常見的不合理用藥

1、臨床用藥不安全(nqun)現(xiàn)象剖析與防范共八十二頁(yè)影響用藥不安全(nqun)的相關(guān)因素藥物的副作用和不良反應(yīng)（ADRs）所致傷害質(zhì)量低下(dxi)的藥品制劑或過期藥品所致傷害假劣藥品（Counterfeit Drugs）所致傷害臨床用藥物治療錯(cuò)誤（medication errors, ME） 所致傷害未知因素（如新的非預(yù)期副作用、未經(jīng)臨床試驗(yàn)特殊人群的非預(yù)期用藥反應(yīng)）所致傷害共八十二頁(yè)藥物治療(zhlio)錯(cuò)誤的表現(xiàn)及危害ME: 藥品在臨床處方、配發(fā)和使用過程中發(fā)生的錯(cuò)誤ME 是導(dǎo)致臨床用藥傷害, 威脅臨床用藥安全的重要因素之一 美國(guó)科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所（IOM）2000年估算： 美每年(mini

2、n)因醫(yī)療差錯(cuò)致死病例 44,000-98000例 消耗醫(yī)療費(fèi)用達(dá) 170 億至 290 億美元 民眾因擔(dān)心成為醫(yī)療差錯(cuò)的受害者，延誤必要 的醫(yī)療處治，而導(dǎo)致病情惡化 -The Report from The Institute of Medicine ,U S , 2000共八十二頁(yè)藥物治療(zhlio)錯(cuò)誤的危害 每 100 例非產(chǎn)科住院患者中發(fā)生 6.5 次 ADEs， ADEs 中 28 % 是可預(yù)防的 致命性的、嚴(yán)重 ADEs 中，42 %是可預(yù)防的 每例可預(yù)防的ADEs, 導(dǎo)致(dozh)住院時(shí)間延長(zhǎng) 4.6 天 受調(diào)研單位因ADEs導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)增加達(dá)$ 560萬(wàn)元 Bates DW

3、 et al: The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307 共八十二頁(yè)藥物治療錯(cuò)誤與醫(yī)療(ylio)安全美國(guó)報(bào)道每年因醫(yī)療差錯(cuò)( medical error )致命達(dá) 98,000 例。 （Committee on Quality of Health Care in America， National Academy Press, 1999. P 233）醫(yī)療差錯(cuò)中的 20 %與藥物治療(zhlio)錯(cuò)誤有關(guān)。 （Thomas EJ et al. Incidence and type

4、s of preventable adverse events in elderly patients: Population based review of medical records. B M J 2000; 320 : 741 ）19共八十二頁(yè)不同類型藥物(yow)治療錯(cuò)誤頻度分析醫(yī)囑(yzh)錯(cuò)誤（ordering process） 56%書面醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤（transcription of written orders） 6%藥品調(diào)制錯(cuò)誤（pharmacy dispensing ）4 %藥物使用錯(cuò)誤（administration ） 34% Bates DW, et al. In

5、cidence of adverse drug events andpotential adverse drug events. Implication for prevention . JAMA 1995;274:29共八十二頁(yè)藥物治療(zhlio)錯(cuò)誤的表現(xiàn)處方錯(cuò)誤（主要為醫(yī)師責(zé)任）:藥物用于非適應(yīng)癥患者、禁忌癥患者錯(cuò)用藥物劑型、規(guī)格或劑量錯(cuò)用(cu yn)給藥途徑，給藥速率、給藥時(shí)間和頻度（醫(yī)、護(hù)、患）錯(cuò)用給藥療程未注意藥物間的相互作用共八十二頁(yè)藥物用于已知對(duì)該藥過敏的患者過度使用(shyng)注射制劑，特別是過度使用(shyng)靜脈注射制劑臨床一次用藥種類過多(大處方)同一藥物不同商

6、品名制劑的重復(fù)應(yīng)用使用含同一成份的多種復(fù)方制劑藥物(yow)治療錯(cuò)誤的表現(xiàn)共八十二頁(yè)藥物治療錯(cuò)誤(cuw)的表現(xiàn)藥品配制錯(cuò)誤（藥師責(zé)任）： 藥品與處方不符 劑型與處方不符 劑量與處方不符 質(zhì)量不符（過期(guq)或降解） 藥物調(diào)配錯(cuò)誤(如藥物濃度配制錯(cuò)誤) 23共八十二頁(yè)藥物治療錯(cuò)誤(cuw)的表現(xiàn)用藥監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤（醫(yī)師、藥師(yo sh)責(zé)任） 腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測(cè) 慢性病患者加用藥物時(shí)，未作藥歷復(fù)習(xí)造成 不必要的藥物相互作用 治療窗窄小的藥物，未作 TDM 共八十二頁(yè)藥物治療(zhlio)錯(cuò)誤的表現(xiàn)藥物治療過程的錯(cuò)誤 : 處方轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤（護(hù)士、醫(yī)師、藥師有責(zé)）: 電子處方輸入(shr

7、)錯(cuò)誤，手寫處方辯別錯(cuò)誤藥品分發(fā)錯(cuò)誤（藥師有責(zé)）: 因藥名近似，包裝相似，造成混淆。 用法說明不清,導(dǎo)致患者不能理解（藥師有責(zé)）依從性錯(cuò)誤（患者、藥師責(zé)任）: 患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導(dǎo)不力共八十二頁(yè)藥物治療(zhlio)錯(cuò)誤的表現(xiàn) 藥品使用方法錯(cuò)誤 未按預(yù)定(ydng)的劑量用藥 未按預(yù)定時(shí)間用藥（漏服） 未按預(yù)定的間隔時(shí)間用藥 未按預(yù)定的方法用藥 （靜注速度過快; 肌注藥誤作靜注）共八十二頁(yè)臨床用藥過程及相關(guān)(xinggun)人員 臨床用藥(yn yo)過程 相關(guān)人員藥物選擇（ selection） 醫(yī) 師藥物采購(gòu)（ procurement） 護(hù) 士藥物處方（ prescribing）

8、藥 師藥物準(zhǔn)備（ preparation） 患 者藥物調(diào)配（ dispensing）藥物使用（ administration）臨床用藥監(jiān)測(cè)（ monitoring）共八十二頁(yè)醫(yī) 囑 錯(cuò) 誤 實(shí) 例共八十二頁(yè)用于禁忌癥患者(hunzh)復(fù)方愈木酚磺酸鉀口服液用于嬰兒雷尼替丁針用于八歲以下兒童(r tng)甲硝唑栓用于孕婦沙丁醇胺用于保胎阿莫西林/克拉維酸鉀針用于孕婦共八十二頁(yè)用于非適應(yīng)癥患者(hunzh)二甲(r ji)雙胍片氫氯噻嗪片共八十二頁(yè)用于非適應(yīng)癥患者(hunzh)“骨筋丸” -上消化道出血病人 成份：紅花(hn hu)、三七、乳香、沒藥等 說明書：妊娠孕婦忌服，月經(jīng)期停用。共八十二頁(yè)

9、用于禁忌癥支氣管哮喘病例, 錯(cuò)用”心得安”致患者窒息(zhx)死亡 男性哮喘患者, ECG示竇性動(dòng)過速 HR 107次/分 醫(yī)生處方：心得安 10 mg tid， 服第1片5分鐘后, 即 “難過得很”， 1小時(shí)后呼吸氣促發(fā)紺，患者不治而死 共八十二頁(yè)用藥(yn yo)劑量超量新斯的明過量致小兒死亡(swng)。 男嬰細(xì)菌性痢疾合并中毒性腸麻痹。 在抗菌、補(bǔ)液治療中，因腹脹加劇擬用新斯的明 注射治療。 醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量，誤用后 50分鐘后面色發(fā)紺，用藥后1小時(shí)死亡。不熟悉兒科用藥量，肌注量超過規(guī)定量10倍，導(dǎo)致患兒中毒死亡。共八十二頁(yè)用藥(yn yo)劑量超量處方(chfng)一美

10、司康定片30mg30 sig: 150mg q12h 處方二美司康定片30mg30 sig:必要時(shí) 90mg共八十二頁(yè)用藥(yn yo)劑量超量處方三 杜冷丁針0.1*10支 用法(yn f):0.1 q2h處方四 杜冷丁針0.1*10支 用法:必要時(shí) 1支 共八十二頁(yè)用藥(yn yo)劑量超量處方(chfng)五 地西泮注射液 10mg*8支 Sig:40 mg 稀釋后靜滴 bid共八十二頁(yè)用藥(yn yo)劑量超量住院病人 -年齡(ninlng)85歲 性別 男 1月181月22(5天) 來(lái)立信 0.2 bid 1月191月28(10天) 頭孢曲松 3.0 bid 1月221月30(9天)

11、 依替米星 20萬(wàn) qd 長(zhǎng)時(shí)間使用未做腎功能測(cè)定 共八十二頁(yè)用藥(yn yo)劑量超量尼群地平片 20mg*100*3 sig: 60mg t.i.d 維生素C片 0.1*100*5 sig: 0.5 t.i.d阿斯匹林片 0.1*30 sig:0.1 q.d共八十二頁(yè)用藥(yn yo)劑量未個(gè)體化病例：有一七歲兒童患癲癇，用苯妥英鈉治療，每日二次，每次50mg，服用一周后出現(xiàn)雙影；醫(yī)生診斷(zhndun)為癲癇未完全控制，加大劑量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。醫(yī)生仍診斷為癲癇未完全控制，繼續(xù)加大劑量至每日三次，早、中50mg 、晚70mg 。再過一周患者昏迷不醒。懷疑

12、乙腦，收住入院。 血藥濃度測(cè)定50mg/L共八十二頁(yè)用藥(yn yo)劑量未個(gè)體化苯妥英鈉治療(zhlio)癲癇： 血漿濃度在10g/ml20g/ml時(shí)為最適治療濃度； 血藥濃度過低于10g/ml時(shí)療效較差； 血藥濃度超過20g/ml時(shí)可引起頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)和 眼球震顫等不良反應(yīng)； 血藥濃度超過40 g/ml時(shí)可引起精神錯(cuò)亂。 一日口服苯妥英鈉300 mg, 不同病人的血藥濃度范圍 可在440 g/ml之間. 共八十二頁(yè)用藥(yn yo)療程過長(zhǎng)奈替米星在某一病區(qū)使用后出現(xiàn)例視覺障礙全院一年來(lái)應(yīng)用奈替米星的病人為2000人左右,共約18000人次,不良反應(yīng)例,以人次計(jì)為0.15%, 高于文獻(xiàn)(w

13、nxin)視覺障礙發(fā)生率為0.1%.調(diào)查這例用藥和該科100份出院病歷，發(fā)現(xiàn)該科使用奈替米星,用藥療程達(dá)一周或以上。-療程偏長(zhǎng)。共八十二頁(yè)給藥劑(yoj)型不合適胺碘酮靜脈滴注用于輕度肝功能異常者，引起急性肝損害。助溶劑聚山梨醇酯80致肝損害學(xué)說(xu shu)。心功能損害導(dǎo)致肝細(xì)胞對(duì)胺碘酮毒性效應(yīng)的易感性增加學(xué)說靜脈滴注致血槳和肝內(nèi)高濃度胺碘酮引起肝損害學(xué)說。 ADRJ，April 2006 ,Vol, 8,No.2共八十二頁(yè)用藥(yn yo)途征錯(cuò)誤阿托品注射液 5mg*1支 sig: 2滴 滴鼻人流手術(shù)，防止病人(bngrn)出汗等癥狀。2滴相當(dāng)于0.5mg，似乎劑量合理。但未考慮到阿托

14、品鼻腔吸收快而完全，使用藥劑量過量。出現(xiàn)煩躁不安、譫語(yǔ)等癥狀。共八十二頁(yè)一次用藥(yn yo)種類過多(大處方) 用藥(yn yo)品種 不良反應(yīng)發(fā)生率 5種 46-10種 1011-15種 2816-20種 54共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方一年齡(ninlng) 35 性別 女消炎痛片 25mg*48片 sig: 2片 tid 扶他林片 25mg*20片 sig: 2片 tid 法莫替丁片 20mg*24片 sig: 1片 bid 地塞米松片 0.75mg*24片 sig: 1片 bid 阿司匹林片 300mg*100片 sig: 2片 tid 大黃蘇打片 300mg*100片 s

15、ig: 4片 tid 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方二年齡(ninlng) 40 性別 男柳氮磺胺吡啶片 0.25g*200片 sig: 4片 qid 扶他林片 25mg*30片 sig: 2片 tid 甲氮喋呤片 2.5mg*24片 sig: 4片qw 葉酸片 5mg*100片 sig: 1片 bid 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方三年齡 40 性別(xngbi) 男苯妥英鈉片 0.1g*100片 sig: 1片 tid 維生素B1片 10mg*100片 sig: 2片 tid 卡馬西平片 0.1g *100片 sig: 1片 tid 尼美舒利膠囊 0.1g *30粒 sig

16、: 1粒 bid 對(duì)乙酰氨基酚片 0.5g *30片 sig: 1片 qid 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方四年齡(ninlng) 32 性別 女鋁碳酸鎂片 0.5g*40片 sig: 2片 tid奧美拉唑膠囊 20mg*7粒 sig: 1 粒 qd 枸椽酸莫沙必利片 5mg*12片 sig: 1片 tid唯安林片 48片 sig: 2片 tid 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方五 -年齡(ninlng) 65 性別 女腸溶阿斯匹林片 25mg*100片 sig: 2片 bid環(huán)丙沙星滴藥液 8ml*2支 sig: 2滴 tid滴眼 環(huán)丙沙星膠囊 0.25g*20粒 sig: 1

17、粒 bid維生素B6片 10mg*100片 sig: 2片 tid克霉唑軟膏 10g*2支 sig:適量 tid外用硫糖鋁片 0.25g*200粒 sig: 4片 bid地奧心血康 100mg*80片 sig: 2片 tid 大黃蘇打片 300mg*100片 sig: 4片 tid 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方六年齡(ninlng) 58 性別 男環(huán)丙沙星膠囊 0.25g*40粒 sig: 2粒 bid 茶堿控釋膠囊 0.1g*48粒 sig: 2粒 bid酮替酸片 1mg*60片 sig: 2片 bid 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方七年齡 40 性別 男氯霉素滴耳液 8m

18、l*1支 sig: 適量 tid 滴耳羅紅梅素膠囊(jio nn) 150mg*12片 sig: 1片 bid金嗓清音丸 36g*1 sig: 12g bid 咪唑斯汀緩釋片 10mg*7片 sig: 1片 qd 雙氧水 100ml sig: 適量 tid 外用 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方八年齡 3 性別 女顛茄(din qi)合劑 10ml*10支 sig: 3ml tid鹽酸阿米替林片 25mg*100片 sig: 1/3片 tid 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方九年齡(ninlng) 33 性別 女胺碘酮片 0.2g*40 sig: 0.2 g bid苯妥英鈉片 0.

19、1g*100片 sig: 0.1 tid 共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用 處方十年齡(ninlng) 58 性別 男氯化鈉注射液 250ml 頭孢哌酮鈉針 2g sig: iv gtt 驅(qū)風(fēng)合劑 10ml*10支 sig: 10ml tid共八十二頁(yè)藥物(yow)相互作用醇和醛脫氫酶： 醇脫氫酶 醛脫氫酶 乙醇 乙醛(y qun) 醋酸 甲硝唑、氯磺丙脲、灰黃霉素、甲苯磺丁脲、雙硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪類、阿的平共八十二頁(yè)雙硫侖樣反應(yīng)(fnyng)雙硫侖樣反應(yīng)： 面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心悸、氣急、心率加速(ji s)、嗜睡、幻覺等。 應(yīng)用頭孢哌酮期間及用藥后5-7天內(nèi)避

20、免同用含醇制劑 口服含醇制劑后15-30分鐘，靜脈給藥時(shí)立即出現(xiàn)癥狀，數(shù)小時(shí)消失。共八十二頁(yè)重復(fù)(chngf)用藥羅鈣全膠囊(jio nn) 0.25*30 sig: 1 qd凱思立D 片 0.5*40 sig:1 qd力蜚能膠囊 0.15*30 sig:1 qd乳果糖口服液 10ml*80 sig: 10ml tid共八十二頁(yè)調(diào) 配 差 錯(cuò) 實(shí) 例共八十二頁(yè)一）包裝相似(xin s)，憑印象發(fā)藥 1. 博利康尼 倍他樂克2. 舒降之 悅寧定3.氨甲喋呤 阿糖胞苷4. 息斯敏 里素勞共八十二頁(yè)二）名稱(mngchng)相似，看頭不看尾或看尾不看頭 1.地巴唑 他巴唑 2.阿拉( l)明可拉明

21、3.氯化鈉 氯化鉀 4.必可酮 必可靈 共八十二頁(yè)二）名稱相似(xin s)，看頭不看尾或看尾不看頭 5.滅澳靈 滅滴靈 6.卡價(jià)苗 卡價(jià)苗素 7.氨茶堿 Aminophylline 氨芐青霉素Ampicillin 8.甲硝唑片劑(pin j) 甲硝唑栓劑 共八十二頁(yè)三) 數(shù)量、劑量(jling)差錯(cuò)1. 氨茶堿100mg錯(cuò)算成4支（0.25*4），致呼吸困難，患者(hunzh)死亡共八十二頁(yè)四)藥品位置擺放(bi fn)不合理，造成差錯(cuò)1. 青霉素鉀（西林瓶）當(dāng)成(dn chn)是丁胺卡那粉針（西林瓶）2. 鏈霉素（西林瓶）當(dāng)成是紅霉素（西林瓶）3.排石沖劑當(dāng)成是板蘭根沖劑共八十二頁(yè)五）病人

22、姓名(xngmng)呼叫不清，張冠李戴共八十二頁(yè)(七）分裝(fn zhun)標(biāo)簽錯(cuò)打藥名，加藥裝錯(cuò)瓶 1. 內(nèi)服(nif)制劑氯化鉀錯(cuò)打成碘化鉀 2.硝酸甘油片錯(cuò)加到地高辛片裝置瓶中共八十二頁(yè)八) 藥師責(zé)任(zrn)的醫(yī)療事故實(shí)例誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈉配制血液透析液， 致腎衰透析患者死亡誤將“信石”（三氧化二砷）當(dāng)作“寒水石發(fā)出， 致病兒死亡 藥房管理混亂，劇毒藥與普通(ptng)藥混放， 信石放進(jìn)寒水石抽屜，釀成事故 26共八十二頁(yè)藥師(yo sh)責(zé)任的醫(yī)療事故實(shí)例誤將 氨酰膽堿（去極化類肌松藥）當(dāng)作 氨甲酰膽堿（擬 M 膽堿藥）使用致患者死亡 手術(shù)后排尿困難，應(yīng)用氨甲酰膽堿（卡巴可） 有利

23、消除尿潴留。 藥師將氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿， 致呼吸衰竭死亡 藥名相近，易致混淆，不懂藥理， 又不閱讀(yud)說明書、釀成事故。 此類事故臨床常有發(fā)生，應(yīng)予高度警惕 共八十二頁(yè)藥師(yo sh)責(zé)任的醫(yī)療事故實(shí)例誤將“阿樸嗎啡(ma fi)”當(dāng)“嗎啡”發(fā)出 骨折患者,可用嗎啡注射劑止痛 藥房發(fā)出“阿樸嗎啡” 致藥后出現(xiàn)嚴(yán)重惡心等不良反應(yīng) 反映單位麻醉藥品管理混亂 缺少必要的核查制度 藥劑人員工作馬虎。共八十二頁(yè)藥師(yo sh)責(zé)任的醫(yī)療事故實(shí)例誤服硼酸粉致嬰兒死亡 9月女嬰消化不良，處方葡萄糖粉50克分次沖服 取藥后，母以奶瓶沖藥喂服，嬰啼，拒服 母不舍棄藥，囑大女兒服用，大女兒嘗后大呼“

24、藥苦” 母親再嘗才知藥錯(cuò) 經(jīng)藥房核查方知發(fā)出硼酸粉 但當(dāng)班醫(yī)師(ysh)未行解救措施，次日病情惡化、休克死亡 藥房管理混亂、配發(fā)手續(xù)不分， 無(wú)核對(duì)制度，注定引發(fā)大禍30共八十二頁(yè)藥師(yo sh)責(zé)任的醫(yī)療事故實(shí)例2丁卡因誤貼 50 %葡萄糖液瓶箋造成2人死亡 制劑室配制 50 %葡萄糖注射液時(shí)， 同時(shí)(tngsh) 配制 2 %丁卡因表面麻醉劑。因未分別包裝， 以致貼錯(cuò)標(biāo)箋，致人死亡 醫(yī)院制劑室，應(yīng)嚴(yán)格遵守GMP要求， 方可杜絕類似事件共八十二頁(yè)藥 物 使 用 錯(cuò) 誤 實(shí) 例共八十二頁(yè)一)用法交待不清楚，造成病人(bngrn)誤用1.安定每晚1片，病人錯(cuò)看成每晚7片2 .雷尼替丁每次0.15

25、G，病人錯(cuò)看成每次15片3. 沙丁醇胺片用法小兒每次1/3,看成一次吃 1片 ，造成病人心悸(xnj)來(lái)院投訴共八十二頁(yè)一)用法交待不清楚(qng chu)，造成病人誤用4.大部分控釋藥片不應(yīng)口嚼碎服或掰開服5.達(dá)克寧霜、散、栓不同途徑給藥用途(yngt)不同6.利福平眼藥水、白內(nèi)停不交待應(yīng)將藥片溶 解后滴眼共八十二頁(yè)一)用法交待不清楚，造成(zo chn)病人誤用8.把包裝(bozhung)中的干燥劑當(dāng)藥引子服用9.外用混懸劑不搖勻10.注射用中效胰島素如不搖勻, 劑量相差懸殊共八十二頁(yè)二) 給藥速率(sl)有誤某單純皰疹病毒患者，靜滴阿昔洛韋后出現(xiàn)少尿，懷疑發(fā)生藥物(yow)不良反應(yīng)。該患

26、者使用阿昔洛韋劑量為1.0 qd 靜滴，半小時(shí)滴注。通常用法為10-15mg/kg/天，分2-3次使用，每次靜滴時(shí)間至少1小時(shí)。該藥輸注過快易致腎小管結(jié)晶損害。調(diào)整用法為0.25 tid緩慢靜滴，患者逐漸好轉(zhuǎn)。 共八十二頁(yè)護(hù)理人員責(zé)任(zrn)的醫(yī)療事故實(shí)例誤將氯化鉀注射(zhsh)當(dāng)作碳酸氫鈉注射液， 致腸炎脫水病兒高血鉀癥死亡誤將氯化鉀注射液當(dāng)作溴化鈣注射 液靜注，致皮疹患者死亡共八十二頁(yè)護(hù)理人員責(zé)任(zrn)的醫(yī)療事故實(shí)例 青霉素皮試陽(yáng)性, 因標(biāo)記不清而誤行注射, 引發(fā)過敏性休克 男性發(fā)熱患者，處方普魯卡因青霉素肌注。 經(jīng)皮試證明“陽(yáng)性”，并告知“青霉素過敏, 不能用”,但未通知醫(yī)生(y

27、shng)開退藥單和另行處方 護(hù)士?jī)H在注射單上作“普青”過敏記號(hào)，但未劃掉 藥名及肌注字樣 執(zhí)行護(hù)士未觀察到“普青”過敏記號(hào)，照單注射， 引發(fā)強(qiáng)烈過敏性反應(yīng)共八十二頁(yè)護(hù)理人員責(zé)任(zrn)的醫(yī)療事故實(shí)例正常臨產(chǎn)婦，誤注催產(chǎn)素，引發(fā)子宮強(qiáng)直收縮。 41床產(chǎn)婦甲, 產(chǎn)后胎盤殘留, 臨時(shí)醫(yī)囑，催產(chǎn)素10 u im。 39床產(chǎn)婦乙，臨產(chǎn)前，需做奴夫卡因過敏試驗(yàn)。 執(zhí)行護(hù)士備藥后，不問床號(hào)，竟直走向(zuxing)39床， 將催產(chǎn)素為臨產(chǎn)婦注入，10分鐘后引發(fā)子宮強(qiáng)直 收縮，被迫急行剖宮術(shù)。 施藥前不核對(duì)姓名、床號(hào)、 粗枝大葉，釀成事故。共八十二頁(yè)護(hù)理人員責(zé)任(zrn)的醫(yī)療事故實(shí)例誤將產(chǎn)婦用藥給其嬰兒

28、注射致死。 產(chǎn)婦分娩男嬰后, 次日晨值班護(hù)士將產(chǎn)后用藥 麥角新堿 0.2 mg 誤作 Vit k 給男嬰注射, 20分鐘后, 嬰兒全身紫紺、呼吸困難， 雖經(jīng)搶救嬰兒終因結(jié)腸壞死，并發(fā)穿孔，死亡。 值班護(hù)士工作粗枝大葉，缺乏責(zé)任心、 違背護(hù)理基本(jbn)操作規(guī)程，釀成重大醫(yī)療事故。共八十二頁(yè)對(duì)過敏體質(zhì)患者(hunzh)預(yù)防過敏性休克的措施盡量減少不必要的用藥病人用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史盡量采用口服制劑注射用藥后觀察 15-20 分鐘, 此點(diǎn)對(duì)有過敏體質(zhì)者尤應(yīng)注意對(duì)有藥物過敏史者，宜在病史首頁(yè)詳盡記錄對(duì)某些過敏體質(zhì)者，在必須接受有可能誘發(fā)過敏性休克的藥品(yopn)前，宜應(yīng)用強(qiáng)的松20-30mg及

29、抗組胺藥物以作預(yù)防共八十二頁(yè)過敏性休克(xik)救治中腎上腺素的應(yīng)用一旦發(fā)生過敏性休克早期癥狀，立即皮下注射0.1 %腎上腺素 0.3-0.5 ml。建立靜脈給藥通道，0.1%腎上腺素0.1-0.2ml靜注后，5%葡萄糖液維持補(bǔ)液 。病程中若需反復(fù)應(yīng)用，每次0.1 %腎上腺素0.1 ml或 皮下注射 0.1-0.3 ml 已足。腎上腺素靜脈滴注維持速度：1-4 g / min腎上腺素皮下注射量誤用于靜脈注射可致心律失常，包括(boku)室顫、并引發(fā)肺水腫心臟驟停：腎上腺素 0.5-1 mg i v共八十二頁(yè)導(dǎo)致(dozh)臨床藥物治療錯(cuò)誤的相關(guān)因素醫(yī)藥工作者工作負(fù)荷過重、過于疲勞醫(yī)藥工作者缺乏

30、(quf)相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)醫(yī)藥工作者間工作交流不充分。處方醫(yī)囑字跡潦草語(yǔ)言表述不清，以致臨床用藥信息傳遞錯(cuò)誤醫(yī)藥工作者工作環(huán)境不佳，光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾共八十二頁(yè)導(dǎo)致臨床(ln chun)藥物治療錯(cuò)誤的相關(guān)因素處方用藥種類過多，處方配制、應(yīng)用過程中劑量需要頻繁換算不同藥品的藥名、包裝和標(biāo)簽的近似，造成用藥混淆醫(yī)院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使(qsh)，致使處方行為扭曲共八十二頁(yè)根據(jù)(gnj)ADEs分析，實(shí)施相關(guān)防范措施限制使用不合格制劑根據(jù)臨床實(shí)際需要，修改臨床用藥方案改進(jìn)不當(dāng)?shù)乃幤放渲品椒芮斜O(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)藥物(yow)（如慶大霉素、地高辛、肝素、

31、華法令及抗癌藥物(yow)）臨床應(yīng)用的 ADEs密切監(jiān)測(cè)高危人群（如孕婦、哺服婦、老人 、 幼兒 及肝、腎功能不良患者）的用藥反應(yīng)共八十二頁(yè)提倡合理使用注射(zhsh)制劑WHO基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥調(diào)研指標(biāo)中將臨床注射用藥 使用率列為指標(biāo)之一。注射劑的過度使用, 是引發(fā) ADE 的潛在因素。注射劑的過度及不規(guī)范(gufn)的注射操作：是血源傳染病 傳播的重要途徑之一。注射劑過度使用，浪費(fèi)醫(yī)藥資源，增加患者負(fù)擔(dān)。共八十二頁(yè)提倡合理使用(shyng)注射制劑改變臨床對(duì)注射用藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，提倡按病情需要選用合理用藥途徑。凡病情經(jīng)口服藥品治療有效(yuxio)者，不用注射劑；凡皮下或肌內(nèi)注射劑有效者，不用靜脈注射。靜脈給藥用于危重急癥、液體補(bǔ)充，以及理化性質(zhì)決定僅可靜注的藥品制劑。一旦病情改善，適時(shí)停用，改用口服藥物（臨床序貫用法）。共八十二頁(yè)抗 菌 藥 物 的 合 理 使 用我國(guó)臨床抗菌藥物用量大，范圍廣：使用量、銷售量列前 15 位的藥品中，抗菌藥物有10 種。住院患者抗菌藥物費(fèi)用占費(fèi)用的 50 %以上。抗菌藥物濫用源于抗菌藥物的不合理使用，自我藥療 中的濫用及養(yǎng)殖業(yè)中的濫用?？咕幬锊缓侠硎褂迷黾?ADRs 和嚴(yán)重藥源性疾病: 我國(guó)每年新增聾啞兒3萬(wàn)，50 %與藥物有關(guān)，其中疑為氨基(nj)苷類達(dá) 83 %。 ADRs 統(tǒng)計(jì)中40-60 %由抗菌藥物引發(fā)。共八十二頁(yè)改善抗菌藥