急診科心律失常臨床診療指南

1、急診科心律失常臨床診療指南陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】有突發(fā)、突止的心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3 見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。心率在160220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多 可立即終止。心電圖：出現(xiàn)160220次/分的P-QRS-T波群， 節(jié)律規(guī)則，？波多數(shù)難以辨認(rèn)。QRS波群形態(tài)一般正常?！炯本忍幚怼课酢㈡?zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。刺激迷走神經(jīng)法：乏氏動(dòng)作(深呼吸后屏住氣， 用力作呼氣動(dòng)作)；刺激咽喉引吐；按摩頸動(dòng)脈竇(先右后左，各按1030s，不可同時(shí)按摩兩側(cè))。異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動(dòng)過(guò)速終 止即停注(在心電監(jiān)護(hù)下注射)。心律平70

2、mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次。升壓藥阿拉明1020mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴， 使收縮壓升至160mmHgo伴心衰者，首選西地蘭04mg+25%葡萄糖20ml緩 慢靜注，無(wú)效時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0.2mgo預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。上述方法無(wú)效時(shí)用同步電復(fù)律。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)【診斷要點(diǎn)】有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰。多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。房顫心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī) 則或不規(guī)則，頸靜脈可見(jiàn)撲動(dòng)波。心電圖特征：房顫：a： P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350600次/分；b： QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對(duì)不齊；心室率120160次/

3、分。房撲：a： P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似 的鋸齒形F波；b： QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊?！炯本忍幚怼课酢㈡?zhèn)靜、治療原發(fā)病。伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房 顫發(fā)作頻繁、每次歷時(shí)半小時(shí)以上，一般用西地蘭0.4mg+25% 葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時(shí)24小時(shí)再給0.20.4mg, 總量12mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米510mg+5% 葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或 心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。藥物治療無(wú)效是用同步直流電復(fù)律。慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭 0.4mg+25

4、%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右 改用地高辛口服，心室率50次/分可用阿托品提高心率。服抗凝藥。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑 中毒等。有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有胸悶，心前區(qū)疼痛， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。心率150200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激 迷走神經(jīng)無(wú)影響。心電圖：a：連續(xù)3個(gè)以上快而寬大畸形的QRS波 群，頻率150200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊;b： P波與QRS波群無(wú)關(guān)，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲 或室性融合波；c：扭轉(zhuǎn)型室速?！炯本忍幚怼课酢⑿碾娧獕罕O(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫 及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障

5、礙的室速須立即行同步直流 電轉(zhuǎn)復(fù)(50150J),恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。藥物治療：首選利多卡因50100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無(wú)效 時(shí)隔5分鐘再用50mg，總量300mg，恢復(fù)后13mg/分靜滴 維持。心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無(wú)效時(shí)20分 鐘后重復(fù)一次。扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml 靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90110次/分，必要是考慮臨時(shí) 心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂2040ml+5%葡 萄糖100ml靜滴，68小時(shí)重復(fù)1次。特發(fā)性室速：少見(jiàn)，多為青年患者，異搏定5mg+5% 葡萄糖20ml緩慢靜注。洋地黃中毒引起的室速：首

6、選苯妥英鈉100mg+注 射用水20ml靜注，必要時(shí)510分鐘重復(fù)，總量500mg, 并補(bǔ)鉀。病因治療。II度II型和III度房室傳導(dǎo)阻滯【診斷要點(diǎn)】心悸、氣短、頭暈及暈厥、III度房室傳導(dǎo)阻滯可 出現(xiàn)阿-斯綜合癥。11度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。111度AVB心率慢而規(guī)則，3040次/分，可聽(tīng)到大 炮音。心電圖特征，11度II型AVB，P-R間期固定(正常 或延長(zhǎng))，但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1 或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧挕！炯痹\處理】心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：阿托品05mg靜注，68小時(shí)1次，或654-2注 射液510mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、 心衰或伴室性早搏的心動(dòng)過(guò)緩。異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.51mg+5%葡 萄糖250500mg靜