腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用

1、腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用【培訓(xùn)目標(biāo)】 1. 了解糖皮質(zhì)激素的作用和種類。2. 了解糖皮質(zhì)激素的不良反響。3. 掌握糖皮質(zhì)激素在常見腎病中的應(yīng)用。 糖皮質(zhì)激素的作用 糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等藥理作用。 糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇 糖皮質(zhì)激素的種類繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長效三種。 短效：生物半衰期6 12h，如可的松、氫化可的松； 中效：生物半衰期12 36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍； 長效：生物半衰期48 72h，如地塞米松、倍他米松。 長期大量應(yīng)用

2、時(shí)的不良反響1. 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 2. 誘發(fā)或加重感染3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加劇潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔4. 誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如高血壓和動脈粥樣硬化5. 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合緩慢、影響生長發(fā)育、自發(fā)性骨折、孕婦可致畸胎等6. 興奮中樞：可誘發(fā)精神病或癲癇糖皮質(zhì)激素在常見腎臟疾病中的應(yīng)用 一般建議在腎活檢明確病理診斷的根底上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇適宜的種類、劑量、使用方法和時(shí)間。需密切評估療效、不良反響，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病1微小病變性腎病() 又稱為脂性腎病，糖皮質(zhì)激素對微小病變性腎病治療效果較好。

3、但隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢。 對兒童，推薦潑尼松龍口服60(不超過80 )或甲潑尼龍48 ，治療4 6周后90%的患者尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰，劑量調(diào)整為隔日潑尼松龍40，或甲潑尼龍32 ，標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù)發(fā)，可適當(dāng)延長維持治療用藥時(shí)間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%，總療程6個(gè)月以上，可降低復(fù)發(fā)率。腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病1微小病變性腎病() 成人近25%的腎病綜合征患者為，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長時(shí)間的糖皮質(zhì)激素治療。治療起始劑量以潑尼松龍1最大劑量不超過80或甲潑尼龍0.8。多數(shù)患者于足量激素治療8周獲得緩解，如足量激素治療8周未獲得

4、完全緩解時(shí)，排除可逆因素和合并癥后，可適當(dāng)延長足量激素治療至12 16周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開場減量，每2周減去原劑量的5 10。并以每日或隔日5 10或甲潑尼龍4 8，維持相當(dāng)長時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個(gè)月。腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 2局灶性節(jié)段性腎小球硬化 對于表現(xiàn)為患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變性腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長。單純激素治療療效常有限，且起效較慢，局部和完全緩解率不高，成人中位完全緩解時(shí)間為3-4個(gè)月。對于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 3膜性腎病 多發(fā)生于成年人。單用激

5、素治療常常無效或療效不好，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松龍0.5 1或甲潑尼龍0.4 0.8，如治療獲得完全或局部緩解，那么激素酌情減量并維持，總療程至少6 12月。 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 4膜增生性腎小球腎炎 膜增生性腎小球腎炎，又常稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎的療效不肯定，目前也無較為統(tǒng)一的治療方案。糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型 患者的腎功能有效，尤其對兒童。 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 5腎病 原發(fā)性腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理檢查和臨床情況選擇適

6、當(dāng)治療方法，強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它藥物免疫及非免疫藥物的綜合治療。 24h尿蛋白定量小于1.0g的患者，尚無足夠證據(jù)說明糖皮質(zhì)激素治療有效。 24 h尿蛋白定量介于1.0g 3.5 g，如腎功能正常時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素用法為：潑尼松(龍) 0.5 1.0或甲潑尼龍0.4 0.8，持續(xù)給藥6 8周后逐漸減量，減至每日或隔日5 10時(shí)維持?？偗煶虨?個(gè)月或根據(jù)患者情況適當(dāng)延長。腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 5腎病 尿蛋白定量3.524h，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同。假設(shè)病理提

7、示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，那么糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，那么根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥。 臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為腎病-新月體腎炎類型的，治療同急進(jìn)性腎炎，需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5 1沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l 2個(gè)療程，然后予潑尼松龍0.6 1.0或甲潑尼龍0.5 0.8口服治療，療程同上。 臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不建議激素治療。 腎功能檢查明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療。腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 6急進(jìn)性腎小球腎炎 又稱新月體性腎小球腎炎，必須根據(jù)腎活檢分型治療。根據(jù)免疫病理分為三型，各型有不同的病因。 I型：抗

8、腎小球基膜抗體型。足量糖皮質(zhì)激素潑尼松龍每日1或甲潑尼龍每日0.8，或先給予甲潑尼龍1.0(或每日30)3天，可根據(jù)病情重復(fù)使用甲潑尼龍沖擊，然后給予足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。同時(shí)可進(jìn)展血漿置換或免疫吸附治療。 型：免疫復(fù)合物型?？梢娪谀I病、鏈球菌感染后腎炎，狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。 型：少免疫復(fù)合型。具體情況參照系統(tǒng)性血管炎。 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病7 其它 急性鏈球菌感染后腎炎(除病理表現(xiàn)為型新月體腎炎外)一般不用激素治療。腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病1狼瘡性腎炎() 提倡個(gè)體化

9、的治療方案。以腎臟病理活檢為主要的治療依據(jù)。需要定期評價(jià)治療效果，單一激素口服治療可能效果不佳，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。 I型、型：對于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。假設(shè)有腎外病癥可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。 型和型：糖皮質(zhì)激素為根本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑。治療分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，需防止治療的不良反響。腎小球疾病繼發(fā)

10、性腎小球疾病1狼瘡性腎炎() 輕至中度型：病理表現(xiàn)為輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，累及的腎小球少，沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動性病變?？山o予潑尼松龍1或甲潑尼龍每日0.8口服，共4 8周。如反響良好，可于6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松龍5 10或甲潑尼龍4-8維持。如對糖皮質(zhì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑。 重度型：有嚴(yán)重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成，治療同型。 型：可給予潑尼松龍1或甲潑尼龍0.8 ,需要聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。 a臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征； b腎活檢顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死；腎小球疾

11、病繼發(fā)性腎小球疾病1狼瘡性腎炎() c嚴(yán)重血細(xì)胞減少系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血需排除感染、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。具體用法為甲潑尼龍0.5 1.0靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松龍0.5 1或甲潑尼龍0.4 0.8。4 8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松龍5 10或甲潑尼龍4 8維持。 V型：單純V型給予每日潑尼松龍1或甲潑尼龍0.8，共8周。有反響者3 4月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松龍5 10或甲潑尼龍4 8。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。 型：腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有以外的活動可

12、用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。 腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 2 系統(tǒng)性血管炎 絕大多數(shù)成人少免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與相關(guān)，累及腎臟，表現(xiàn)為型即少免疫復(fù)合物新月體腎炎。 足量糖皮質(zhì)激素如潑尼松龍每日1，或甲潑尼龍每日0.8治療4 8周后逐漸減量，一般于6個(gè)月后減量至每日或隔日潑尼松龍5 15或甲潑尼龍4 12維持治療，同時(shí)合用免疫抑制劑，總療程一般不少于12個(gè)月，必要時(shí)可延長維持治療時(shí)間。對重癥患者可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊(500，連續(xù)應(yīng)用3 5天)治療，并給予血漿置換或免疫吸附治療。 腎小管-間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎 1特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 可給予潑尼松(龍)1或甲潑尼龍0.8，2 4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，局部患者治療4 6周可以停藥，一些繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純激素治療反響不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。 腎小管-間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎 2藥物過敏性急性間質(zhì)性腎炎 首先應(yīng)停用可疑藥物，對于出現(xiàn)明顯腎功