皮膚和肢端惡性黑色素瘤的外科治療規(guī)范中國專家共識02020

1、皮膚和肢端惡性黑色素瘤的外科治療規(guī)范中國專家共識1.0（2020完整版）黑色素瘤是臨床上較為常見的惡性月中瘤之一。盡管我國黑色素瘤的發(fā)病率較歐美國家低，但近年來呈現(xiàn)快速增長的趨勢，加之我國人口基數(shù)大，因此我國黑色素瘤患者的數(shù)量龐大。與國外皮膚型為主的特點不同，我 國色素瘤以肢端型為主，皮膚型也并不少見。外科手術切除仍是皮膚和 肢端黑色素瘤最重要的治療手段，也是黑色素瘤綜合治療的基石，及時、 規(guī)范的早期干預對患者的預后至關重要。但許多臨床醫(yī)師對黑色素瘤認 識不足，或知識更新不及時，導致臨床上治療不足或過度治療的現(xiàn)象經(jīng) 常發(fā)生。國外針對皮膚型惡性黑色素瘤已有相應的治療指南，但我國的 黑色素瘤患者亞

2、型不同、分期偏晚，完全參照國外的指南可能不能獲得 最佳的療效。另外，隨著近年來黑色素瘤免疫治療和靶向治療的飛速發(fā) 展，外科治療也有了相應的變化，國內(nèi)的學者也在逐漸探索如何在不影 響月中瘤控制的前提下更好地保留患者的肢體及功能。為了推動黑色素瘤的外科治療規(guī)范，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會軟組織月中瘤及惡性黑色 素瘤學組組織國內(nèi)專家，根據(jù)我國國情，并對國內(nèi)外黑色素瘤診療指南 和相關研究數(shù)據(jù)進行綜合分析、討論和總結(jié)，制訂本專家共識。一、皮膚和肢端黑色素瘤治療總則外科手術治療是迄今皮膚和肢端黑色素瘤唯一的根治手段。皮膚和肢端黑色素瘤的外科治療主要包括原發(fā)灶的活檢、原發(fā)灶或瘤床的擴大切除、區(qū)域淋巴結(jié)的評估

3、和清掃、局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的切除及部分可切除遠處轉(zhuǎn)移病灶的切除等5部分內(nèi)容。皮膚和肢端黑色素瘤外科治療的總原則如下。.治療前須對患者進行詳細的臨床評估，包括體格檢查、影像學檢查、 病理檢查等，根據(jù)患者的臨床分期，制訂合理的外科及綜合治療方案。.外科治療的目的在于徹底清除患者現(xiàn)有的月中瘤病灶，或姑息性地切除破潰感染、出血或疼痛等病灶，以期延長患者的生存時間或提高患者的生活質(zhì)量。目前，對于預防性的切除、清掃和灌注等創(chuàng)傷性操作，無循證醫(yī)學證據(jù)支持。.外科治療的另一目的是獲得足夠的組織標本進行病理學及分子遺傳學的評估，確認患者的最終分期，并了解其基因突變狀況，以作為后續(xù)輔助治療和預后評估的依據(jù)。.隨著臨

4、床研究的不斷深入，新的研究結(jié)果可能影響黑色素瘤的治療規(guī)范?？紤]到中外惡性黑色素瘤發(fā)病和演進機制的差異，在參考國外人群 證據(jù)的同時，應該結(jié)合中國惡性黑色素瘤的疾病特點，合理規(guī)范中國患 者的治療方法。.多學科綜合治療是黑色素瘤治療的規(guī)范模式。外科治療和其他局部治療手段以及系統(tǒng)性藥物治療之間是相輔相成的，在內(nèi)科治療療效不斷提高的同時，外科治療的作用也會發(fā)生改變；外科治療能夠獲得腫瘤組織樣本，有益于分析并發(fā)現(xiàn)新的治療靶點及預測藥物療效的生物學標志物。二、活檢|嗯 -（一）活檢的臨床意義對于初治的皮膚和肢端黑色素瘤，外科治療可能涉及原發(fā)灶的擴大切除、區(qū)域淋巴結(jié)的評估及部分轉(zhuǎn)移灶的切除，屬于中等創(chuàng)傷的手術

5、操作，通常也涉及切除后的整形修復及重建。合理的外科手術計劃，取決于原發(fā)灶的浸潤深度、有無潰瘍等臨床病理信息。因此，要求在對皮膚和肢端黑色素瘤患者實施根治性外科治療前，必須通過活檢，得到原發(fā)灶的惡性證據(jù)，并盡量充分獲取相關臨床病理信息，以決定后續(xù)的外科治療方式。（二）皮膚病灶的活檢.完整切除活檢：理想的皮膚和肢端黑色素瘤活檢是切緣 13 mm的完整切除活檢?；顧z一般采用局部浸潤麻醉。局部麻醉給藥應在病灶周圍正常組織內(nèi)進行，避免直接注射在病灶組織中，壓力增大可能會導致月中瘤的醫(yī)源性播散。活檢的切口應與計劃擴大切除切口方向一致，一般按照放松狀態(tài)下的皮紋走向。四肢的病灶應取縱行切口，順淋巴回流走向，縫

6、合張力小。活檢的深度應包含皮膚全層至皮下組織，但垂直深度應以不破壞深筋膜為原則，避免導致醫(yī)源性擴散。完整切除后創(chuàng)面應采取一期簡單縫合，避 免采用轉(zhuǎn)移皮瓣、植皮等復雜的修復方式，影響后續(xù)手術。.部分活檢：部分活檢的診斷準確率遠低于完整切除活檢，但存在特殊臨床、技術或其他原因而無法進行完整切除時，可考慮對可疑病灶進行部分切除活檢。相關的臨床因素包括：（1）大病灶，完整切除后肯定涉及修復問題；（2）完整切除可能影響美觀或功能；（3）完整切除存在臨床風險或嚴重并發(fā)癥可能；（4）較大的色素性病灶，但惡性程度可能較低。部分活檢時應選擇最可疑或存在浸潤的區(qū)域，如存在潰瘍的區(qū)域。可通過皮膚鏡檢查確定對最可能存

7、在惡變的區(qū)域進行活檢。活檢時應盡量取得皮膚全層組織。存在明顯潰瘍時，要避免只對潰瘍壞死的部分進行活檢，而應對潰瘍交界區(qū)域進行活檢。部分活檢的方式如下：（1）部分切取活檢：對較大的病灶，通過手術刀進行全層切取，是活檢準確率最高的部分活檢方式。（2）打孔活檢：是指使用皮膚打孔器取材進行活檢。打孔器通常只能獲取真皮深度的組織，建議對于較大的病灶進行多點打孔，以提高活檢準確率。（3）刮除活檢：分為淺表刮除和深層刮除，分別能活檢深至表皮層和真皮網(wǎng)狀層的病灶范圍，活檢準確率受刮除深度的影響。刮除活檢是皮膚科常用的活檢方式，通常用于有美觀顧慮的部位，深層刮除有留疤的風險。（4）細針穿刺活檢：對于結(jié)節(jié)型的巨大

8、黑色素瘤病灶，細針穿刺也能夠獲取有關病灶良性和惡性的信息，但難以獲取浸潤深度等信息。（三）甲床黑線病的活檢起源于甲床和指甲的黑色素瘤是我國肢端黑色素瘤的一大特點，主要與甲床色素細胞的增生和活躍有關。正常情況下，甲床的黑色素細胞密度是皮膚的1/101/5 ,散在分布，不形成細胞巢。當甲床內(nèi)的黑色素細胞增生活躍時，甲根部黑色素隨之逐步沉積。黑色素細胞輕度增生形成指甲雀斑樣斑點，增生至細胞巢形成后即出現(xiàn)甲床黑線及甲母痣，重度增生以致出現(xiàn)細胞異型時即形成甲床黑色素瘤。由于甲床色素細胞增生形成的沿指甲紋路生長的黑色條紋樣病變，一般統(tǒng)稱為甲床黑線病。甲床黑線病起源于甲根部組織，病變可以向指甲周圍皮膚浸潤，

9、呈現(xiàn)甲周色素沉著征（Hutchinson 征，甲床黑線輕度不規(guī)則，累及近端及遠端甲周皮膚），甚至出現(xiàn)破潰，是肢端黑色素瘤的典型表現(xiàn)。因此，需要特別強調(diào)，甲床黑線病活檢不是單純拔除指甲，而是應當活檢甲根部皮膚返折下的指甲生發(fā)層區(qū)域內(nèi)的黑斑組織。若黑斑已出現(xiàn)甲下區(qū)域或甲旁區(qū)域皮膚的浸潤，也應當一并切除活檢。一般活檢的操作流程：（1）甲根部神經(jīng)阻滯麻醉；（2）拔除指甲或切除下半部的指甲角化部分；（3）切開兩側(cè)甲根部覆蓋的皮膚皺褶，掀起暴露甲根部區(qū)域；（4）活檢甲根部的黑斑，盡量完整切除，切緣12 mm ; （5）切除受浸潤的甲旁皮膚或甲床組織（圖1）。圖1甲床黑線病的活檢要點建議留取甲床黑線病活檢前

10、的照片。若活檢未證實為惡性，以后隨訪過程中再出現(xiàn)新的甲床黑線時，可通過照片比對其位置。（四）轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的活檢對于已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移或復發(fā)的黑色素瘤，可通過對轉(zhuǎn)移灶或復發(fā)灶的活檢以明確病理診斷，并進行相關的分子病理檢測以決定后續(xù)的內(nèi)科治療。存在多發(fā)轉(zhuǎn)移的情況時，應根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移部位，遵照活檢難度由簡至繁、創(chuàng)傷由小到大的原則進行活檢，以免造成活檢并發(fā)癥和醫(yī)源性播散。轉(zhuǎn)移部位的活檢優(yōu)先級依次為皮膚病灶、淺表轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)、骨或深部臟器。 活檢方式優(yōu)先級依次為細針穿刺、粗針穿刺（影像學引導）和切開活檢。（五）術中冰凍切片病理檢查評估原發(fā)灶良惡性的價值 術中冰凍切片病理檢查一般不推薦作為皮膚和肢端

11、黑色素瘤原發(fā)灶的活 檢評估，其準確率較低，僅在病灶很大、具備典型的臨床特征時可考慮 術中進行活檢，以完成一期根治手術。另外，術中冰凍切片病理檢查能 夠提示的病理信息有限，可能無法提供準確的浸潤深度。對于不典型的、 較小的、可疑的病變，以及甲床黑線的活檢病灶，術中冰凍切片病理檢 查的診斷率更低，不推薦采用，避免在術中因診斷不明而處于兩難的境 地。三、外科治療前的臨床診斷對于初治的皮膚和肢端黑色素瘤患者，外科治療前的臨床檢查至關重要除了通過活檢獲得原發(fā)灶的相關信息外，在外科治療前，還需對區(qū)域淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的狀態(tài)做詳細的臨床評估，以確保準確的臨床分期，決定后續(xù)的治療策略（圖2）。劃治痢史體檢病理檢

12、杳胸部X線或門超 J *1（淋巴結(jié)、 臟器）區(qū)域淋巴結(jié)影像學（增強CT八收）細胞學穿剌L II期指征4| A可切除*移不可切除IV期晚期治療不可切除3可切除十I轉(zhuǎn)移i切除圖2初治黑色素瘤的診療規(guī)劃體格檢查是臨床診斷的第一步。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師可以通過區(qū)域淋巴結(jié) 的觸診，了解淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等，進而判斷淋 巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)。但淋巴結(jié)觸診受很多因素的干擾。例如，體型較胖的 患者，皮下脂肪的厚度可能導致淋巴結(jié)觸摸不清；下肢肢端型病灶患者, 往往伴有長期慢性皮膚真菌感染，腹股溝區(qū)域淋巴結(jié)可存在多發(fā)的、慢 性的月中大，給臨床判斷帶來干擾。此外，病灶活檢之后，也可能引起區(qū) 域淋巴結(jié)的急性反

13、應性增生。因此，體格檢查應與輔助檢查相結(jié)合以判 斷患者淋巴結(jié)的狀態(tài)。除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，通過體格檢查也有助于發(fā)現(xiàn)遠 處的皮膚和皮下轉(zhuǎn)移、移行轉(zhuǎn)移等淺表的轉(zhuǎn)移病灶。X線片、增強 CT檢查排除肺部轉(zhuǎn)移;影像學檢查被推薦常規(guī)用于評估患者區(qū)域淋巴結(jié)和遠處臟器的轉(zhuǎn)移情 況。常見的影像學檢查包括：胸部增強CT或MRI檢查排除淋巴結(jié)、腹盆腔臟器轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移性黑色素瘤MRI可表現(xiàn)為典型的短 T1高信號和短 T2低信號，常用于月中瘤腦轉(zhuǎn)移的診斷；骨掃描檢查可在懷疑骨轉(zhuǎn)移的情況下進行；PET - CT檢查價格昂貴，不作常規(guī)推薦，但對于易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的黏膜黑色素瘤、頭頸部黑色素瘤、鼻咽部黑色素瘤、眼黑色素瘤或未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶

14、的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，可考慮行 PET CT檢查。多普勒超聲檢查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移的診斷準確性較高，是目前國內(nèi)臨床上最普及、最經(jīng)濟、最有效的輔助檢查。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲檢查征象包括淋巴結(jié)的周邊供血模式、中央回聲消失（靶環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失）和球樣改變等。有研究顯示，將含惰性氣體的造影劑經(jīng)皮下或靜脈注射的增強型超聲造影檢查，可進一步提高淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移的診斷效率。對于可疑的淋巴結(jié)或肝臟病灶，還可以行超聲引導下穿刺，以獲得有關轉(zhuǎn)移的 病理診斷。對于區(qū)域淋巴結(jié)的臨床評估，應至少包括：（1）有經(jīng)驗臨床醫(yī)師的觸診檢查；（2）多普勒超聲檢查；（3）增強的放射影像學檢查、CT或MRI檢查；（4）對于可觸及的可疑月中大

15、淋巴結(jié)，可行細針穿刺細胞學病理檢查。四、原發(fā)灶的外科處理（一）廣泛切除和切緣的定義皮膚和肢端惡性黑色素瘤的廣泛切除，應當是將月中瘤連同其周圍三維立 體一定范圍內(nèi)皮膚和皮下組織的整塊切除，并在后續(xù)的病理檢查中，標 本的各切緣被證實為陰性。廣泛切除術中最近的根治性切緣，應當根據(jù)原發(fā)灶中最深的厚度 （Breslow 厚度）決定。需要注意的是，此切緣指手術開始前，在患者軀體 表面，用尺測量的到月中瘤病灶邊緣的距離，即月中瘤活體切緣，而非月中瘤離體后測量的切緣，這是因為月中瘤離體和經(jīng)甲醛固定后，組織標本會皺 縮。（二）廣泛切除切緣的選擇原發(fā)灶廣泛切除的安全切緣是根據(jù)活檢病理報告中的月中瘤浸潤深度決定的：

16、（1）原位黑色素瘤：切緣 0.51 cm ; （2）月中瘤厚度0 1.0 mm :切緣1 cm； （3）月中瘤厚度 1.12.0 mm :切緣 12 cm ; （4）月中瘤厚度 2.14.0 mm :切緣 2 cm ; （5）月中瘤厚度 4.0 mm :切緣 2 cm 。（三）廣泛切除的其他注意事項.廣泛切除除了注重皮膚切緣，還應當考慮垂直切除的深度。通常情況 下，原發(fā)灶垂直切除的深度可參考皮膚切緣寬度，需包括全層皮膚及深 達肌筋膜或包括相當厚度的皮下組織，深部的肌筋膜可酌情保留。但對 于浸潤較深（Breslow厚度4 mm）、合并嚴重潰瘍等不良因素的原發(fā)灶， 可考慮切除肌筋膜。.對于肢端型惡

17、性黑色素瘤，目前切緣選擇的循證醫(yī)學證據(jù)不足，需參考其他部位惡性黑色素瘤的切緣標準。對于拇指末節(jié)和第1跖骨基底的原位或T1、T2期早期黑色素瘤，由于拇指截指和平足截肢對功能影響較大，可能需要更精準的切緣，避免盲目擴大切緣或截指（趾）手術，但是目前缺乏足夠的證據(jù)供參考。對于浸潤較深，特別是存在潰瘍的局部晚期病灶仍可考慮截指（趾）手術。.對于無色素型的黑色素瘤，切緣有時較難測量，可適當選擇較大的切除范圍，以保證切緣陰性。.對于按照上述切緣規(guī)范切除但仍未達到陰性切緣的病灶，應進一步擴大切除，或選擇 Mohs手術。.前哨淋巴結(jié)活檢 （sentinel lymph node biopsy, SLNB） 已

18、被推薦用于區(qū)域淋巴結(jié)無臨床轉(zhuǎn)移征象的患者，以準確評估N分期。為保證原發(fā)灶的淋巴回流不受影響，SLNB應在廣泛切除手術之前或同時進行，避免在復雜的皮膚修補之后進行。（四）擴大切除后的修復原發(fā)灶切除后的修復應兼顧功能與美觀要求，修復方法的選擇應遵循由簡入繁的原則，依次考慮直接縫合、植皮和轉(zhuǎn)移皮瓣修復等。當受到解剖結(jié)構(gòu)限制無法修復創(chuàng)面時，可考慮酌情進行不影響重要功能的深部結(jié)構(gòu)切除和皮瓣成形術（如截趾后的剔骨皮瓣）。我國超過60%的黑色素瘤發(fā)生于肢端，并以足底病變居多。足底病灶切 除后，往往需要創(chuàng)面的修補以維持承重和盡可能恢復功能。足底創(chuàng)面修補的原則是盡量恢復足底的三點受重區(qū)域，維持足跟部、第1跖骨頭

19、及前掌外側(cè)緣的皮膚完整性和耐壓性，保證足的承重穩(wěn)定性。足底區(qū)域修復的方法多樣，應根據(jù)患者的實際情況、需求和主診單位的自身醫(yī)療特色進行選擇。一般修復常用的皮瓣包括足底內(nèi)側(cè)皮瓣的順行逆行轉(zhuǎn)位、小腿后方腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣、小腿后側(cè)腓動脈穿支皮瓣等。足底中部等其他非承重部位的皮膚缺損，可考慮行游離植皮。（五）截指（趾）與截肢足趾的黑色素瘤在不伴破潰時往往難以早期發(fā)現(xiàn)，而2 cm的切緣通常需要行跖趾關節(jié)離斷。由于足趾的缺失不易于暴露在外，且功能損失不明顯，患者比較易于接受截趾。但對于手指來說，殘留手指的長度越長，術后的功能和心理接受度越好，尤其是拇指，其掌指關節(jié)離斷將使手部功能損失50% ,

20、而指問關節(jié)離斷的患者手部功能大部分能被保留。因此推薦，有條件的單位對手指或足趾的原位或淺浸潤深度的黑色素瘤施行Mohs 手術，或行適當?shù)恼涡迯?，以最大限度保證局部控制，保留手部和足部功能。同樣，手指和腳趾的修復方式也很多，具有整復經(jīng)驗的外科醫(yī)師可以根據(jù)本單位的特色采取相應的修復方式。前足足底惡性黑色素瘤原發(fā)灶范圍較大，且累及第1跖骨基底時，半足截肢也是常用的外科術式，往往適用于老年患者且藥物治療無條件或無效時。骨性結(jié)構(gòu)離斷往往在跖骨近端，將楔骨關節(jié)軟骨去除，皮膚切緣同其他部位。術后康復鍛煉，可不拄拐行走。極少數(shù)局部晚期惡性黑色素瘤患者仍需要考慮截肢，往往見于軟組織廣泛受累、局部破潰感染或劇烈

21、疼痛且藥物治療無效者。五、區(qū)域淋巴結(jié)的外科處理（一）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義每一位皮膚和肢端惡性黑色素瘤患者，都存在區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險。區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，即 N分期狀態(tài)，是區(qū)分III期和HIV期的重要依據(jù)，是影響患者預后的重要因素，也是決定患者是否需要進行術后輔助治療的重要依據(jù)。不同部位的皮膚病灶，其淋巴回流的區(qū)域不同。四肢的淋巴回流相對簡單和固定。一般認為，上肢皮膚病灶第1站回流至同側(cè)腋窩，下肢回流至同側(cè)腹股溝，但也有肘部淋巴結(jié)、中肱淋巴結(jié)、胭窩淋巴結(jié)等中間淋巴站點。軀干的回流相對復雜，特別是背部、臀部、會陰部的回流。一般而言，單側(cè)的病灶僅引流至同側(cè)的區(qū)域淋巴結(jié)，但跨越中線的病灶存在

22、雙側(cè)回流的可能。垂直方向上，一般以臍上2 cm為界，以上的病灶回流至同側(cè)腋窩，以下的病灶回流至同側(cè)腹股溝，但跨越分界線的病灶也常常伴有雙側(cè)轉(zhuǎn)移的可能。臀部和會陰部皮膚可直接回流至盆腔深部淋巴結(jié)。頭頸部的淋巴回流最為復雜，通常具有多個淋巴結(jié)回流的區(qū)域。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險，與原發(fā)灶的Breslow 厚度密切相關。皮膚黑色素瘤的浸潤厚度 4 mm時，轉(zhuǎn)移率約為 40% ,同時遠處轉(zhuǎn)移的風險也明顯提高。但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在初診時往往沒有明顯的臨床征象。(二)SLNB. SLNB的意義:前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)是原發(fā)月中瘤通過淋巴結(jié)途徑引流的第1站淋巴結(jié)，是月中瘤細胞在

23、轉(zhuǎn)移路途中必經(jīng)的首個目標器官。理論上，SLN的陰性狀態(tài)，代表其他引流區(qū)域尚未發(fā)生月中瘤轉(zhuǎn)移，SLN也應該作為阻止月中瘤細胞從淋巴結(jié)擴散的屏障。SLNB是評估無大體轉(zhuǎn)移征象的臨床III期黑色素瘤患者是否存在區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的最準確方法，也是創(chuàng)傷最小的分期手段。目前認為，SLN陽性的患者具有復發(fā)的高危風險，SLN陽性是進行完整淋巴結(jié)清掃(complete lymph node dissection, CLND)及接受輔助治療的指征。. SLNB的指征：MSLT - 1研究表明，中等浸潤深度 （Breslow 厚度1.23.5 mm）且無臨床轉(zhuǎn)移征象的患者，是進行SLNB的適合人群。對淺浸潤深度（B

24、reslow厚度1 mm）的皮膚黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的 研究顯示，當具備以下危險因素時，SLN的陽性率升高至5%18%不等：（1）Breslow 厚度 0.75 mm ； （2）合并潰瘍；（3）Clark 分級IV級；（4） 結(jié)節(jié)型生長；（5）增多核分裂象；（6）消退現(xiàn)象。因此，當淺浸潤深度的患 者具備一定危險因素時，仍應考慮進行SLNB。對于厚浸潤深度（Breslow 厚度4 mm）的患者，MSLT 1研究提示， SLNB并未顯著提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的遠期生存（SLNB組SLN陽性患者和觀察組隨訪期間出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)月中大患者的5年生存率分別為 48.0%和45.8%）,這可能是因為厚浸潤深度

25、的病灶，在淋巴道轉(zhuǎn)移的同時已經(jīng)發(fā)生了血道轉(zhuǎn)移。但SLNB仍是這些患者獲得準確分期的手段，SLN陽性也提示患者的預后較差。因此，對這部分患者仍推薦行SLNB。. SLNB的要點（1）SLN示蹤：成功地示蹤和定位SLN是提高SLNB準確性的保障。首先，不同部位的原發(fā)灶，SLN示蹤定位的成功率存在差異。四肢的病灶淋巴回流相對單一穩(wěn)定，定位成功率最高，但仍需注意其他可能出現(xiàn)的 途中淋巴引流區(qū)域，上肢背側(cè)和尺側(cè)的病灶可首先回流至肘部淋巴結(jié)， 下肢小腿和足跟的病灶可首先回流至胭窩淋巴結(jié)。軀干部位病灶的回流，除了受位置影響以外，還受到局部皮膚厚薄的影響。一般而言，背部的皮膚較厚，示蹤劑不易彌散。位于中線和臍

26、孔水平線附近的病灶，可存在多引流途徑，給 SLN示蹤帶來困難。頭頸部病灶的回流最為復雜，需具有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師診治，方能保證SLNB的準確性。因此，為保證SLNB的準確性，建議先常規(guī)對四肢和腹側(cè)軀干的病灶施行活檢，對軀干背部、交界區(qū)域以及頭頸部的病灶，施行 SLNB需謹慎。其次，建議于擴大切除之前完成示蹤劑注射和SLN定位。原發(fā)灶較大范圍的切除，甚至復雜的皮瓣修補，可能改變局部皮膚的淋巴回流，造成SLN定位的不準確或定位困難。最后，SLN示蹤的方法也至關重要。對于示蹤劑的選擇，共同的要求是，其可以迅速進入第 1站淋巴結(jié)，并停留一定的時間，又不易立刻進入第2站及之后的淋巴系統(tǒng)。目前，臨床常用的

27、方法包括術前放射性核素攝片定位、術中亞甲藍染色定位以及伽馬核素探測儀定位。目前，臨床最常用于皮膚和肢端惡性黑色素瘤及乳腺癌SLN定位的放射性核素制劑，為 99Tcm標記的硫膠體或利妥昔單抗。而在美國，2013年首個獲得食品與藥品管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準的用于SLNB的同位素示蹤劑為 99Tcm標記的tilmanocept 。其能夠通過與巨噬細胞和樹突狀細胞表面的甘露糖受體CD206特異性結(jié)合，在淋巴組織上聚集。與其他示蹤劑相比，99Tcmtilmanocept的優(yōu)點在于，其在第1站淋巴結(jié)停留的時間可達30 h之久。放射性核素攝片一般在術前

28、進行，將示蹤劑分多點注射于病灶周圍（注射至真皮層，盡量不進入皮下脂肪層，一般在切除范圍之內(nèi)），1530 min后行X線片或CT檢查，并在患者體表做粗略定位。要求對小腿以下的病灶，特別是小腿后側(cè)及足底后側(cè)的病灶，在局部注射放射性核素之后，依次觀查胭窩、腹股溝和骼窩處淋巴結(jié)放射性核素的攝取情況。對于前臂和手部的病灶，依次觀測肘部內(nèi)側(cè)和腋窩淋巴結(jié)的放射性核素攝取情況。避免SLN出現(xiàn)在肢體的中段部位。亞甲藍染色定位是一種視覺定位方法，相對于放射性核素示蹤較為簡便，且無放射性風險。具缺點在于藍染淋巴結(jié)的藥物選擇至今沒有定論，缺乏統(tǒng)一性。常用染色劑有亞甲藍、異硫藍和專利藍V等。止匕外，亞甲藍定位可能會引起

29、局部疼痛、過敏等不適反應。亞甲藍染色定位一般在術前1020 min 進行，于病灶周圍多點注射12 ml染色劑，局部按摩后，即可在淋巴回流區(qū)域看到藍染的淋巴結(jié)。伽馬核素探測儀定位是在術中利用核素探測儀，探測術前核素攝片時保留在淋巴結(jié)內(nèi)的核素量。理論上，SLN中的放射性核素攝取值最高，即為探測值最高的熱點。切除后術野的核素攝取值將明顯下降。在實際操作中，要求切除探測最高值10%以上的所有淋巴結(jié)， 即SLN標本移除后，局部術野殘腔攝取不高于SLN探測最高值的 10%。放射性核素示蹤和亞甲藍染色定位各有利弊。在原發(fā)灶過于靠近區(qū)域淋巴結(jié)的情況下，可由于整個放射性核素的高攝取背景，無法定位SLN。而亞甲藍

30、染色有一定比例的患者會對染色劑過敏，且易造成原發(fā)灶術野 的染色劑殘留。因此，在實際臨床上，推薦兩種方法聯(lián)合應用，以提高 SLN定位的準確性。國外有文獻報道，單純?nèi)旧ㄎ坏某晒β蕿?5%92% ,單純放射性核素示蹤的成功率為92%95% ,兩者結(jié)合的成功率可高達97% 。SLNB 的并發(fā)癥：SLNB的并發(fā)癥發(fā)生率較低，Sunbelt 試驗為5% ,MSLT - 1研究為10% ,明顯低于淋巴結(jié)清掃。常見的并發(fā)癥包括切口感染、淋巴囊月中、血月中和淋巴水月中。為降低并發(fā)癥發(fā)生率，術中應避免損傷靜脈，多結(jié)扎淋巴管，兜底縫合活檢創(chuàng)面，局部可沙袋加壓，常規(guī)放置引流管引流淋巴液。一般在引流量連續(xù)3 d每天少

31、于2030 ml時方可拔出引流管。拔出引流管后，若出現(xiàn)局部積液，可行細針抽吸或重新 放置引流。降低SLN的假陰性率：SLNB證實為SLN陰性的患者，如果在隨訪過程中發(fā)生了區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)（包括真陰性患者的月中瘤復發(fā)），以及 SLN陰性患者中活檢遺漏了SLN微轉(zhuǎn)移，即為 SLN假陰性。研究表明，假陰性率可達 5%20%。降低SLN假陰性率的方法，除了提高定位的準確性、切除的完整性、病 理評估的充分性之外，強調(diào)外科手術前的臨床評估，特別是對于厚浸潤 深度、合并潰瘍、肢端型的患者，應充分評估區(qū)域淋巴結(jié)及下一站淋巴結(jié)的狀態(tài)，避免已經(jīng)存在淋巴結(jié)大體轉(zhuǎn)移的患者再行淋巴活檢手術。既 有可能活檢不準確，同時也有

32、可能造成月中瘤的醫(yī)源性播散。(4)月中大淋巴結(jié)的單純活檢：在我國，超過 60%的黑色素瘤患者病灶位于下肢，且多合并皮膚真菌感染，長期的慢性皮膚炎癥可造成區(qū)域淋巴結(jié)多發(fā)性、慢性的淋巴結(jié)月中大。原發(fā)灶局部活檢手術后，也可造成區(qū)域淋巴結(jié)一過性的月中大。但這些月中大的淋巴結(jié)，從臨床體檢到影像學評估，都無法確診為轉(zhuǎn)移。此時，可推薦行細針穿刺細胞學病理檢查，亦可在超聲引導下對淋巴結(jié)中可疑的部分進行定位穿刺，提高準確性。無條件行細針穿刺的單位，可考慮直接行單純的淋巴結(jié)切除活檢。(三)完整的區(qū)域淋巴結(jié)清掃.完整區(qū)域淋巴結(jié)清掃的總體原則：在臨床上，完整區(qū)域淋巴結(jié)清掃的原因主要有3類：(1)無臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的

33、預防性淋巴結(jié)清掃(elective lymph node dissection, ELND)；SLNB證實SLN陽性后的 CLND ; (3)淋巴結(jié)大體轉(zhuǎn)移后的治療性淋巴結(jié)清掃 (therapeutic lymph node dissection, TLND)。隨機對照研究和薈萃分析顯示，對于無臨床轉(zhuǎn)移征象的患者，ELND并不能給患者帶來生存獲益。因此，目前不再推薦臨床開展ELND。由于MSLT - 1研究顯示，SLNB聯(lián)合CLND的外科治療模式也未能顯著改善臨床I、R期患者的遠期生存，所以 SLN存在微轉(zhuǎn)移的患者是否需要進步行區(qū)域淋巴結(jié)CLND ,目前還存在爭議。對于區(qū)域淋巴結(jié)大體轉(zhuǎn)移的ID

34、期黑色素瘤，TLND能夠有效清除轉(zhuǎn)移病灶，提高局部控制率。但TLND 操作難度增加，需謹慎探查是否存在深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。且術后患者的 5年總生存率仍下降至30%50% ,存在很大的復發(fā)風險和遠處轉(zhuǎn)移風險，提示TLND后仍需接受積極的輔助治療。.不同目的、不同部位淋巴結(jié)清掃術的共同原則：（1）術中注意無瘤原則。應當封閉原活檢的創(chuàng)面，將原活檢切口行梭型切除，并在清掃的整個過程中盡量避免進入原活檢殘腔。如果轉(zhuǎn)移灶巨大、累及皮膚或發(fā)生破潰，應當首先保護月中瘤創(chuàng)面，用敷料覆蓋，避免直接觸碰。操作時也應當注意輕重，避免直接按壓轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。標本移除后，應更換手套及手術器械。關閉術野前，用生理鹽水、稀聚

35、維酮碘水或氯己定溶液等沖洗傷口，避免造成醫(yī)源性種植和播散。（2）術中不僅要小心斷扎血管，還要盡量結(jié)扎淋巴管，特別是打開血管鞘時注意結(jié)扎。術后應當常規(guī)放置引流管引流殘腔滲液，避免發(fā)生淋巴瘦。（3）淋巴結(jié)清掃同樣需要注意切除的完整性和切緣的安全性。除非皮膚受累，皮瓣游離至清掃邊界時厚度應不5 mm ,可疑淋巴結(jié)周圍正常脂肪組織的切緣不2 cm。月中瘤緊鄰或壓迫神經(jīng)血管束時，可將外鞘甚至外膜一并切除。（4）應對區(qū)域淋巴結(jié)進行整塊切除，并檢出盡量多的淋巴結(jié)。根據(jù)中國惡性黑色素瘤指南的要求，腋窩淋巴結(jié)清掃后淋巴結(jié)檢出不應15枚，腹股溝區(qū)域不應3枚或影像學提示已經(jīng)存在骼窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應考慮行骼窩淋巴結(jié)清

36、掃。具體步驟如下： 體位同腹股溝清掃，消毒鋪單時要求保持下肢活動，方便發(fā)生出血等緊 急情況時變化下肢體位。術前導尿排空膀胱。切口一般沿腹股溝清掃切口近端向上朝第 11肋尖方向延長，切開腹股溝韌帶， 依次切開腹壁肌肉， 將腹膜推開，顯露骼外血管和閉孔。骼窩清掃的重點主要有兩個方面： 首先是沿骼外血管清掃，顯露動、靜脈主干，注意辨認腹股溝韌帶上方 的分支腹壁下動靜脈，如月中瘤累及該分支可結(jié)扎切掉。將血管周圍的脂肪組織連同淋巴結(jié)向外牽引，達骼內(nèi)外動靜脈分叉處，探查上方骼總血管周圍，如有可疑淋巴結(jié)應一并清掃。其次是閉孔淋巴結(jié)的清掃。一般 沿骼內(nèi)動脈向閉孔游離，保護骼內(nèi)血管，顯露并保護閉孔神經(jīng)，至腹股

37、溝韌帶水平深面，清掃周圍的淋巴結(jié)及脂肪組織，內(nèi)側(cè)如有粘連應注意 保護內(nèi)側(cè)膀胱等臟器，將標本完整移除。(5)胭窩淋巴結(jié)清掃：胭窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，為非常規(guī)清掃部位，通常只 有在明確存在大體轉(zhuǎn)移時才行胭窩淋巴結(jié)清掃。具體步驟如下：患者取 俯臥位，患肢伸直，膝關節(jié)墊高，近端取止血帶止血，患肢驅(qū)血。切口 取S形，視月中瘤解剖位置從內(nèi)上向外下或相反，分離兩側(cè)皮瓣，暴露股 二頭肌、半腱半膜肌的肌腱和腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭，其所圍成的菱形區(qū)域 即為清掃的范圍。四周沿肌筋膜表面將脂肪組織分離，脛神經(jīng)和腓總神 經(jīng)可銳性游離保護。轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)往往位置較深，位于靜脈表面。深部打開胭動、靜脈血管鞘，結(jié)扎細小分支，小心分離

38、保護血管，標本完整移除。（四）淋巴結(jié)清掃術后常見的并發(fā)癥和處理.皮瓣壞死：CLND 后，皮瓣壞死往往在近期出現(xiàn)，以腹股溝區(qū)域清掃最為常見，腋窩區(qū)域清掃則較少發(fā)生。皮瓣壞死的主要原因是皮瓣分離時過薄或皮膚切除過多張力太大。皮瓣壞死往往因為腫瘤轉(zhuǎn)移灶較大鄰近皮膚層，或術中電刀功率太高導致皮下血管網(wǎng)破壞。預防皮瓣壞死應注意，在滿足切緣的前提下，皮瓣不宜過薄（腹股溝區(qū)皮瓣厚度一般不300500 ml即可考慮存在淋巴管瘦的情況。淋巴管瘦產(chǎn)生的主要原因可能是轉(zhuǎn)移灶巨大堵塞淋巴回流，造成淋巴管增粗，術中結(jié)扎欠妥，無法自行閉合。亦可能是因為遠端原發(fā)灶術后創(chuàng)面愈合不佳，存在感染，導致淋巴引流增多。過早拔除引流管

39、，可能導致殘腔積液、感染，甚至出現(xiàn)淋巴囊月中或切口裂開。對于拔除引流管后的積液，可考慮重新穿刺引流管。若出現(xiàn)頑固的淋巴囊月中，可考慮手術切除。預防淋巴瘦的關鍵是術中仔細結(jié)扎淋巴管。對于血管周圍的疏松組織，提倡斷離后結(jié)扎處理，減少較粗淋巴管的遺漏。出現(xiàn) 淋巴瘦后，應予以局部加壓，必要時使用生長抑素等促進愈合，積極治 療感染。若保守治療失敗，可考慮手術介入縫合或吻合淋巴管。4,下肢靜脈炎癥和靜脈血栓：淋巴結(jié)清掃術后最為嚴重的并發(fā)癥即下肢靜脈炎和下肢靜脈血栓，靜脈血栓脫落可并發(fā)肺梗死，導致患者猝死，應引起高度重視。一旦患者出 現(xiàn)呼吸癥狀，且考慮其肺栓塞的誘因來源于下肢靜脈血栓，應積極對癥 搶救。常見

40、的原因可能包括手術對靜脈壁的損傷，導致血栓形成。更常見的原因在于術后活動減少或下肢術后水月中引起組織月中脹所導致的血流減緩，常發(fā)生在小腿區(qū)域或深靜脈。預防下肢靜脈炎癥和血栓的措施，包括術后抬高患肢、定期下肢按摩、早日下床做適當活動，以及改善月中瘤患者的高凝狀態(tài)，如那曲肝素鈣的常規(guī)應用等。一般發(fā)生血栓需請血 管外科會診，根據(jù)情況采取抗凝、溶栓或腔靜脈放置濾器等方法，避免 肺、心、腦等重要臟器的栓塞。5.感覺異常：清掃術后患者往往出現(xiàn)固定區(qū)域皮膚感覺的異常，上肢常發(fā)生在上臂內(nèi)側(cè)區(qū)域，多與肋間臂神經(jīng)離斷有關。下肢主要發(fā)生在大腿前方至膝蓋，多與股神經(jīng)的皮膚淺支有關。應做好術前的告知，術后應注意感覺麻木

41、區(qū)域的護理，避免受傷。止匕外，在術中應根據(jù)月中瘤的情況，適當保護相應的神經(jīng)分支，避免術后出現(xiàn)皮膚感覺異常的情況。（五）SLN陽性患者完整區(qū)域淋巴結(jié)清掃的爭議根據(jù)MSLT 1和MSLT -2研究，經(jīng)過 SLNB后，進一步的 CLND 并不能進一步改善已存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移患者的預后；同時完整的淋巴結(jié)清掃，也使患者暴露在一定的近遠期并發(fā)癥危險之下。目前歐美指南認為，對于無臨床轉(zhuǎn)移征象的皮膚惡性黑色素瘤患者，需常規(guī)進行SLNB以明確N分期，但對于SLN陽性的患者，進一步的淋巴結(jié)清掃術不再常規(guī)進行。這意味著，對于臨床I、II期皮膚惡性黑色素瘤區(qū)域淋巴結(jié)的處理，可能出現(xiàn)SLNB聯(lián)合密切隨訪的新模式。但這一基

42、于歐美人群臨床試驗得 出的結(jié)果能否直接套用于中國人群，還有待進一步探討。首先，MSLT 2研究本身存在缺陷。該研究在最初的隨機分組完成后，清掃組中最終拒絕清掃的患者比例高達15% ,可能會削弱淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢。其次，從研究入組的人群來看，患者總體的月中瘤負荷較小，平均Breslow 厚度為2.7 mm ,潰瘍率不到 40% , 70%的患者僅 1枚SLN陽性，中位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶大小為0.6 mm ,最后清掃組中非SLN轉(zhuǎn)移率僅11.5% ,這些因素都可能使淋巴結(jié)清掃術的益處在一個相對早期預后較好的人群背景中被削弱。根據(jù)中國黑色素瘤患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，原發(fā)灶平均的Breslow 厚度3.5mm ,潰瘍

43、率可高達 60% , SLN陽性率近 30% ,清掃術后非 SLN的陽性率也近30%。因此，中國皮膚黑色素瘤患者的月中瘤負荷明顯高于歐美患者，能否在臨床實踐中，基于 MSLT研究的結(jié)果，對 SLN微轉(zhuǎn)移患者 直接放棄CLND ,還有待商榷。因此，對于 SLN陽性患者是否需要行CLND ,還有待開展進一步的臨床研究，特別是針對中國黑色素瘤的數(shù)據(jù)支持。未來可能出現(xiàn)的臨床模式，是綜合評估 SLN中的轉(zhuǎn)移月中瘤負荷，包括 SLN陽性的數(shù)目、轉(zhuǎn)移灶的直徑、轉(zhuǎn)移灶的部位，結(jié)合原發(fā)灶的浸潤深度、潰瘍、核分裂象等危險因素，以決定是否進行CLND。六、局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移的外科處理（一）可切除的局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移局部復發(fā)

44、和轉(zhuǎn)移包括原發(fā)灶的局部復發(fā)、局部皮膚轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、移行轉(zhuǎn)移和區(qū)域淋巴結(jié)的復發(fā)，通常發(fā)生于原發(fā)灶到區(qū)域淋巴結(jié)之間，與原發(fā)月中瘤殘留或淋巴管脈管受累有關?；颊叱霈F(xiàn)局部的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，一般提示存在遠處轉(zhuǎn)移的高風險。因此，局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移外科治療的目的在于提高局部月中瘤控制率，而提高患者的遠期生存率有賴于有效的系統(tǒng)性治療。對于有限的局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移，可考慮手術局部切除，保證切緣的陰性即可，一般不需要擴大切緣。對于原發(fā)灶部位的復發(fā)，若之前未進行 SLNB ,在復發(fā)灶切除的同時仍應該考慮進行活檢。對于未進行完整清掃的區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)復發(fā)，應行根治性的TLND ,并謹慎評估深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。對區(qū)域淋巴結(jié)清掃術

45、后再出現(xiàn)復發(fā)的情況，可進一步行局部清掃或深部清掃，無法實現(xiàn)清掃的，在局部切除后可考慮術后放療提高局部控制。（二）無法切除的移行轉(zhuǎn)移對于反復發(fā)作、范圍較大的廣泛移行轉(zhuǎn)移，手術的根治切除往往受到腫瘤的部位、個數(shù)、術后修復、功能重建、安全性及患者耐受性等影響。單純的截肢手術無法改善患者的遠期生存，僅限于月中瘤破潰感染或出血疼痛，非手術治療無法緩解，需行姑息性截肢改善生活質(zhì)量等情況。目前，對于無法接受手術的多發(fā)移行轉(zhuǎn)移，可考慮進行脈管內(nèi)熱藥治療,主要分為隔離熱灌注化療(isolated limb perfusion,ILP)和隔離熱輸注化療(isolated limb infusion, ILI) 。

46、兩者的共同點在于，在月中瘤累及部位的肢體近端動靜脈內(nèi)插管并將其暫時阻斷，將有效的化療藥物加熱后送入局部的血管內(nèi)，使其在局部達到較高的血藥濃度產(chǎn)生殺瘤作用，同時藥物又不會進入全身的循環(huán)系統(tǒng)，減少了全身的毒性和不良反應。但對于預防性的肢體灌注，目前無臨床證據(jù)支持。ILP 一般選用馬法蘭作為灌注藥物。當月中瘤負荷大時，聯(lián)合腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF),將化療藥物加熱至3940 C,通過體外循環(huán)泵灌注入局部血管，如此能夠使局部肢體的血藥濃度達到一般機體可承受的20倍。灌注結(jié)束后，要求進行藥物的洗脫和患肢局部去血以減少全身毒性。有文獻報道，ILP的總體保肢率為96

47、%左右，50%的完全緩解(complete response, CR)患者在6個月內(nèi)復發(fā)，但 70%的復發(fā)患者仍能夠通過再次局部治療得到治愈。ILP常見的不良反應包括燙傷、動脈栓塞、肌肉急性水月中引起的間室筋膜綜合征等，遠期后遺癥包括淋巴水月中，運動障礙、肌肉纖維化、感覺麻木、反復感染等，發(fā)生率約為40%。ILI的藥物輸入屬于低流量、小創(chuàng)傷，一般通過經(jīng)皮穿刺置管，可重復性高，也較為便捷，不需要體外循環(huán)泵進行藥物灌注，而僅靠一般的輸液系統(tǒng)進行藥物輸注。ILI的局部藥物濃度可達機體耐受的10倍。其與ILP的最大區(qū)別在于其輸注液無須通過心肺循環(huán)機進行氧化，誘發(fā)組織缺氧和酸中毒，增強了馬法蘭的細胞毒性

48、。ILI后棄血量也較 ILP小，無須輸血?？傮w上，ILI的并發(fā)癥發(fā)生率也較低，1/3的患者可無癥狀，無深部組織的損傷，不引起問室綜合征，無相關性截肢報道。一般月中瘤負荷較小時，推薦進行 ILI 0 ILI也可作為ILP前的藥物敏感性測試。除外科切除和介入治療外，目前對于移行轉(zhuǎn)移的患者，還有一些局部治療的報道。例如瘤內(nèi)注射，注射的藥物包括免疫源性的藥物（卡介苗、干擾素、白細胞介素、滅活病毒和化學消融物質(zhì)等），也有配合瘤內(nèi)注射化療的電刺激治療或冷凍治療。其共同特點是，除了局部直接殺傷病灶外，也使得病灶內(nèi)的月中瘤免疫源性物質(zhì)釋放，引起機體的全身免疫抗月中瘤作用。OPTiMm期臨床研究已證實，瘤內(nèi)注射單純皰疹病毒疫苗TVEC,客觀緩解率可達 26.4% , CR率為10.8% 。其中，注射病灶、非注射病灶和臟器轉(zhuǎn)移灶的緩解率分別為33%、18%和14%。此外，瘤內(nèi)治療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療后療效進一步提高。因此，對于移形轉(zhuǎn)移的外科處理，應根據(jù)不同的月中瘤負荷采取適當?shù)闹委熌Ｊ剑瑢τ谀[瘤負荷較大的患者應考慮局部治療和全身系統(tǒng)性治療相 結(jié)合的模式。七、W期黑色素瘤的外科處理（一）IV期遠處轉(zhuǎn)移的外科治療以往認為，對于發(fā)生轉(zhuǎn)移的IV期黑色素瘤，手術治療已沒有價值，但近幾年的回顧性研究顯示，對于一部分IV期黑色素瘤患者，特別是孤立臟器轉(zhuǎn)移的患者，仍可從外科治療中獲益。在