女性泌尿系統(tǒng)健康調(diào)查(正式調(diào)查)

1、過(guò)去1個(gè)月內(nèi)，您參加體育鍛煉的頻率是？單選題*文化程度單選題*女性泌尿系統(tǒng)健康調(diào)查（正式調(diào)查）您是否存在以下情況？多選題*正在孕期或產(chǎn)后不到3個(gè)月近一個(gè)月患有尿路感染或服用過(guò)利尿劑近三個(gè)月做過(guò)泌尿系統(tǒng)（尿道膀胱腎臟）手術(shù)或生殖系統(tǒng)手術(shù)（陰道子宮卵巢）或受過(guò)創(chuàng)傷？不存在以上情況您的年齡：_歲身高：_cm體重：_kg填空題*您的腹圍單選題*o80cm民族單選題*o漢族o其他民族婚姻狀況單選題*o未婚o已婚o離異或分居o喪偶。初中及以下。高中及中專(zhuān)。大專(zhuān)及本科。碩士及以上是否一個(gè)人居住單選題*。是。否長(zhǎng)期居住地（5年以上）：?jiǎn)芜x題*。農(nóng)村。城市家庭人均月收入單選題*o5000是否吸煙？單選題*o不吸

2、煙o(wú)偶爾吸煙o(wú)經(jīng)常吸煙是否飲酒？單選題*o不飲酒o偶爾飲酒o規(guī)律飲酒o經(jīng)常喝醉日飲水量：?jiǎn)芜x題*o2000ml飲食情況：?jiǎn)芜x題*o蔬菜為主o肉類(lèi)為主o均衡飲食常飲咖啡或茶單選題*o是o否是否每天清洗會(huì)陰部？單選題*o是o否是否每天換內(nèi)褲？單選題*o是o否是否經(jīng)常穿緊身褲子？單選題*o是o否。每天o每周3次及以上o每周1-2次o每月1-2次o每月不足1次o從不過(guò)去1個(gè)月內(nèi)，您每天步行的時(shí)間？單選題*o1h過(guò)去1個(gè)月內(nèi)，每天坐著的時(shí)間？單選題*o3kg）單選題*o從不o偶爾o經(jīng)常您的親人（指父母，子女，兄弟姐妹）是否有尿失禁史？單選題*兩年內(nèi)是否有跌倒史？單選題*您認(rèn)為您工作/學(xué)習(xí)的地方衛(wèi)生間數(shù)量

3、足夠嗎？單選題*。無(wú)。較少。足夠您會(huì)因?yàn)楣ぷ?學(xué)習(xí)原因而限制飲水量？單選題*O從不。有時(shí)。經(jīng)常O總是您是否因?yàn)楣ぷ?學(xué)習(xí)原因而憋尿？單選題*O從不。有時(shí)。經(jīng)常O總是目前是否正在使用藥物？單選題*。無(wú)。使用藥物S4種。使用藥物4種。是。否。是。否是否患有慢性疾??？多選題*無(wú)高血壓糖尿病心血管疾?。ㄐ慕g痛，心肌梗死，心臟?。┖粑到y(tǒng)疾?。宰枞苑尾考膊。?，肺氣腫）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥，帕金森癥）中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作慢性咳嗽（8周以上）慢性腰痛大便失禁自主活動(dòng)受限其他是否患有慢性便秘：?jiǎn)芜x題*（過(guò)去1年內(nèi)間斷出現(xiàn)或連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn)以下任一癥狀即患有慢性便秘：每四次排便至少一次腹部用力；

4、每周排便少于3次；灌腸劑或緩瀉劑使用頻率超過(guò)每月1次；最長(zhǎng)間隔未排便時(shí)間超過(guò)7天）。是。否是否有尿路感染經(jīng)歷？單選題*o0次O1次o2次是否痛經(jīng)？單選題*是否痛經(jīng)？單選題*是OOo2次以上以下關(guān)于產(chǎn)科問(wèn)題，如沒(méi)有分娩史可跳過(guò)單選題*。沒(méi)有生過(guò)孩子。生過(guò)孩子懷孕次數(shù)：_次順產(chǎn)次數(shù)：_次流產(chǎn)次數(shù)：_次第一次生孩子的年齡：_歲最后一次生孩子的年齡：_歲填空題*分娩情況矩陣單選題*是否行陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗,吸）否有會(huì)陰側(cè)切，會(huì)陰裂傷或肛門(mén)裂傷史？否生育巨大兒（新生兒出生體重8斤）孕期是否出現(xiàn)漏尿oo產(chǎn)后是否出現(xiàn)漏尿oo產(chǎn)后多久開(kāi)始正常工作？單選題*oN6周產(chǎn)后是否進(jìn)行了盆底肌肉訓(xùn)練？單選題*o無(wú)o盆底肌肉

5、鍛煉o生物反饋治療o(wú)盆底電刺激療法o其他方法O不痛經(jīng)。偶爾痛經(jīng)。經(jīng)常痛經(jīng)是否進(jìn)行了激素替代治療？單選題*。是。否月經(jīng)狀況：?jiǎn)芜x題*。規(guī)律（周期21-35無(wú)經(jīng)期3-7天，經(jīng)量適中）。不規(guī)律。圍絕經(jīng)期（開(kāi)始絕經(jīng)不到1年）。絕經(jīng)，絕經(jīng)年是否有性生活？單選題*。是，性生活開(kāi)始時(shí)間：歲。否近三個(gè)月性生活頻率？單選題*o0次O10次是否有婦科疾病或手術(shù)史？多選題*無(wú)陰道炎盆腔炎子宮肌瘤慢性盆腔痛盆腔器官脫垂（陰道腫物脫垂）卵巢腫瘤開(kāi)腹子宮或附件切除術(shù)腹腔鏡下婦科手術(shù)其他以下是關(guān)于您過(guò)去兩周內(nèi)睡眠和情緒方面的測(cè)評(píng)。矩陣單選題*1：某些時(shí)候3:幾乎每天都0:完全沒(méi)有2：超過(guò)7天（7天）有感到緊張，焦慮或不安O

6、OOO不能停止或不能控制擔(dān)心OOOO做事時(shí)提OOOO不起勁或沒(méi)有興趣感到情緒低落，沮喪或絕望OOO您感覺(jué)孤獨(dú)嗎？單選題*oO=從不O1=很少o2=有時(shí)o3=經(jīng)常o4=總是總體睡眠質(zhì)量單選題*o非常好o尚好o不好O非常差健康狀況自我評(píng)價(jià)單選題*O非常好O良好O般。差您在家中使用何種便器？單選題*。坐式馬桶。蹲式便器。兩者都有您在家中經(jīng)常采取哪種排尿姿勢(shì)？（坐式馬桶回答）單選題*。排尿時(shí)坐在馬桶上。排尿時(shí)彎腰半蹲著（懸空蹲）。排尿時(shí)踩在馬桶上。排尿時(shí)站立，雙腿在馬桶兩側(cè)問(wèn)題1-17描述了女性排尿時(shí)的各種習(xí)慣，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀題目選擇最能說(shuō)明您的排尿習(xí)慣的情形，并選擇對(duì)應(yīng)欄目，每題只選擇一個(gè)答案。矩陣單

7、選題*第16題排尿姿勢(shì)如下圖第17題排尿姿勢(shì)如下圖從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是1.我擔(dān)心公共OOOOO廁所的衛(wèi)生狀況我盡量避免O使用公共廁所我盡量避免O在別人家排尿我盡量憋尿直到回家后再排我在家時(shí)沒(méi)有尿意也會(huì)去排尿?yàn)榱艘苑廊f(wàn)一沒(méi)有尿意時(shí)我也會(huì)排尿離o開(kāi)家之前，沒(méi)有尿意我也去排尿8.臨睡刖，沒(méi)有尿意我也去排尿OOOOO9.忙碌時(shí)，我會(huì)推遲排尿OOOOO10.我會(huì)在快憋不住尿的時(shí)候才去排尿OOOOO11.白天，我排尿間隔在四小時(shí)以O(shè)OOOO12.我會(huì)腹部用OOOOO尿17.我不在家時(shí)雙腳踩在OOOOO座便器上排尿您漏尿的次數(shù)？單選題*O0:從來(lái)不漏尿O1:-星期大約漏尿1次或經(jīng)常不到1次o2:星期漏尿2次

8、或3次o3:每天大約漏尿1次o4:天漏尿數(shù)次o5:直漏尿我們想知道您認(rèn)為自己漏尿的量是多少？在通常情況下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防護(hù)用品）單選題*O0:不漏尿（請(qǐng)?zhí)恋趩?wèn)卷末尾，提交答卷）o2:少量漏尿（僅弄濕內(nèi)褲）O4:中等量漏尿（會(huì)弄濕外褲）o6:大量漏尿（會(huì)弄濕床單或地面）總體上看，漏尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？?qǐng)?jiān)?（表示沒(méi)有影響）-10（表示有很大影響）之間選擇某個(gè)數(shù)字輸入0（沒(méi)有影響）到10（很大影響）的數(shù)字*什么時(shí)候發(fā)生漏尿？（可多選）多選題*從不漏尿未能到達(dá)廁所就會(huì)有尿液漏出在大笑、咳嗽或打噴嚏時(shí)漏尿在睡著時(shí)漏尿在活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)漏尿在小便完穿好衣服時(shí)漏尿在沒(méi)有明顯

9、理由的情況下漏尿在所有時(shí)間內(nèi)漏尿下面列出的是患尿失禁婦女可能出現(xiàn)的癥狀。對(duì)于下面每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)結(jié)合您自身的實(shí)際情況，回答在過(guò)去3個(gè)月里該癥狀對(duì)您產(chǎn)生的困擾程度，答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。請(qǐng)回答每一個(gè)問(wèn)題，并在最合適的選項(xiàng)框上打勾。如果您沒(méi)有這個(gè)情況，請(qǐng)選擇“從未如此”矩陣單選題*完全如此常常如此有時(shí)這樣很少這樣從未如此1.我害怕不能及時(shí)趕到OOOOO廁所2.我擔(dān)心咳嗽/OOOOO失禁等問(wèn)失禁等問(wèn)打噴嚏時(shí)會(huì)尿失禁心會(huì)有尿失禁，我從座位上起立時(shí)會(huì)格外小心3.擔(dān)4.在新環(huán)境中，我特別注意廁所的位置5.尿失禁等問(wèn)題使我覺(jué)得很沮喪6.尿失禁等問(wèn)題使我不能外出過(guò)OOOOO7.尿題使我放棄了很多想做的事情，感覺(jué)沮喪8.我擔(dān)心旁邊的人會(huì)聞到我身上的尿味OOOOO9.我總擔(dān)心會(huì)發(fā)生尿失禁等問(wèn)題OOOOO10.我經(jīng)常去廁所小便OOOOO11.每次做事前我都得考慮周到，避免尿失禁帶來(lái)麻煩OOOOO失禁等問(wèn)失禁等問(wèn)我擔(dān)心隨著年齡增長(zhǎng)尿失禁等問(wèn)題會(huì)嚴(yán)重因?yàn)槟蚴Ы葐?wèn)題，夜間我?guī)缀鯖](méi)有正常睡眠我擔(dān)心因尿失禁等問(wèn)題出現(xiàn)尷尬場(chǎng)面或受到羞辱尿失禁等問(wèn)題使我覺(jué)得不是一個(gè)正常人oooooo