小腸動(dòng)力障礙性疾病鑒別診斷與治療

1、小腸(xiochng)動(dòng)力障礙性疾病鑒別診斷與治療共四十五頁(yè)概述(i sh)小腸全長(zhǎng)3-5m，為適應(yīng)不同生理情況，產(chǎn)生各種各樣的運(yùn)動(dòng)，空腹時(shí)平均90-150min收縮1次，持續(xù)6-8min，速度(sd)為2-8cm/min；另有一大幅度的推進(jìn)性收縮，稱移動(dòng)性大收縮，發(fā)生在遠(yuǎn)端小腸。共四十五頁(yè)小腸動(dòng)力(dngl)障礙性疾病小腸(xiochng)淤積腸道積氣慢性假性腸梗阻共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積常見原因：小腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、胃腸手術(shù)后解剖關(guān)系改變和粘連、狹窄、炎癥、腫瘤及先天(xintin)畸形以及全身性疾病等。共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積小腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征（Wil

2、kie syndrome）又稱十二指腸(sh rzhchng)淤積癥，系指腸系膜上動(dòng)脈及其伴行的靜脈、神經(jīng)等壓迫十二指腸(sh rzhchng)水平部，引起十二指腸(sh rzhchng)淤積。共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積診斷1.多發(fā)生于無力型的女性，或長(zhǎng)期(chngq)臥床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易發(fā)病。 共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積2.多為慢性間歇性發(fā)作，緩解期或長(zhǎng)或短3.輕者癥狀不明顯，僅有消化不良，餐后中上腹壓重感4.典型癥狀：中上腹腹脹、隱痛、惡心、反復(fù)發(fā)作的餐后嘔吐，癥狀與體位(t wi)有關(guān)共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積5.腹痛多位于上腹或臍周，可呈急

3、性劇痛或似膽絞痛或僅為輕度不適感6.嘔吐(u t)嚴(yán)重時(shí)造成脫水、電解質(zhì)紊亂和氮質(zhì)血癥7.發(fā)作性頭痛、便秘、結(jié)腸激惹等共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積8.病程久則出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、消瘦(xioshu)等9.體征：可觸及下垂的右腎、肝脾；上腹膨隆、壓痛；有時(shí)可見胃型、腸型、胃蠕動(dòng)波和震水聲10.并發(fā)癥：消化性潰瘍、出血性胰腺炎、膽囊炎、急性胃擴(kuò)張、結(jié)腸過敏等共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積鋇劑檢查：腸系膜壓迫十二指腸(sh rzhchng)水平部的壓跡，可見十二指腸(sh rzhchng)逆蠕動(dòng)，受阻近端十二指腸(sh rzhchng)腸管擴(kuò)張選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影：顯示與十二指腸在解

4、剖角度的關(guān)系共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積鑒別診斷 1.先天性腹膜帶：可見(kjin)于兒童，形成巨十二指腸，成人少見2.胚胎時(shí)中腸無旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不良：可發(fā)生于嬰兒，偶可發(fā)生于成人，X線鋇劑造影有助診斷3.粘連縮窄：因潰瘍穿孔或其他外科手術(shù)造成 共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積4.十二指腸外的腫瘤壓迫：胃后壁惡性腫瘤，胰腺腫瘤和囊腫(nngzhng)等，X線鋇劑造影或必要時(shí)ERCP5.腹主動(dòng)脈瘤:少見，X線鋇劑造影或血管造影6.十二指腸腔內(nèi)梗阻：毛糞石、膽石、蛔蟲團(tuán)塊、異物、腫瘤及腸套疊，X線鋇劑造影或必要時(shí)低張?jiān)煊?共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積7.消化性潰瘍：有消化不良癥狀者

5、需與此鑒別，有時(shí)二者可并存8.幽門梗阻：胃雖擴(kuò)張，但幽門通暢9.其他(qt)：先天性巨十二指腸癥、硬皮病伴有十二指腸擴(kuò)張，這些疾病的排空障礙是動(dòng)力性的共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積治療1.內(nèi)科療法： 癥狀不嚴(yán)重：少食多餐，流質(zhì)(lizh)飲食，膝肘位或俯臥位，防止內(nèi)臟下垂，加強(qiáng)腹肌鍛煉 癥狀嚴(yán)重：臥床休息，短期禁食、輸液 共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積2.藥物治療：與幽門(yumn)梗阻基本相同1）糾正水電解質(zhì)代謝紊亂2）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3）必要時(shí)鼻飼4）腹痛者：丙胺太林、阿托品3.鼻胃管減壓共四十五頁(yè)小腸(xiochng)淤積4.手術(shù)治療1）手術(shù)指征：保守(boshu)治療無效，發(fā)作頻繁

6、2）手術(shù)方法：最有效的是十二指腸空腸吻合術(shù)，另有Treitz韌帶松解術(shù)及環(huán)形引流術(shù)共四十五頁(yè)腸道積氣腸道氣體來源：1.吞咽(tn yn)空氣：正常飲水進(jìn)食少量吞氣；煩惱、體位變化、流涎引起吞氣增加共四十五頁(yè)腸道積氣2.腸內(nèi)產(chǎn)氣：由腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)生氫、二氧化碳及甲烷3.血液和腸腔間氣體擴(kuò)散：取決于二者間分壓差(y ch)，腸中氮分壓降低，血中氮進(jìn)入腸腔引起積氣胃腸氣體排出：噯氣、腸腔吸收入血經(jīng)肺排出、細(xì)菌代謝及肛門排出共四十五頁(yè)腸道積氣臨床表現(xiàn)：1.腹痛(f tn)、腹脹、噯氣2.有時(shí)腸內(nèi)氣體量的多少并不與癥狀呈正相關(guān)，可能與超敏感性腸道有關(guān)共四十五頁(yè)腸道積氣治療：1.減少吞氣2.治療惡心( x

7、n)及一些易致流涎的胃腸病3.避免進(jìn)食易產(chǎn)氣的飲料與食品4.進(jìn)食一些粗糙食品5.選用制酸藥、促胃動(dòng)力藥等共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻概念：慢性或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉(fxi)等腸梗阻表現(xiàn)，而無導(dǎo)致機(jī)械性梗阻證據(jù)的一組綜合征。部位：常累及小腸，也可發(fā)生于結(jié)腸，偶侵及食管及胃共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻病因：腸平滑肌或神經(jīng)發(fā)生病變(bngbin)分類：繼發(fā)性和原發(fā)性發(fā)病年齡：可發(fā)生于任何年齡，一般10歲后發(fā)病，平均發(fā)病年齡40歲，原發(fā)性多在10歲前發(fā)病，可見于嬰兒共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻慢性繼發(fā)性假性腸梗阻（CSIP)：多見1.病因：系統(tǒng)硬

8、化癥、皮肌炎、紅斑狼瘡、甲減、糖尿病、淀粉樣變性、發(fā)射(fsh)性腸炎、鉛中毒及某些藥物共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻2.病理：隨病因(bngyn)而不同 系統(tǒng)硬化癥-腸壁平滑肌萎縮和纖維化 淀粉樣變性-腸壁肌層有大量淀粉沉積 粘液性水腫-腸壁肌層有粘液性水腫物質(zhì)共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻慢性原發(fā)性假性腸梗阻（CIIP)：不能明確病因，較少見(sho jin)1.內(nèi)臟肌病 1) 腸壁平滑肌病變 2）家族性或散發(fā)性 3）主要病理為腸壁環(huán)行肌和縱行肌退行性變共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻2.內(nèi)臟神經(jīng)病 1）腸壁肌間神經(jīng)叢病變(bngbin) 2）家族性或散發(fā)性 3

9、）病理變化為神經(jīng)元和神經(jīng)元突起的退行性變和腫脹共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻3.腸運(yùn)動(dòng)(yndng)功能異常 1）無肌肉或神經(jīng)的器質(zhì)性異常 2）生理試驗(yàn)測(cè)定有腸運(yùn)動(dòng)功能的異常 3）可能與腸平滑肌的乙酰膽堿受體功能存在缺陷有關(guān)共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻診斷 困難(kn nn) 排除性診斷1.診斷要點(diǎn)： 1）有腸梗阻的表現(xiàn) 2）有嚴(yán)重的腸道動(dòng)力障礙 3）無機(jī)械性梗阻的依據(jù)共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻2.臨床特點(diǎn)： 1）病程長(zhǎng) 2）癥狀間歇性和反復(fù)發(fā)作 3）CIIP患者發(fā)病早、腹脹突出、便秘、腹瀉或兩者交替、可伴消化道其他部位(bwi)動(dòng)力異常 4）很少出現(xiàn)機(jī)械性

10、腸梗阻的體征 5）腹部平片存在液氣平、腸管普遍擴(kuò)張和結(jié)腸積氣共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻3.下列情況時(shí)考慮CIP可能： 1）青少年期出現(xiàn)，發(fā)作間歇期，腹脹不能完全消失 2）家族中有類似患者(hunzh) 3）有吞咽困難或排尿無力等 4）患有能引起CIP的疾病和服用藥物 5）空腸憩室病 6）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差或惡液質(zhì) 共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻4.有學(xué)者(xuzh)認(rèn)為CIP可能是遺傳性疾病 美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)學(xué)中心報(bào)道，其收集的43例CIP患者中16.3%具有下述4種遺傳標(biāo)記： 1）手指指紋呈拱形共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻 2）左心室有二尖瓣脫垂(

11、tu chu) 3）肢體關(guān)節(jié)異常松弛，肢體能過度伸直，拇指能反 向伸向腕關(guān)節(jié) 4）患者在10歲前即有便秘癥狀 這4種遺傳標(biāo)記的敏感性不高（33.5-53.5%），但特異性較高（67.4-90.7%），尤其是拱形指紋。共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻4.診斷程序：前提是排除機(jī)械性腸梗阻 1）對(duì)梗阻(gngz)部位、范圍初步判斷，針對(duì)性選擇胃鏡（高位梗阻(gngz)或結(jié)腸鏡/鋇灌腸（低位梗阻）除外器質(zhì)性疾病 2）癥狀緩解后，行全消化道造影或小腸造影進(jìn)一步除外小腸的機(jī)械性梗阻 3）胃腸道壓力測(cè)定 4）除外CSIP共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻鑒別(jinbi)診斷：1.機(jī)械性腸梗阻

12、:常見有腸型、腸蠕動(dòng)波、腸鳴音高亢，肛門無排氣，腹瀉少見；CIP腹痛多為臍周或全腹持續(xù)性脹痛為主，嘔吐或腹瀉后減輕，但不能完全緩解。共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻2.麻痹性腸梗阻：常有明確原因，全腹脹、腹痛輕、腸鳴音消失(xiosh)；腹部平片呈全胃腸道廣泛充氣擴(kuò)張，多個(gè)液氣平，充氣腸曲間隔增寬，腹脂線模糊甚至消失(xiosh)。共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻3.缺血性腸梗阻:腸系膜血管栓塞，腸管缺血所致，表現(xiàn)為先痙攣后麻痹的腸梗阻臨床和X線征象，多見于老年人和心臟病患者，少數(shù)可見于腹腔手術(shù)后。特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、累及(lij)范圍廣，多包括小腸在內(nèi)，且可有血便。必要時(shí)行

13、選擇性動(dòng)脈造影。共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻治療1.治療原則： 繼發(fā)性針對(duì)原發(fā)疾病 原發(fā)性對(duì)癥治療，目的為改善癥狀，糾正(jizhng)營(yíng)養(yǎng)不良，盡力恢復(fù)腸動(dòng)力共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻 2.一般治療(zhlio) 1）低脂肪、低渣和低乳糖飲食 2）補(bǔ)充維生素、微量元素 3）糾正水電解紊亂 4）胃腸道外營(yíng)養(yǎng) 5）胃腸減壓 6）忌用阿片類止痛藥和抗膽堿藥物共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻3.藥物治療 緩解癥狀、防止并發(fā)癥或改善(gishn)腸蠕動(dòng)1）促動(dòng)力藥物膽堿酯酶抑制藥：新斯的明選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑：莫沙比利阿片類拮抗劑：納洛酮毒蕈堿受體激動(dòng)劑：氯貝膽

14、堿胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：紅霉素及其衍生物共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻2）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑 重組腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素33）抑制腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)的藥物 廣譜(un p)抗生素，微生態(tài)制劑4）中醫(yī)中藥 大承氣湯加減、厚樸三物湯共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻4.神經(jīng)阻滯 降低交感神經(jīng)張力 腎囊封閉、腰神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉(mzu)等5.針灸6.手術(shù)治療 1）指征 保守治療無效 病變較局限 有腸管缺血、壞死、穿孔可能 不能排除機(jī)械性腸梗阻共四十五頁(yè)慢性(mn xng)假性腸梗阻2）常用方法： 胃空腸造口術(shù) 腸減壓和空腸營(yíng)養(yǎng) 病變局限局部腸管切除 病變廣泛次全或全小腸(xiochng)切除術(shù)3）其他：小腸起搏術(shù)、小腸移植共四十五頁(yè)共四十五頁(yè)Thanks共四十五頁(yè)內(nèi)容摘要小腸動(dòng)力障礙性疾病鑒別診斷與治療。2.多為慢性間歇性發(fā)作，緩解(hun ji)期或長(zhǎng)或短。5.腹主動(dòng)脈瘤:少見，X線鋇劑造影或血管造影。8.幽門梗阻：胃雖擴(kuò)張，但幽門通暢。9.其他：先天性巨十二指