空腸、膽管RouxY吻合加皮下空腸盲袢術(shù)治療肝膽管結(jié)石及狹窄的體會(huì)

1、空腸、膽管Roux-Y吻合加皮下空腸盲袢術(shù)治療肝膽管結(jié)石及狹窄的體會(huì)【摘要】 目的 總結(jié)應(yīng)用皮下空腸盲袢加空?qǐng)?、膽管Roux-Y吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石及狹窄的體會(huì)，提高肝膽管結(jié)石的診治水平。方法 對(duì)采用本術(shù)式的36例肝膽管結(jié)石并狹窄的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析。結(jié)果 采用皮下空腸盲袢加空?qǐng)?、膽管Roux-Y吻合術(shù)成功治療了肝膽管結(jié)石及肝膽管狹窄，有效的預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥，使患者避免了再次手術(shù)。結(jié)論 皮下空腸盲袢加空?qǐng)?、膽管Roux-Y吻合術(shù)這兩種術(shù)式的結(jié)合運(yùn)用，對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄具有良好的臨床治療效果，避免了諸多術(shù)后并發(fā)癥，可有效降低經(jīng)腹再手術(shù)率。 【關(guān)鍵詞】 肝膽管結(jié)石；手術(shù)方式；空?qǐng)雒ゑ龋?/p>

2、空?qǐng)?、膽管Roux-Y吻合術(shù)肝膽管結(jié)石及狹窄的手術(shù)治療，術(shù)后有諸多并發(fā)癥，殘石率高，結(jié)石易復(fù)發(fā)，患者常需再次或多次剖腹手術(shù)。皮下空腸盲袢加空?qǐng)觥⒛懝躌oux-Y吻合術(shù)較好地解決了這一棘手問(wèn)題。南昌大學(xué)鷹潭醫(yī)院外科于2000年5月2007年3月有36例肝膽管結(jié)石及合并肝膽管狹窄的患者采用該術(shù)式，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組36例，男14例，女22例；年齡1867歲，平均48歲。其中結(jié)石位于左肝管11例，右肝管12例，左右肝管均有者13例，合并膽總管結(jié)石者6例，合并肝膽管狹窄者26例，均有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、肝功能損害。 1.2 手術(shù)方法 進(jìn)腹后顯露肝外膽管

3、。再次手術(shù)患者沿肝臟面仔細(xì)分離，找到肝外膽管。切開(kāi)膽管在纖維膽鏡配合下盡量取盡肝內(nèi)外膽管結(jié)石，沖洗膽道。全部病例切開(kāi)膽總管上部、肝總管、左右肝管，對(duì)肝膽管狹窄患者切開(kāi)狹窄部直達(dá)狹窄上方膽管擴(kuò)張?zhí)帪橹?。?duì)膽管狹窄處整形縫合呈碟狀以加大膽管壁寬度，準(zhǔn)備與空腸吻合時(shí)作為后壁。距 Treitz韌帶約1015 cm左右切斷空?qǐng)?，遠(yuǎn)端關(guān)閉成盲袢并以4枚銀夾標(biāo)記。距盲端1020 cm左右切開(kāi)空腸對(duì)系膜緣46 cm與整形后的碟狀膽管壁吻合；吻合時(shí)采用3-0絲線或可吸收縫線行一層間斷縫合，腔外打結(jié)。然后將近端空腸與膽支空腸行端側(cè)Y型吻合并作人工乳頭抗反流。完成帶空腸盲袢的膽管、空腸Roux-Y吻合術(shù)。盲袢遠(yuǎn)端已

4、縫合閉鎖，于手術(shù)結(jié)束前固定于切口皮下，建立一條從皮下至膽道的潛在通道。 2 結(jié)果 手術(shù)均獲成功。術(shù)后引流膽汁2060 ml/d，經(jīng)36天無(wú)膽汁引出后拔除引流管。36例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)出血及膈下感染病例；肝功能異常者漸恢復(fù)正常，痊愈出院。28例得到隨訪17年。術(shù)后經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留者8例，經(jīng)皮下盲袢穿刺造影進(jìn)一步了解結(jié)石位置后沖洗或置硅膠管反復(fù)沖洗經(jīng)膽腸吻合口沖出結(jié)石2例，做皮下小切口經(jīng)皮下盲袢用膽鏡取石6例。 3 討論 肝膽管結(jié)石手術(shù)后其殘石率達(dá)30%93%，因殘余結(jié)石而再次手術(shù)者或多次手術(shù)者高達(dá)37.1%74.4%,甚至已行膽腸內(nèi)引流術(shù)者，仍有29%40%須再次手術(shù)治療3,4。各種抗反流

5、術(shù)式臨床效果并不理想，甚至導(dǎo)致殘石、復(fù)發(fā)結(jié)石的排出受阻，引發(fā)急性化膿性膽管炎。皮下空腸盲袢加空?qǐng)?、膽管Roux-Y吻合術(shù)在治療肝膽管結(jié)石的同時(shí)可一并矯正膽道狹窄。 本術(shù)式為殘余、復(fù)發(fā)結(jié)石的診斷與治療，提供了簡(jiǎn)捷有效的途徑，使殘石、復(fù)發(fā)結(jié)石的經(jīng)腹膽道再手術(shù)率大為降低。尤其是膽總管下端開(kāi)口處有炎癥狹窄或Oddis括約肌功能障礙者不能采用游離空?qǐng)鐾ǖ朗侥懙涝炜诔尚涡g(shù)1,便可采用皮下空腸盲袢加空腸、膽管Roux-Y吻合術(shù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石、術(shù)后殘留結(jié)石或再發(fā)結(jié)石，部分病人的結(jié)石可隨膽汁經(jīng)膽腸吻合口至膽支空腸排出，不能排出者可經(jīng)皮下空腸盲袢穿刺，膽道造影證實(shí)結(jié)石部位及數(shù)量做出相應(yīng)處理。對(duì)位于吻合口附近的結(jié)石

6、可行沖洗或置管反復(fù)沖洗沖出結(jié)石，對(duì)于距吻合口較遠(yuǎn)、較大或沖不出的結(jié)石，切開(kāi)皮下通道即可進(jìn)入應(yīng)用膽鏡取石，且可反復(fù)使用。手術(shù)創(chuàng)傷小，局部麻醉即可，幾乎不失血，這是其他手術(shù)方式難以達(dá)到的。 連接在膽道造口處的空腸盲袢通道具有一定的容積及向膽道方向的有規(guī)律性的腸蠕動(dòng)，使其具有部分儲(chǔ)存膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力，促使膽汁流通的作用1。有可能促使小的殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石排出和防止結(jié)石的形成。 手術(shù)適應(yīng)證：肝內(nèi)外膽管結(jié)石并肝膽管擴(kuò)張，直徑在2 cm以上；或肝內(nèi)外膽管結(jié)石并肝膽管狹窄（限12級(jí)）；多發(fā)性、泥砂樣結(jié)石難以取凈者。 手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）肝膽管有狹窄時(shí)應(yīng)先切開(kāi)整形，解除狹窄,狹窄解除不滿意者不能行Roux-

7、Y吻合而行皮下盲袢膽管狹窄成形術(shù)1，4，5。（2）空腸盲袢系膜應(yīng)無(wú)張力，以保證腸管的良好血運(yùn)。（3）空腸與膽道采用一層間斷縫合，腔外打結(jié)。須保證黏膜的良好對(duì)合，針距約3 mm。（4）間置在腹壁與膽道之間的空腸段宜短而直。將空腸的側(cè)壁置于切口皮下（可用銀夾標(biāo)記）。 空腸皮下盲袢埋置的改進(jìn)：盲袢在皮下有約34 cm與皮膚平行之潛行段，在以后需要切開(kāi)取石、置管引流時(shí)便于識(shí)別和操作。在膽道壓力增高時(shí)該處則有局部隆起，更易穿刺或切開(kāi)。這是與黃筵庭等2設(shè)計(jì)的皮下盲袢不同之處。 皮下空腸盲袢通道的利用：（1）術(shù)后若需取出肝膽管的殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石，只要在局麻下切開(kāi)皮膚及包埋在皮下的空腸通道盲端（約3 cm）

8、即可進(jìn)入膽道運(yùn)用膽鏡取出結(jié)石，取石后用生理鹽水沖洗膽道并置管引流。手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且可反復(fù)使用。（2）發(fā)生急性膽管炎時(shí)只需以導(dǎo)管針行皮下通道穿刺置管引流即可，無(wú)須急診手術(shù)，配合患者抗感染治療，加用抗生素溶液沖洗和引流能迅速控制病情而痊愈。（3）若有膽道殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石可擇期切開(kāi)皮下通道取出，操作簡(jiǎn)單易行。（4）行皮下盲袢的穿刺造影可清晰了解膽道內(nèi)情況，還可了解膽腸吻合后腸蠕動(dòng)情況。本組共行造影154例次。（5）可使用膽鏡取石,還可應(yīng)用氣囊或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張解除術(shù)后膽管再次狹窄,最大限度地減少患者再次手術(shù)的痛苦。 皮下空腸盲袢加空?qǐng)?、膽管Roux-Y吻合術(shù)符合黃志強(qiáng)教授提出的治療肝膽管結(jié)石的“五項(xiàng)基本原則”，即：“清除結(jié)石，通暢引流，去除病灶，消除狹窄，留有后路3?！笔且环N實(shí)用、有效的肝膽管結(jié)石手術(shù)方式，值得推廣運(yùn)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 王子健，李勇，余永歡，等.游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)治療肝膽管結(jié)石并狹窄126例的遠(yuǎn)期療效.中華普通外科雜志，2000，15（10）:59.2 黃筵庭，王正康.腹部外科新手術(shù).北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,1996，254.3 黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社