毛細(xì)血管滲漏綜征課件

1、 毛細(xì)血管滲漏綜征課件不要讓別人看出你的天真，如果你不懂，就跑遠(yuǎn)一些；不要評價別人的容貌，因為他不靠你吃飯；不要評價別人的德行，因為你不比他高尚；不要評價別人的家庭，因為那和你無關(guān)；不要評價別人的學(xué)問，因為世上最不缺的就是學(xué)問。 在人海中，如果我們不想孤立，就要學(xué)會如何與人相處。林子大了，什么鳥都有，不要求你喜歡所有的人，但同時世上也沒有什么最牛的人。和為貴，就要互相留臺階，互相給面子。 做人不圖虛名，譏諷隨之消失；做人多干實事，榮譽不期而至。做人要自由、自主、自立，做人不要自我、自大、自負(fù)！ 溫柔不懦弱，文靜不造作，靚麗不妖艷，求異不求怪，賢惠不膽怯，熱情不輕浮，自愛不自戀，機敏不多疑! 做

2、人：一要嚴(yán)于律己，寬以待人。二要謙和為美，多讓少爭。三要與人為善，切忌驕橫。四要仗義疏財，扶危濟貧。五要誠信待人，遠(yuǎn)離是非。人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€不多情。納蘭性德攤破浣溪沙 此情可待成追憶，只是當(dāng)時已惘然。李商隱錦瑟 相思一夜情多少，地角天涯未是長。張仲素燕子樓 問世間，情是何物，直教生死相許。元好問摸魚兒二首其一 身無彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點通。李商隱無題 獸爐沈水煙，翠沼殘花片，一行行寫入相思傳。張可久塞鴻秋 平生不會相思，才會相思，便害相思。徐再思折桂令 一寸相思千萬緒，人間沒個安排處。李冠蝶戀花 十年生死兩茫茫，不思量，自難忘，千里孤墳，無處話凄涼。蘇軾江城子 今夕何夕，見此良人。佚

3、名詩經(jīng)唐風(fēng)綢繆 天長地久有時盡，此恨綿綿無絕期。白居易長恨歌當(dāng)你沒有把自己的專業(yè)基礎(chǔ)都學(xué)過之前你是沒有資格說不喜歡的，而所謂的喜歡就是在某方面你真的比很多人都強!十年前，你周圍的人會根據(jù)你父母的收入對待你。十年后，你周圍的人會根據(jù)你的收入對待你的父母和你的孩子！這就是人性和人生，除了努力別無選擇。記?。簺]有傘的孩子，必須努力奔跑！蕓蕓眾生，孰不愛生?愛生之極，進(jìn)而愛群。 秋瑾毛細(xì)血管滲漏綜征課件 毛細(xì)血管滲漏綜征課件不要讓別人看出你的天真，如果你不懂，就跑遠(yuǎn)一些；不要評價別人的容貌，因為他不靠你吃飯；不要評價別人的德行，因為你不比他高尚；不要評價別人的家庭，因為那和你無關(guān)；不要評價別人的學(xué)問，

4、因為世上最不缺的就是學(xué)問。 在人海中，如果我們不想孤立，就要學(xué)會如何與人相處。林子大了，什么鳥都有，不要求你喜歡所有的人，但同時世上也沒有什么最牛的人。和為貴，就要互相留臺階，互相給面子。 做人不圖虛名，譏諷隨之消失；做人多干實事，榮譽不期而至。做人要自由、自主、自立，做人不要自我、自大、自負(fù)！ 溫柔不懦弱，文靜不造作，靚麗不妖艷，求異不求怪，賢惠不膽怯，熱情不輕浮，自愛不自戀，機敏不多疑! 做人：一要嚴(yán)于律己，寬以待人。二要謙和為美，多讓少爭。三要與人為善，切忌驕橫。四要仗義疏財，扶危濟貧。五要誠信待人，遠(yuǎn)離是非。人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€不多情。納蘭性德攤破浣溪沙 此情可待成追憶，只是當(dāng)時已

5、惘然。李商隱錦瑟 相思一夜情多少，地角天涯未是長。張仲素燕子樓 問世間，情是何物，直教生死相許。元好問摸魚兒二首其一 身無彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點通。李商隱無題 獸爐沈水煙，翠沼殘花片，一行行寫入相思傳。張可久塞鴻秋 平生不會相思，才會相思，便害相思。徐再思折桂令 一寸相思千萬緒，人間沒個安排處。李冠蝶戀花 十年生死兩茫茫，不思量，自難忘，千里孤墳，無處話凄涼。蘇軾江城子 今夕何夕，見此良人。佚名詩經(jīng)唐風(fēng)綢繆 天長地久有時盡，此恨綿綿無絕期。白居易長恨歌當(dāng)你沒有把自己的專業(yè)基礎(chǔ)都學(xué)過之前你是沒有資格說不喜歡的，而所謂的喜歡就是在某方面你真的比很多人都強!十年前，你周圍的人會根據(jù)你父母的收入對待

6、你。十年后，你周圍的人會根據(jù)你的收入對待你的父母和你的孩子！這就是人性和人生，除了努力別無選擇。記?。簺]有傘的孩子，必須努力奔跑！蕓蕓眾生，孰不愛生?愛生之極，進(jìn)而愛群。 秋瑾CLS 的定義是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性，血漿迅速從血管滲透到組織間隙，迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓降低、體重增加、血液濃縮，嚴(yán)重時發(fā)生多器官功能衰竭以致死亡。CLS定義毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血管通透性增加大量血漿蛋白滲透到組織間隙毛細(xì)血管性水腫 低蛋白血癥血液濃縮血壓及中心靜脈壓均降低、低血容量休克急性腎缺血等臨床表現(xiàn)的一組綜合征CLS 的危害缺血缺氧：氣體彌散距離加大有效循環(huán)量不

7、足以致低血容量休克：臟器缺血缺氧、功能障礙水腫：皮膚+內(nèi)臟+漿膜腔積液（胸水、腹水）肺：肺水腫、氣體交換受限、組織缺氧心臟：冠脈供血供氧不足腎臟：灌注不足、尿量減少、急性腎功能衰竭腦：水腫胃腸道：脹氣、急性胃腸道功能衰竭多臟器功能障礙綜合征(MODS)一、病因病因有數(shù)百種燒傷、感染、ARDS、過敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性胰腺炎等最常見的為膿毒癥體外循環(huán)術(shù)后(尤其是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后)藥物：IL-2、IL-11、G-CSF和多西紫杉醇等。二、發(fā)病機制1.參與CLS的炎癥介質(zhì)脂多糖(LPS)TNF-IL-6氧自由基花生四烯酸代謝產(chǎn)物:白三烯B4(LTB4)、白三烯C4(LTC4)、白三烯D4(LTD4)、

8、前列腺素前列腺素F2(PGF2)、前列腺素I2(PGI2)、血栓素A2 (TXA2)血小板活化因子肽類炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)2.發(fā)病過程毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、壞死或內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大時均可使毛細(xì)血管對大分子的濾過屏障作用降低,毛細(xì)血管通透性增高。在炎癥介質(zhì)作用下,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮,細(xì)胞連接分離、出現(xiàn)裂隙,經(jīng)毛細(xì)血管運輸通道的孔徑增大、血管通透性增高。內(nèi)毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,使血管通透性增高。血管內(nèi)白蛋白滲漏到組織間隙,引起組織間隙膠體滲透濃度升高,血管內(nèi)水分迅速進(jìn)入組織間隙而引起水腫,出現(xiàn)全身性水腫、胸腹腔滲液、有

9、效循環(huán)血量下降。有效循環(huán)血量下降使全身組織器官缺血、缺氧 MODS肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出低氧血癥,組織缺氧進(jìn)一步加重細(xì)胞損傷,并形成惡性循環(huán)。CLS涉及全身多個重要臟器(如肺的滲出、心包腔的滲出,甚至腦室的滲出),尤其是肺間質(zhì)的滲出,導(dǎo)致氣體交換障礙,臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥。三、臨床表現(xiàn)-特征三聯(lián)征（低容量性休克、低白蛋白和血液濃縮）+全身水腫+異常球蛋白血癥具體表現(xiàn)：血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥、尿量減少，嚴(yán)重時可引起心、肺、腎及肝等MODS。CLS分期(1)毛細(xì)血管滲漏期：持續(xù)約14d本質(zhì)是血管內(nèi)液體和大分子物質(zhì)外滲引起的嚴(yán)重的血容量不足。臨床上可引起嚴(yán)重低

10、血壓、彌漫性全身水腫、尿少、腹水、胸腔積液、心包積液、心、腦、腎等重要臟器血液灌注嚴(yán)重不足。筯膜室綜合征，腸水腫，腹水，胸膜和心包滲出可能發(fā)生。橫紋肌溶解，是由筯膜室綜合征引起的。低血壓或橫紋肌溶解可導(dǎo)致急性腎小管壞死，從而引起腎衰竭。血濃縮，白細(xì)胞增多，IgM濃度的升高，白蛋白、IgG、C3 和C4 的降低都可能發(fā)生，同時血漿外滲可達(dá)到70%。(2)毛細(xì)血管恢復(fù)期：毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，大分子物質(zhì)逐漸回吸收，組織間液回流入血管內(nèi)，血容量增加。表現(xiàn)：全身水腫逐漸消退、體重減輕、血壓及中心靜脈壓回升、不使用利尿劑的情況下尿量自行增加等。此時若繼續(xù)大量補液，常會引起急性肺水腫、肺泡萎縮、氣體

11、彌散障礙、動靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運量減少、低氧血癥和組織缺氧，形成惡性循環(huán)，是死亡的主要原因。故應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下補液。四、CLS的臨床診斷存在誘發(fā)因素+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查如存在引起SIRS或膿毒癥的因素+全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加+血液濃縮+低蛋白血癥+補充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等即可作出臨床診斷。五、治療治療目標(biāo)：祛除誘因防治CLS恢復(fù)正常血容量改善循環(huán)功能保證組織供氧1.積極治療原發(fā)病祛除引起CLS的誘因,積極治療原發(fā)病,減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,防止毛細(xì)血管滲漏。危重患者中膿毒癥和SIRS是引起毛細(xì)血管滲漏的最常見原因,因此需針對引起膿毒癥和S

12、IRS的病因進(jìn)行有效治療。2. 液體治療液體治療的目的是恢復(fù)血容量、改善血流動力學(xué)、保證器官灌注。以補充人工膠體為主液體種類的選擇滲漏期液體原則恢復(fù)期液體原則晶體液：少用天然膠體：禁用白蛋白，慎用FFP（有凝血功能障礙時可用）,可用全血、紅細(xì)胞懸液人工膠體:首選羥乙基淀粉，禁用明膠、右旋糖酐限制液體總量晶膠聯(lián)合嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行液體復(fù)蘇不應(yīng)使用利尿劑，限制補液適當(dāng)應(yīng)用利尿藥物：但不能以尿量決定補液量警惕肺水腫3. 改善毛細(xì)血管通透性烏司他?。║TI）：大劑量(每次10wu靜滴，每日1-3次）；腎上腺糖皮質(zhì)激素：小劑量使用。1四、CLS的臨床診斷存在誘發(fā)因素+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查如存在引起SIRS或

13、膿毒癥的因素+全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加+血液濃縮+低蛋白血癥+補充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等即可作出臨床診斷。五、治療治療目標(biāo)：祛除誘因防治CLS恢復(fù)正常血容量改善循環(huán)功能保證組織供氧1.積極治療原發(fā)病祛除引起CLS的誘因,積極治療原發(fā)病,減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,防止毛細(xì)血管滲漏。危重患者中膿毒癥和SIRS是引起毛細(xì)血管滲漏的最常見原因,因此需針對引起膿毒癥和SIRS的病因進(jìn)行有效治療。2. 液體治療液體治療的目的是恢復(fù)血容量、改善血流動力學(xué)、保證器官灌注。以補充人工膠體為主液體種類的選擇滲漏期液體原則恢復(fù)期液體原則晶體液：少用天然膠體：禁用白蛋白，慎用FFP（有凝血功能障

14、礙時可用）,可用全血、紅細(xì)胞懸液人工膠體:首選羥乙基淀粉，禁用明膠、右旋糖酐限制液體總量晶膠聯(lián)合嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行液體復(fù)蘇不應(yīng)使用利尿劑，限制補液適當(dāng)應(yīng)用利尿藥物：但不能以尿量決定補液量警惕肺水腫3. 改善毛細(xì)血管通透性烏司他?。║TI）：大劑量(每次10wu靜滴，每日1-3次）；腎上腺糖皮質(zhì)激素：小劑量使用。4. 保證組織供氧較高的吸入氧濃度以保證組織供氧若發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥,為避免組織器官因缺氧而誘發(fā)器官功能衰竭,可行機械通氣。機械通氣策略與ARDS時一致,增加呼氣末正壓,延長吸氣時間。5. 對抗炎癥介質(zhì)活化蛋白C(APC)烏司他丁（UTI）6.抗毒素血必凈羥乙基淀粉（HES）由玉米淀粉制成的血漿代用品，淀粉羥乙基化的目的是防止被血漿中的淀粉酶迅速水解破壞，即在C2、C3和C6上用羥乙基基團取代無水葡萄糖基。HES不同的取代級對凝血和排除有重要的差別。6HES2000.5平均分子質(zhì)量2000ku，理論滲透濃度為308mmol/L，其半衰期12h，能有效平穩(wěn)地擴充血容量，減少組織水腫，其電解質(zhì)的組成與血漿相似，并且含有碳酸氫鈉，因此除能維持膠體滲透壓外，還能補充細(xì)胞外液的電解質(zhì)、提供堿儲備、阻止機體炎性反應(yīng)系統(tǒng)激活、保證適當(dāng)?shù)呐拍蛄?。體內(nèi)代謝：淀粉酶逐漸水解安全性：高藥理作用：堵塞滲漏的血管系統(tǒng)，減少血管活性物質(zhì)的釋放，降低