2020版昆士蘭臨床指南“妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防”要點(diǎn)解讀

1、2020版昆士蘭臨床指南“妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防”要點(diǎn)解讀靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism,VTE)是由于血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血塊或血栓并堵塞血管時(shí)所產(chǎn)生的系列疾病，包括深靜脈血栓(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonarythromboembolism,PE)o每1000名孕產(chǎn)婦大約有12例發(fā)生VTE，并且，妊娠晚期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于妊娠早期和中期。在發(fā)達(dá)國家,VTE是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，約占所有孕產(chǎn)婦死亡的10%o2020年3月，昆士蘭衛(wèi)生組織(QLD,QueenslandHealth)發(fā)布了妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈

2、血栓栓塞的預(yù)防指南。指南主要針對妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防提供指導(dǎo)建議。在2014年指南的版本上，更新了VTE風(fēng)險(xiǎn)評估評分系統(tǒng)等相關(guān)內(nèi)容。本文將對孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施的部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。流程圖L：孕產(chǎn)婦VTE評沽個(gè)體化評怡：由損訪評牯經(jīng)驗(yàn)蘋富的團(tuán)隊(duì)鍛荷井技構(gòu)求加以晉理VTE十人Md塊史t白宀勺樣和八何I耶呦疏沖漏勵(lì)於倚轉(zhuǎn)饒品1VTE汕忖.！皿很址盯VTE皿笛評黏r產(chǎn)用節(jié)ci百KHPSJj.國凰謙申斜貝業(yè)鷲業(yè)SniSTSE貼新退計(jì)時(shí)時(shí)護(hù)H如忖施粵逍11斯訃燦）7U胃宿諭WNF胸碼生血諸樓費(fèi)內(nèi)嵐棒的注除車硝嚴(yán)JTiWJS*mi日mw：.-：fFWEftlfflitf-BEij皆知t

3、diiR轍栢產(chǎn)揮！IE14臨第AdVTEJJ-.r；,：格動和邀他聯(lián)星型呢奧雖葉用舸惟惟疳購丙叨菲麓UiiTUJS勾專當(dāng)曲迪電射汕門巧；：0咱0|P血禮。口紙并F吐（kEfEtQ伺斯泊什那誹|也聞4她瞇龜科：6岀沖uieR階監(jiān)測與料廉再講估粧陸旳擱七慮股益強(qiáng)蟬理產(chǎn)Igwt闿險(xiǎn);1訕TF:門：耳1求門助vTtswj?uffji-m!的持悚對血浪木哽*川加奸fit旳壯鞫報(bào)屆滿並事廿-NJiV-.i：IGP，片ttfiE#!癥狀VTEPE;爭囁?H堆，心槨/右動過建.初劑瞄川，咁吸営低，低血址，F(xiàn)FKcut,吐側(cè)風(fēng)孤肢忙忡I乩小腫紳J；倔過g、黑*?m.注擁卯曲陽II，WMI木:沖DVT,霖停些血憧

4、矗卓，0C9#H屢曲壓弄刃也0P；張岸氏*1iRCr俯臨性電弋加用盤唏評yw卜ibfrifi.SCDr帛審加圧辭VTEi腫耿訊時(shí)比雇，4拭凝治療繼續(xù)/產(chǎn)前開始產(chǎn)后繼續(xù)6周任何一種|任何非手術(shù)誘發(fā)的單一YTE史反復(fù)存在誘肉的VIE22）i活動性自功免疫或炎性病世內(nèi)并科狀?。ɡ缒[刪、腎病繪合征.心我、徹狀細(xì)膽病.1吃糖廉病席病）LMWH標(biāo)椎橫肪妊媒早期開始產(chǎn)后繼埃6網(wǎng)易栓癥|高?；虻臀Ｒ谆贪Y（無HE個(gè)人更）翁考流稅田:易栓癥的VTE預(yù)防任何一種妖嫌時(shí)抗；tt治療（任何KW）任何HE貯$易栓癥無誘因復(fù)發(fā)性VTE（M2次）片前妊娠期發(fā)生VTE（J求號家?guī)г儯┤魏我环Numi標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防住院期何或M笛緩解:

5、產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評分；回活動.翹免脫水LWH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防從28周開始rsTLMIH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防自評估起產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)評分二產(chǎn)前+產(chǎn)后評分選擇所有適用啖鳳險(xiǎn)每次評估時(shí)（產(chǎn)曲曲產(chǎn)后評分無誘因或雌激嵐誘發(fā)的vn：家族史-ig親班）i乎術(shù)誘發(fā)的單亠VTE3年魏35歲!胎次M3次1吸煙任何數(shù)笊1大松賊曲張1當(dāng)I1JBM!30-S9kg/o-肖前Mil刃IOkg/nf12所iVF/ART1鄉(xiāng)胎妊娠1有.風(fēng)3術(shù)次妊娠井發(fā)f躺前期1制動1險(xiǎn)勻曲全身給與1夕前患WI廉擒1分娩中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)3擇期刑腹產(chǎn)1產(chǎn)程延反2處1陰道助產(chǎn)分娩1早產(chǎn)V37*01PPH1L或綸血1此次妊嫌死產(chǎn)1制腔產(chǎn)子皆切除術(shù)3所科風(fēng)險(xiǎn)評分總和|流程圖九根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行產(chǎn)前

6、和產(chǎn)后血栓預(yù)防產(chǎn)誼住就卵処過度劉激綜合征（僅孕早期）任何于術(shù)（妊簸或產(chǎn)百）甜要靜脈輸液的巫度懈吐或脫水|所冇|早期活動.避免脫水71標(biāo)準(zhǔn)庾防I2】直至出陡ILOTH標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)防|$3天（如采有持續(xù)鳳險(xiǎn)更久）所有剖履產(chǎn)二一推存1CF或SCD直至第二天GCS/TED長襪產(chǎn)后女性沌總憂使用至完全活動級議便用LNVH依諾肝素：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（皮下注射）5090kg4血”天131-170畑80mg/91130kg6見伕-171kg0.5ag/kg離危易栓雄1個(gè)試臉室易栓癥.APS-抗厳血梅缺乏齦蛋白C缺藝蛋白S缺乏、FVL純合化純合；血薛莊先變.貨令余合HL/凝血IW脫衣變低危易輕癥：HL朵合產(chǎn)、朵合凝血醉噱突變

7、.抗碩舫抗體I:APS：抗磷脂粽合征卩ART；人工生殖技術(shù)，BMI：if體尿就描熟FVL；帶五凝血岡億GCS；逐段加樂：:弼力林IPC：何敬充氣加壓聚.IVF：體外人工受孕.LMWH：低分子憊肝素PE：肺檢頼PPH：壓；發(fā)性產(chǎn)后出血.SCD=用貫加壓泵.SLE：系統(tǒng)性紅長養(yǎng)農(nóng).TEDS：分級加壓銖出胖煩瓢暗聲除:tt*.大于或零于.A,大于一；T體化評帖棍據(jù)券客詢或椎菲右鰻螫的醫(yī)生fiVTES.B?史，怛無VTE卜人辺產(chǎn)抑riiryj!HV；r：V*4.-!uy：qVE.T8_.CrtSk悼ill側(cè)6電*亙A.1f:1MI|亠1150-13啊_.80_呷臂L=a1和典“騎耐城-、r：|；V、1

8、EtKgE!：；滬kFrh；Ac-iV|Jo門Lriil4iiC-iASi.I41g|i：BjC3K4&niCUfl*.KtfirV辭標(biāo)皐R馬l皮下建卅)5D-90iugomg/iiai-1刊鮒加唧氏91-1Wk60血了哲-171tflO.SrngfcflMIAM換愿栓亡毋豈船桂毎碩.APS吭腿詁肚乏.匿曰威U圧乏.世白話駆逵卻捎V國如的圭.JO掃!曲言弟孌*捷HMY國宇期1站圜葩靈IMlBtKt；磅跑NIB予，禺勺鑿昭祭合究變匠用彎F帖陽性|JPS耳厭吐命阻.PQt僭11皙比.XLJ空r*專曜茸于.一孕產(chǎn)婦VTE的風(fēng)險(xiǎn)評佶：孕產(chǎn)婦VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估需要貫穿整個(gè)妊娠期和產(chǎn)褥期，即妊娠早期由經(jīng)驗(yàn)豐

9、富的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)對孕產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化VTE評估，制定預(yù)防計(jì)劃，整個(gè)孕期需動態(tài)進(jìn)行監(jiān)測及風(fēng)險(xiǎn)再評估，產(chǎn)后或計(jì)劃出院時(shí)仍需對孕產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，針對情況，提供個(gè)體化方案，詳見流程圖1。不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)前產(chǎn)后血栓預(yù)防措施和療程也各有不同，詳見流程圖2和3。孕產(chǎn)婦VTE的預(yù)防措施水的攝入和運(yùn)動常規(guī)告知運(yùn)動和避免脫水作為孕產(chǎn)婦VTE預(yù)防基本策略的重要性。機(jī)械預(yù)防結(jié)合藥物預(yù)防措施，漸進(jìn)式加壓襪（GCS）、防血栓栓塞襪（TED襪）和間歇性充氣加壓（IPC）或序貫加壓裝置（SCD）已被證實(shí)可降低非妊娠高VTE風(fēng)險(xiǎn)患者DVT的發(fā)生率。但妊娠和產(chǎn)后特定相關(guān)的證據(jù)有限。機(jī)械預(yù)防的禁忌癥：嚴(yán)重外周動脈疾病或潰瘍；近期接受過皮

10、膚移植；外周動脈旁路移植術(shù)；充血性心力衰竭引起的重度腿部水腫或肺水腫；已知材料過敏；腿部嚴(yán)重局部問題（如壞疽、皮炎、未治療的感染傷口、脆弱的“棉紙”皮膚）。藥物預(yù)防預(yù)防前需要權(quán)衡的出血風(fēng)險(xiǎn)因素：活動性產(chǎn)前或產(chǎn)后出血（24小時(shí)內(nèi)需要至少輸注2個(gè)單位的血液或血液制品，或原發(fā)性產(chǎn)后出血（PPH）大于1L）；48小時(shí)內(nèi)慢性、臨床顯著和可評估的出血；有大出血風(fēng)險(xiǎn)的女性（如前置胎盤）；獲得性或遺傳性出血性疾?。ㄈ缂毙愿嗡ソ?、VonWillebrand病）;近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血；顱內(nèi)或脊柱病變；凝血異常；血小板減少；重度血小板功能障礙（如BernardSoulier、Glanzmann血小板無力癥）或使用抗

11、血小板藥物；活動性消化性潰瘍或活動性潰瘍性胃腸道疾??；梗阻性黃疸或膽汁淤積；近期的高出血風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)；合并使用可能影響凝血過程的藥物；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手術(shù)操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或診斷性腰椎穿刺。用藥的選擇低分子肝索LMWHLMWH可安全禪效地弭肺妊娠期聞VTE產(chǎn)fill利產(chǎn)啟血栓預(yù)囲的悴選商物腎插育時(shí)減耀或考慮UFH如果抗凝血酚飲乏考腔憎加劑最不建股帛規(guī)魁測就Xm術(shù)平讒要七慮施線thi小抜計(jì)馥并根推描徂宜期喘開普堀肝素UFH不常規(guī)推萍作為妊妊期間燧忸栓預(yù)防湖了藥物山血、urrj肝命導(dǎo)的卄噴疏松鳳険關(guān)Flmwh分娩/神劃射娩前礙億從LMWH我換為UFH龍礙考慮施紅I

12、ftl小皈計(jì)數(shù)丼監(jiān)測HIT華陡林肴致圖鳳臉，尤扛是妊席期前三個(gè)月穿過胎可能辱致胎兒山血飪嫌期WJ用削請尋求?？平ㄖG對于枇入機(jī)械心臟冊煥的女性需婪個(gè)體化評估緒介空件的價(jià)們觀和懶好拌那求奄程鋰諫1術(shù)乳期間安全僅當(dāng)需要長期血栓預(yù)防或有泊療摘征時(shí)才考電在分娩后便用襪達(dá)肝題鈉便用前儒鱉與有經(jīng)蠶的團(tuán)臥時(shí)論磺達(dá)陽癸鈉便眼于槿肝棗嚴(yán)重過敏關(guān)目不能接甕達(dá)那JR矗治擰的生性分晚前5天梓用（山于爭蛙期牧長）梵它譏接段血用和Xa問子抑制包扌乩弊沙班.阿轍沙班、依度沙班、達(dá)比期雒燧免在妊旅期悶髓用*也抵哺乳期黃F竝娠期和哺乳期用密倘佶息時(shí)限不建逆鳥橋背內(nèi)阻滯聯(lián)合Hi用阿迥匹林尚尤姙娠朋間艷用阿間殲林預(yù)盼血栓的對厭試臉衛(wèi)

13、國醫(yī)師學(xué)窘建彼在赴嫌期向平要使用減甸匹林作為VTE預(yù)防的臨一谿物住一項(xiàng)低.刖竝阿罰1兒林畫防姫加先觀絢的大劇曲機(jī)肯唱試驗(yàn)的蕓舉分析中，來掘告胎兒說母休不良結(jié)局沒有足夠前證搦建該在產(chǎn)前或產(chǎn)M常規(guī)fe-l押M!卑行血栓預(yù)防_八藥物預(yù)防的劑量標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防劑堆（迪過&F譴徑蛤蔬）鴨前協(xié)覽ke）達(dá)肝蠱諾肝盍詳通肝素低于m毎日250OL毎H20mg著慮減泄50-90虻日5000LI每口4。mg5,000u.f-i日兩次91-130每日75Q0U每日50耳5OOLL每日兩次Bl-170每日1000CU每日sotrig?或禎多75L/kg/A03mg/kg/天*帝預(yù)防劑飆（通過皮下迤徑給藥）獸尸曹在多種殘弁朋同噸的址他如燦樸DVT.抗斶峪滋件加-懊及劫腌血栓幣劇觀博如的女性.例削同啪半膛埶醜血淀），1應(yīng)雋就用藥肖陸休啦（kg）達(dá)肝獴ffiigffijfc普逋肝8：低于旳2,500U，毎日兩次毎日40mg考慮減:5.000山毎日期次）50-1305,000U1毎日験每日SOmg7,500U,每日兩次131或更多5*孔500II,搏日卿衣60mg每日兩次*7,500毎日三次計(jì)說的