jù)年齡分析病因胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位 有無(wú)放射痛胸痛程度性質(zhì)：微痛、隱痛、劇烈痛 絞痛、鈍痛、燒灼痛、刺痛、 撕裂樣痛、刀割樣胸痛持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性、持續(xù)性影響因素：疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解因素2022/7/2515帶狀皰疹 Herpes Zoster162022/7/2517胸痛的臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：根據(jù)年齡分析病因胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛

5、常有一定部位 有無(wú)放射痛胸痛程度性質(zhì)：微痛、隱痛、劇烈痛 絞痛、鈍痛、燒灼痛、刺痛、 撕裂樣痛、刀割樣胸痛持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性、持續(xù)性影響因素：疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解因素17伴隨癥狀咳嗽、咳痰、發(fā)熱 氣管、支氣管、肺部疾病咯血肺栓塞、肺癌呼吸困難大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞吞咽困難返流性食管炎蒼白、大汗、血壓下降或休克 心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、大塊肺栓塞2022/7/2518問(wèn)診要點(diǎn) 當(dāng)不能明確是胸痛或腹痛時(shí)，應(yīng)兩者兼顧。 2022/7/25192022/7/2520病例分析男性58歲患者4個(gè)月前工作時(shí)，突然出現(xiàn)胸骨后壓榨樣絞痛， 并伴有左側(cè)肩部酸痛,持續(xù)10分鐘，臥床休息可緩 解，未予特殊治

6、療。近一周內(nèi)休息時(shí)亦出現(xiàn)胸痛間 斷發(fā)作，疼痛劇烈時(shí)伴有冷汗，每日1-2次。體檢：神志清，呼吸平穩(wěn)，體型肥胖， BP160/95mmHg，二肺呼吸音清，HR84次/分, 腹（- )討論：胸痛原因202022/7/2521常見(jiàn)疾病的胸痛特點(diǎn)心絞痛：發(fā)作性胸前區(qū)壓榨性疼痛伴窒息感急性心梗：胸前區(qū)持續(xù)性劇烈絞痛伴頻死感、 放射痛、氣急、全身冷汗、休克食道炎：胸骨后劍突下燒灼樣持續(xù)性痛帶狀皰疹：胸部局部灼熱樣刀割樣劇痛夾層動(dòng)脈瘤：胸背部撕裂樣劇痛伴休克肺梗死：突發(fā)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、咯血21 腹 痛abdominal pain 2022/7/2522基本概念 多數(shù)由腹部臟器疾病所致 分性質(zhì)可為器質(zhì)性，

7、 也可為功能性 按起病緩急、病程長(zhǎng)短 分為急性與慢性腹痛2022/7/2523發(fā)生機(jī)制 內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛2022/7/2524發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛 是腹內(nèi)某一器官受到刺激，經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓特點(diǎn) 1、疼痛部位不確切，接近腹中線(xiàn) 2、疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍 痛、 灼痛 3、常伴惡心、嘔吐、出汗等自主N興奮癥狀2022/7/2525發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛 來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段支配的皮膚特點(diǎn) 1、定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè) 2、程度劇烈而持續(xù) 3、可有局部腹肌強(qiáng)直 4、可因咳嗽、體位變化而加劇2022/7/2526發(fā)生機(jī)制牽涉痛 是腹部

8、臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表特點(diǎn) 部位明確，疼痛劇烈，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏2022/7/2527常見(jiàn)疾病的牽涉痛部位2022/7/2528多種發(fā)生機(jī)制闌尾炎 appendicitis早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?Mcburney)點(diǎn)當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛29急性腹痛病因腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰 腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等空腔臟器阻塞、擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊

9、、膽道結(jié)石 膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石梗阻等臟器扭轉(zhuǎn)、破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng) 膜扭轉(zhuǎn) 、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、 脾破裂、異位妊娠破裂等2022/7/25302022/7/2531急性腹痛病因腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起， 少部份為自發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主A瘤 門(mén)V血栓形成腹壁疾?。焊贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹312022/7/2532急性腹痛病因胸部疾病所致的牽涉痛：肺炎、肺梗塞、心絞痛、 心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、 食道裂孔疝全身性疾病所致的腹痛：腹型過(guò)敏性、紫癜、尿毒 癥、鉛中毒、血卟啉病32慢性腹痛病因腹腔臟器慢性炎癥：反流性食道炎、慢性胃炎腹腔臟器

10、扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)空腔臟器張力變化：胃腸痙攣或胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙胃、十二指腸潰瘍臟器包膜的牽張: 肝炎、肝淤血中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥腫瘤壓迫與浸潤(rùn)：壓迫和浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)胃腸道神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥2022/7/2533腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛部位 疼痛部位往往是病變所在 有時(shí)候疼痛部位遠(yuǎn)離病變的器官(放射痛、牽涉痛)腹痛性質(zhì)與程度 與病變性質(zhì)密切相關(guān) 2022/7/25342022/7/2535腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛部位腹痛性質(zhì)與程度 與病變性質(zhì)密切相關(guān) 燒灼痛：多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激 持續(xù)性鈍痛：可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致 劇烈刀割樣痛：多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致

11、隱痛或脹痛：病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜 牽扯等所致 絞痛：多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常 見(jiàn)者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛 352022/7/2536腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的鑒別要點(diǎn)疼痛類(lèi)別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周?chē)?、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或墨菲征陽(yáng)性腎絞痛位于腰部，并從脅腹向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等362022/7/2537腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛部位腹痛性質(zhì)與程度誘發(fā)因素： 飲食、外傷、手術(shù)發(fā)作時(shí)間： 餐后痛、饑餓痛、月經(jīng)與體位的關(guān)系

12、37腹痛伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫黃疽與肝膽胰疾病有關(guān)休克 有貧血腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂） 無(wú)貧血胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死 性胰腺炎 腹腔外疾病警惕心肌梗塞、肺炎嘔吐食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻反酸、暖氣胃十二指腸潰瘍或胃炎腹瀉消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤血尿泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。2022/7/2538腹痛問(wèn)診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)、既往史、伴隨癥狀要點(diǎn)用PQRST表示： 誘因和緩解因素(Provocative- palliative factors) 性質(zhì)(Quality) 部位(Region) 嚴(yán)重程度(Severit

13、y) 時(shí)間特點(diǎn)(Time characteristics)當(dāng)不能明確腹痛或胸痛時(shí)，應(yīng)兩者兼顧39病例分析男性20歲臍周疼痛伴惡心嘔吐4小時(shí)體檢：神清痛苦面容，鞏膜無(wú)黃染，心肺陰性，腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有固定壓痛，反跳痛陽(yáng)性討論：腹痛原因2022/7/25402022/7/2541常見(jiàn)疾病的腹痛特點(diǎn)腸絞痛：臍周陣發(fā)性疼痛伴惡心、嘔吐、腹瀉膽絞痛：右上腹痛放射至肩背伴黃疸、發(fā)熱腎絞痛：腰部劇痛向腹股溝放射伴血尿消化性潰瘍：周期性饑餓痛伴返酸呃氣進(jìn)食緩解胰腺炎：中上腹持續(xù)性脹痛伴惡心嘔吐休克胃穿孔：突發(fā)中上腹刀割樣劇痛伴板樣腹絞榨性腸梗阻、腸系膜栓塞：腹痛、腹脹、便 血、休克41頭 痛 headac

14、he2022/7/2542基本概念是額、頂、顳及枕部的疼痛可見(jiàn)于多種疾病大部分無(wú)特殊意義警惕反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛2022/7/2543頭痛的四大病因 顱腦病變：感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫等） 腦血管病變（腦出血、腦栓塞等） 顱內(nèi)占位性病變（如腦腫瘤） 顱腦外傷等等 顱外病變 ：顱骨疾病、頸椎病、神經(jīng)痛（如三 叉神經(jīng)）、 眼耳鼻齒疾病所致頭痛2022/7/25442022/7/2545 頭痛的四大病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇约膊。?急性感染（各種發(fā)熱性疾?。?、心血管疾病、 中毒（酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物等中毒）等等 神經(jīng)官能癥：焦慮抑郁過(guò)度緊張 45發(fā)生機(jī)制 血管因素：收縮、擴(kuò)張、血管受牽引或

15、擠壓 腦膜因素：腦膜受刺激或牽拉 顱神經(jīng)、頸神經(jīng)因素：具有痛覺(jué)的顱神經(jīng)（第5、9、 10對(duì)）和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉 頭、頸部肌肉因素 五官和頸椎病變 生化因素、內(nèi)分泌及神經(jīng)功能紊亂2022/7/2546頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病情況： 感染性疾病、顱內(nèi)血管性疾病、血管性頭痛、 顱內(nèi)占位、肌緊張性頭痛部位： 前額痛屈光不正，青光眼和鼻竇炎者； 一側(cè)頭痛為中耳炎、乳突炎或偏頭痛者； 全頭痛顱內(nèi)或全身性感染2022/7/25472022/7/2548頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：部位：性質(zhì)與程度： 眼源性、鼻源性、齒源性等頭痛為淺表性疼痛 顱內(nèi)病變的頭痛常為深部疼痛 高血壓、血管性及發(fā)熱性疾病搏動(dòng)性或跳痛 三

16、叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激劇烈頭痛 腦腫瘤中度或輕度頭痛482022/7/2549頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：部位：性質(zhì)與程度：頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間： 鼻竇炎的頭痛發(fā)生于清晨或上午 顱內(nèi)占位性病變往往清晨疼痛加劇 顱內(nèi)高壓時(shí)頭痛多呈持續(xù)性 血管神經(jīng)性頭痛為陣發(fā)性 492022/7/2550頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：部位：性質(zhì)與程度：頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間：影響頭痛的因素 502022/7/2551頭痛的臨床表現(xiàn)影響頭痛的因素高血壓性、腦腫瘤性、血管性、顱內(nèi)感染性頭痛常因轉(zhuǎn)頭、俯首、咳嗽、打噴嚏而加劇腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重血管緊張性頭痛和神經(jīng)官能癥頭痛因勞累、精神緊張、情緒抑郁而加重頸肌急性炎癥所

17、致頭痛可因頸部運(yùn)動(dòng)而加劇慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致頭痛，可因活動(dòng)按摩頸肌而逐漸緩解 512022/7/2552頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：部位：性質(zhì)與程度：頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間：影響頭痛的因素 52伴隨癥狀劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高眩暈小腦病變失眠、焦慮、思想不集中、記憶力減退 神經(jīng)官能性頭痛視力障礙青光眼和腦腫瘤腦膜刺激征腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)熱顱內(nèi)或全身感染性疾病慢性頭痛突然加重并伴有意識(shí)障礙 可能發(fā)生腦疝2022/7/2553頭痛問(wèn)診要點(diǎn)臨床特點(diǎn)及伴隨癥狀既往史 有無(wú)感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、腫瘤、 癲癇職業(yè)及毒物接觸史治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果2022/7/2554腰背痛 Iumbodorsalgia2022/

18、7/2555基本概念 腰背部對(duì)全身負(fù)重起重要作用而且活動(dòng)度大，局部炎癥，創(chuàng)傷或某些器官及全身性疾病均可引起腰背痛2022/7/2556腰背痛病因外傷性：急性因各種直接或間接暴力，肌肉 拉力所致的腰椎骨折，脫位或 腰肌軟組織損傷 慢性工作時(shí)的不良體位，勞動(dòng)姿勢(shì) 搬運(yùn)重物等引起的慢性累積性 損傷炎癥性：感染性結(jié)核菌、化膿菌、傷寒菌 無(wú)菌性寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)和重 手法推拿2022/7/25572022/7/2558腰背痛病因外傷性：炎癥性：退行性：隨年齡而增加 包括纖維環(huán)和髓核組織退變先天性：常見(jiàn)腰骶部畸形 骨性結(jié)構(gòu)所形成的薄弱環(huán)節(jié)，為累積性損 傷時(shí)出現(xiàn)腰背痛提供了基礎(chǔ)腫瘤性：原發(fā)及轉(zhuǎn)移58按解剖

19、位置分類(lèi) 腰背部組織自外向內(nèi)包括皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊椎、椎骨和脊髓 脊柱病變：脊椎骨折、椎間盤(pán)突出、增生性脊柱炎、 結(jié)核性脊柱炎、化膿性脊柱炎、脊椎腫瘤脊柱旁軟組織病變：腰肌勞損、腰肌纖維織炎脊神經(jīng)根病變：脊髓壓迫癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰骶 神經(jīng)根炎內(nèi)臟疾?。好谀蛳到y(tǒng)、盆腔臟器、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 病變2022/7/2559腰背痛特點(diǎn)深部痛牽涉痛放射痛2022/7/2560伴隨癥狀：脊柱畸形脊柱骨折、先天性脊椎疾病、脊柱結(jié)核 強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)受限脊椎外傷、強(qiáng)直性脊柱炎、 腰部軟組織急性扭挫傷發(fā)熱：長(zhǎng)期低熱脊椎結(jié)核、類(lèi)風(fēng)關(guān) 高熱化膿性脊椎炎、椎旁膿腫尿頻、尿急尿路感染、前列腺炎月經(jīng)異常宮

20、頸炎、盆腔炎噯氣泛酸、腹瀉便秘胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎 2022/7/2561腰背痛問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、緩急部位性質(zhì)、程度誘因及緩解因素演變過(guò)程伴隨癥狀職業(yè)特點(diǎn)62關(guān)節(jié)痛 arthralgia2022/7/2563基本概念分急性、慢性急性者常伴有關(guān)節(jié)周?chē)毙匝装Y慢性者可伴有關(guān)節(jié)腫脹、畸形和活動(dòng)受限晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直與功能喪失2022/7/2564關(guān)節(jié)痛病因及發(fā)病機(jī)制外傷：急性結(jié)構(gòu)損傷，造成關(guān)節(jié)脫位骨折，血管破 裂出血，組織液滲出，關(guān)節(jié)腫脹疼痛 慢性關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面損傷感染:直接、血運(yùn)、蔓延途徑 常見(jiàn)病原菌是葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎 球菌等變態(tài)反應(yīng)和自身免疫性：關(guān)節(jié)病變是全身性損害 之一，表

21、現(xiàn)為滑膜充血水腫，軟骨進(jìn)行性 破壞，形成畸形2022/7/25652022/7/2566關(guān)節(jié)痛病因及發(fā)病機(jī)制外傷：感染:變態(tài)反應(yīng)和自身免疫性：退行性：關(guān)節(jié)軟骨退化變薄，軟骨細(xì)胞萎縮，破裂 壞死，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性 變，骨關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫代謝性：嘌呤、維生素D代謝障礙骨關(guān)節(jié)腫瘤：66關(guān)節(jié)痛臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)局部紅、皮溫高發(fā)僵或晨僵關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙摩擦音受累關(guān)節(jié)周?chē)∪旱奈s2022/7/2567伴隨癥狀： 高熱、局部示關(guān)節(jié)紅腫熱痛 低熱、盜汗、消瘦 發(fā)熱、皮疹、腎損害、肌痛 發(fā)作性并伴有高尿酸 全身小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性疼痛，伴有晨僵和關(guān)節(jié)畸形 疼痛呈游走性，伴有心臟炎，舞蹈病 皮膚紫癜，腹痛腹瀉2022/7/2568問(wèn)診要點(diǎn)疼痛出現(xiàn)時(shí)間、急緩誘因部位加重和緩解的因素伴隨癥狀職業(yè)及居住環(huán)境慢性病史及用藥史2022