宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治

1、 宮腔鏡手術(shù)(shush)并發(fā)癥及防治 承德市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 曹麗娟2012年7月共三十九頁臟器損傷 體液超負荷 術(shù)中及術(shù)后出血 感染 靜脈空氣栓塞 宮腔粘連 子宮內(nèi)膜去除輸卵管絕育術(shù)后綜合征 電意外(ywi)損傷 其它并發(fā)癥 宮腔鏡手術(shù)(shush)并發(fā)癥及防治共三十九頁一、臟器(zn q)損傷 （一）子宮穿孔 是宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥。如未及時發(fā)現(xiàn)，大量灌流液進入腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械通過穿孔的子宮，傷及鄰近器官(qgun)，并發(fā)液體超負荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥，因此，也是最嚴重的并發(fā)癥。共三十九頁（一）子宮(zg

2、ng)穿孔 1. 發(fā)生率：近10年文獻，0.25%25%不等，平均發(fā)生率1.3%。2. 發(fā)生子宮穿孔的因素 （1）術(shù)者的經(jīng)驗：子宮穿孔的發(fā)生顯然與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，多數(shù)穿孔發(fā)生在開展此術(shù)的初始階段。且難處理。 （2）解剖學(xué)部位：子宮穿孔多發(fā)生在子宮底的角部，子宮峽部等易穿孔的部位，也是最難切的部位。 （3）作用(zuyng)電極：最常用的電極以及激光均可發(fā)生意外損傷，因為在狹窄的宮腔內(nèi)使用，要求定位精確。目前應(yīng)用的電凝、電切，其高頻電流在組織中產(chǎn)生的熱破壞量是無法計算的，熱傳導(dǎo)的距離也難以預(yù)料，酶變性熱值是57，達到這個溫度，組織就會發(fā)生屆時不能發(fā)現(xiàn)的熱壞死，如果發(fā)生在腸管、膀胱等空腔臟器上，可

3、引起穿孔。（4）手術(shù)種類：宮腔鏡子宮粘連切除術(shù)和子宮縱隔切除術(shù)較易發(fā)生子宮穿孔，應(yīng)嚴密監(jiān)護防范。（5）既往子宮創(chuàng)傷史：有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜去除史者易于發(fā)生子宮穿孔。共三十九頁3. 子宮穿孔的識別 一般術(shù)時子宮穿孔通過以下諸環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)。 （1）一旦(ydn)發(fā)生子宮穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀，看到子宮周圍有游離液體，或B超監(jiān)護中突然見灌流液大量翻滾著進入腹腔。（2）穿孔處與腹腔相通，宮腔鏡下可看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜，有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者比較容易識別，而對無腹腔鏡經(jīng)驗者據(jù)此診斷仍十分困難。（3）腹腔鏡監(jiān)護見到漿膜透亮、起水泡，出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面。（4）病人情況突然惡化，血壓下降，心

4、率加速，B超掃查見腹腔內(nèi)有大量游離液體。（5）自宮腔挾出腸管：可為卵圓鉗自穿孔處進入腹腔挾出，或腸管自穿孔處疝入宮腔而被卵圓鉗挾出。（6）腹腔鏡監(jiān)護見腹腔內(nèi)液體急速增多。（7）腹腔漸進性膨脹時應(yīng)警惕此癥。盡管有以上提示，有的子宮穿孔仍未能及時發(fā)現(xiàn)，而于在術(shù)后12日出現(xiàn)急腹癥。 （一）子宮(zgng)穿孔共三十九頁4 .子宮穿孔的處理：仔細查找穿孔部位，決定處理方案。宮底部穿孔：子宮底肌肉肥厚，血管相對較少，出血少，故可用縮宮素及抗生素，進行觀察，流入腹腔的灌流液可經(jīng)后穹窿穿刺抽出，一般無嚴重后果。子宮側(cè)壁及峽部穿孔：可能傷及子宮血管，應(yīng)立即開腹探查。穿孔處出血可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較

5、大者需縫合。情況不明者：應(yīng)行腹腔鏡檢查，即使(jsh)全身情況正常也要做，以觀察有否出血及其來源。術(shù)后24h的疼痛應(yīng)進行全面檢查，疑及子宮穿孔時，均應(yīng)及時進行腹腔鏡檢查。 （一）子宮(zgng)穿孔共三十九頁5. 子宮穿孔的預(yù)防B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護：B超監(jiān)護時，激光汽化或電切的高熱(gor)使其基底肌肉組織受熱脫水，形成強回聲，該強回聲達漿膜層時預(yù)示繼續(xù)在此處切割，將發(fā)生子宮穿孔。術(shù)時用腹腔鏡觀察子宮漿膜面的變化，如子宮局部透光增強或漿膜起水泡，預(yù)示子宮穿孔即將發(fā)生。 宮頸的術(shù)前預(yù)處理： 米索前列醇或海藻桿術(shù)前應(yīng)用可減少子宮穿孔。注意操作問題：視野不清時一定不能通電，切割子宮內(nèi)膜時要掌握好深

6、度。子宮內(nèi)膜去除術(shù)通電時滾球或汽化電極必須滾動。肌瘤切除術(shù)時肌瘤對側(cè)的肌壁和鄰近肌瘤邊緣的肌壁容易穿孔。有些縱隔子宮的。如宮底呈鞍狀，子宮縱隔切除術(shù)宮底部容易穿孔。宮腔粘連的宮腔狹小，最易發(fā)生子宮穿孔。 （一）子宮(zgng)穿孔共三十九頁（二） 鄰近臟器損傷（1） 以腸管損傷最常見，占子宮穿的2.25%，多為結(jié)腸和直腸，小腸極罕見。術(shù)中發(fā)現(xiàn)可在腹腔鏡下縫和，結(jié)腸穿孔時，因結(jié)腸內(nèi)容物菌群極為復(fù)雜，為避免其污染腹腔，腸管縫合后應(yīng)徹底沖洗腹腔，并放置引流管。術(shù)時未發(fā)現(xiàn)者于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)(chxin)腹膜炎，因此，對有子宮穿孔的患者，需住院嚴密觀察數(shù)日。（2） 膀胱損傷偶有發(fā)生，預(yù)后良好。（三） 大血管

7、損傷主動脈、髂血管損傷可導(dǎo)致血腹，甚至猝死。（四） 其他損傷宮頸撕裂傷 一、臟器(zn q)損傷 共三十九頁二、體液(ty)超負荷 （一）體液超負荷與稀釋性低鈉血癥 宮腔鏡電切術(shù)用非導(dǎo)電溶液灌流，灌流液過度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，進而引起TURP綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀。灌流液吸收可使血液稀釋，同時灌流液也有滲透性利尿排鈉作用，手術(shù)損傷也使鈉離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故術(shù)中血鈉有不同程度的下降。低鈉血癥的程度與電切時間、灌流液量和切除組織重量有關(guān)。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈和煩躁等，血鈉較術(shù)前降低 15mmol/L以上時，應(yīng)提高警惕。一旦發(fā)生TURP綜合征，應(yīng)及

8、時診斷和處理，連續(xù)監(jiān)測血清(xuqng)鈉、鉀水平及尿量。因此，應(yīng)盡量應(yīng)用電解質(zhì)膨?qū)m介質(zhì)，僅適用于雙極電切。注意事項： 宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmHg以下，不能超過平均動脈壓水平。手術(shù)時間盡量不超過1小時。避免切除過多的子宮肌層組織。 準(zhǔn)確記錄液體出入量，當(dāng)液體入量超過1000ml時，TURP綜合征發(fā)生率顯著增加 共三十九頁（二） TURP綜合征 是由于體內(nèi)吸收大量的灌流液而導(dǎo)致惡心、嘔吐、頭暈(tu yn)和煩躁、心率減慢、頭痛、視物模糊、焦慮不安等嚴重癥狀，如處理不及時，可迅速導(dǎo)致死亡。 二、體液(ty)超負荷共三十九頁（三） TURP綜合征的治療包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫

9、，低鉀和治療低鈉血癥。 利尿：減輕心臟負荷(fh)，可將過多的水分排出體外。處理急性左心衰竭：用洋地黃制劑。肺水腫的治療：一般給鼻管吸氧，應(yīng)用除泡劑，禁用嗎啡。腦水腫的治療：速尿是一種滲透性利尿劑，注射后可使血管內(nèi)液的滲透壓高于組織液的滲透壓，水分可從水腫的腦組織中進入血管內(nèi)，腦水腫即可減輕，也可同時使用皮質(zhì)類固醇，以穩(wěn)定細胞膜，減少毛細血管通透性，減輕腦水腫。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：大量利尿時鉀離子在尿中排出，造成低血鉀，可發(fā)生心律紊亂。 二、體液(ty)超負荷共三十九頁（三） TURP綜合征的治療(zhlio)二、體液(ty)超負荷治療低鈉血癥：一般可分為3度。輕度：血清鈉在137130

10、mmol/L，細胞內(nèi)外液均為低張性，患者出現(xiàn)疲倦感，頭暈，頭痛，反應(yīng)遲鈍，不思飲食。每公斤體重約缺鈉0.5g，靜脈點滴5%葡萄糖鹽水20003000ml即可，如心臟功能正常，在1小時左右可先滴入1000ml，以后減慢速度，并測定血鈉濃度，調(diào)節(jié)靜脈滴注速度。中度：血清鈉在130120mmol/L，上述癥狀較為嚴重，并出現(xiàn)惡心，嘔吐，皮膚松弛，反射降低，血壓下降。重度：血清鈉在120mmol/L以下，惡心嘔吐加劇，精神恍惚，神志淡漠，最后發(fā)生昏迷。臨床表現(xiàn)為肌肉張力缺乏，反射消失，脈搏弱，血壓下降，甚至休克。中度缺鈉每公斤體重約0.50.75g，重度缺鈉為每公斤0.751.25g。對中度及重度一般

11、宜用高滲鹽水，而不用生理鹽水，因高滲鹽水可提高細胞滲透壓，使細胞內(nèi)水分向細胞外轉(zhuǎn)移，減輕細胞腫脹，恢復(fù)血液正常的滲透壓。一般常用3%或5%的氯化鈉溶液。 共三十九頁其補給量按以下公式計算：所需補鈉量=（血鈉正常值測得血鈉值）52%*公斤體重*指人的體液總量占體重的52%。舉例：如患者體重為60kg，測得血清鈉為125mmol/L。應(yīng)補鈉量為：所需補鈉量=（142mmol/L125 mmol/L）52%60=530.4mmol/L。因每1ml 5%氯化鈉溶液含鈉離子085mmol。所需5%氯化鈉=530.40.85=624ml。在補給高滲氯化鈉時需注意以下幾點。a開始時可先給總量的1/3或1/2

12、，使血清鈉上升約每小時1mmol/L，達135mmol/L即可，再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉、鉀、氯的變化決定余量的補充。b在低鈉血癥時，切忌大量(dling)補液，然后再補鈉。因大量(dling)補液后會使血鈉更降低，更多的水分從細胞外進入細胞內(nèi)，使細胞腫脹，癥狀更加嚴重。滴注高滲鹽水易刺激局部靜脈內(nèi)膜，引起靜脈血栓形成，因此，輸液的局部用熱毛巾濕敷，有助于預(yù)防血栓性靜脈炎。低血鉀的治療 一般如患者腎功能正常，術(shù)中血鉀多無變化。但當(dāng)發(fā)生水中毒，使用利尿劑時，術(shù)中需注意有否低血鉀，如存在則需及時糾正。 二、體液(ty)超負荷（三） TURP綜合征的治療共三十九頁 嚴密監(jiān)護高危

13、病例，如大的肌瘤，未作子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，及發(fā)生子宮穿孔時。灌流液的差值達10002000ml時可能有輕度低鈉血癥發(fā)生，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，2000ml時可有嚴重低鈉血癥及酸中毒。手術(shù)時間盡量(jnling)控制在1h之內(nèi)。一旦診斷TURP綜合征，應(yīng)立即停止手術(shù)。盡量采取低壓灌流。在中心靜脈壓測定下延長手術(shù)時間。肌瘤較大，可分次切除。 二、體液(ty)超負荷（四） TURP綜合征的預(yù)防 共三十九頁三、術(shù)中及術(shù)后出血(ch xi) （一）發(fā)生子宮出血的因素 切除子宮肌瘤埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時，切除子宮縱隔深及宮底肌肉時，子宮內(nèi)膜切除，宮腔粘連切除，子宮內(nèi)膜息肉切除深達子宮血管層時，

14、及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術(shù)中出血。（二）治療 經(jīng)電凝止血及縮宮素的應(yīng)用，一般出血均能得到控制。宮腔球囊壓迫，可有效(yuxio)地控制了活動出血，46小時后取出，是控制甚至預(yù)防術(shù)中及術(shù)后第一日出血的簡易和有效的方法。 共三十九頁 宮腔鏡檢查的發(fā)生率為0.2%，原因為器械未消毒，而只是水洗和70%酒精沖；宮腔鏡手術(shù)的發(fā)生率：TCRE為0.3%，TCRM為0.5%，無經(jīng)驗者為2.0%。預(yù)防的方法為器械要和腹腔鏡一樣的消毒和應(yīng)用預(yù)防性抗生素，有盆腔炎病史者必須用抗生素。宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后使用抗生素，可明顯降低術(shù)后感染。TCRE術(shù)后感染可出現(xiàn)盆腔(pnqing)膿腫肝膿腫，輸卵管卵

15、巢膿腫，真菌性腹膜炎，宮旁及闊韌帶膿腫，值得警惕。 四、感染(gnrn) 共三十九頁（一）發(fā)生原因及癥狀 宮腔鏡手術(shù)(shush)時，患者取頭低臀高位，心臟低于子宮水平，每次心臟舒張時，靜脈產(chǎn)生負壓，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，外界空氣可被吸入靜脈循環(huán)，在右心形成泡沫，阻礙血流，致肺動脈壓上升，呼氣末PCO2壓力下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當(dāng)更多氣體進入時，血流阻力增加，導(dǎo)致低氧，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。 五、靜脈空氣(kngq)栓塞 共三十九頁 （二） 治療 懷疑空氣栓塞應(yīng)立即做出反應(yīng)，停止使用任何注入氣體的方法，阻止

16、氣體進入，倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，給100%的氧氣吸入，放置中心靜脈壓導(dǎo)管，如有心肺衰竭，立即(lj)進行心肺復(fù)蘇，左側(cè)臥位，心外按摩可將氣泡打碎，迫使空氣進入肺循環(huán)，恢復(fù)心室功能，有時中心靜脈導(dǎo)管可放至空氣池內(nèi)盡可能將空氣抽出。注入大量生理鹽水，促進血液循環(huán)和送高壓氧倉治療 五、靜脈(jngmi)空氣栓塞 共三十九頁 （三） 預(yù)防(yfng) 正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴張宮頸管，避免損傷和（或）部分穿入肌壁，宮頸擴張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。 五、靜脈(jngmi)空氣栓塞 共三十九頁 宮腔粘連（IUA）是宮腔鏡手術(shù)的主要遠期并發(fā)癥，其發(fā)生率甚低，僅有零星報道。術(shù)后發(fā)生IUA的可能性

17、、發(fā)生率和嚴重程度與最初手術(shù)的病變有關(guān)。術(shù)后門診宮腔鏡二探是宮腔鏡術(shù)后診斷和松解IUA經(jīng)濟有效的方法。子宮是一個具有潛在腔隙的器官，正常情況下，前后壁緊貼但并不會發(fā)生粘連，這是因為子宮內(nèi)膜在卵巢激素作用下，具有很強的再生能力，對于小范圍的宮腔操作，只要內(nèi)膜基底層不受損傷，或者即使部分內(nèi)膜基底層受到損傷，而對側(cè)內(nèi)膜層完整，沒有形成(xngchng)粗糙面，受損部位的內(nèi)膜能夠很快再生修復(fù)創(chuàng)面，不會引起粘連。當(dāng)宮腔內(nèi)手術(shù)操作破壞了大面積的內(nèi)膜基底層，而子宮底部以及雙側(cè)輸卵管開口部的內(nèi)膜破壞不夠充分，同時又合并術(shù)后感染時，則可能繼發(fā)術(shù)后宮腔粘連。故TCRE及多發(fā)粘膜下肌瘤的TCRM術(shù)后易發(fā)生宮腔粘連。

18、單發(fā)粘膜下肌瘤的TCRM、TCRP、TCRS、TCRF等術(shù)后罕見粘連發(fā)生。 繼發(fā)于宮腔鏡手術(shù)后的宮腔粘連，在宮腔鏡檢查見宮腔極度狹窄，形似“管桶狀”，只能看到粘連面水平以下的部分宮腔，B超可見宮腔水平有液性暗區(qū)，宮腔鏡B超聯(lián)合檢查可以了解粘連的部位、范圍以及距離子宮頸口的距離等。 輕度粘連多無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為周期性下腹痛，根據(jù)子宮內(nèi)膜破壞的程度可出現(xiàn)閉經(jīng)或極少量月經(jīng)。 六、宮腔粘連(zhnlin) 共三十九頁對于宮腔鏡手術(shù)后有癥狀的宮腔粘連可通過下述方法進行治療。1、超聲介導(dǎo)探擴宮腔 在腹部B超掃查下了解(lioji)子宮位置、宮頸管與子宮體之間的屈度，粘連水平上方液性暗區(qū)的范圍，下緣

19、與宮頸口的距離，然后放入探針沿子宮中線探測宮腔的深度，如果探針頂端即為積血區(qū)，可按照B超提示方向，稍稍用力向前推動探針，然后左右擺動探針，憑手的感覺分離粘連，待有暗紅色或咖啡樣陳舊血流出后，再用Hegar擴張器逐號擴張至67號，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。六、宮腔粘連(zhnlin) 共三十九頁2、宮腔鏡手術(shù)分離粘連 如粘連區(qū)域廣泛，探針探擴失敗，可通過再次宮腔鏡手術(shù)分離粘連。按上述方法探針先探擴宮腔并用Hegar擴宮器擴張宮頸，置入手術(shù)宮腔鏡，然后在直視下利用環(huán)形電極切割粘連帶，也可以用針狀電極分離粘連面。宮腔鏡術(shù)后的粘連多為纖維肌肉組織粘連，粘連面廣，缺乏內(nèi)膜標(biāo)志，故分離過程須在B超監(jiān)護下進行

20、，避免盲目分離引起子宮肌壁的過度損傷，導(dǎo)致術(shù)中大出血或子宮穿孔。這里需要指出的是，對宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連進行分離的目的不是為了重建宮腔，而只是(zhsh)為了解除宮腔積血或積液，緩解周期性腹痛，在分離過程中，不必暴露雙側(cè)輸卵管的開口部位，能使殘存的積血完全排出即可。 六、宮腔粘連(zhnlin) 共三十九頁 3、罕見情況下，TCRE術(shù)后宮腔粘連合并妊娠，粘連的瘢痕限制了妊娠囊的發(fā)展，而將妊娠囊擠向無粘連的間隙處，在人工流產(chǎn)時可導(dǎo)致超聲波定位和手術(shù)的困難。在麻醉及B超監(jiān)護下施術(shù)，用電切鏡切開宮腔粘連帶，見胎囊后進行電吸人工流產(chǎn)術(shù)。 4、子宮切除術(shù) 對于上述治療方法無效或子宮體部粘連面致密廣泛，輸卵

21、管開口區(qū)域有積血而患者痛經(jīng)癥狀嚴重時，可考慮行子宮切除術(shù)。 宮腔鏡手術(shù)后定期復(fù)查，探擴宮腔是預(yù)防(yfng)術(shù)后宮腔粘連的有效措施。不引起宮腔粘連和積血，不會延誤子宮內(nèi)膜癌的診斷。 六、宮腔粘連(zhnlin) 共三十九頁 此征是輸卵管結(jié)扎(jiz)和子宮內(nèi)膜去除術(shù)的晚期合并癥，乃殘存有功能的子宮內(nèi)膜在遠端輸卵管阻塞時，導(dǎo)致經(jīng)血逆流和輸卵管積血，臨床表現(xiàn)為周期性或持續(xù)存在的一側(cè)或雙側(cè)痙攣性或撕裂樣腹痛，可向腰部或下肢放散。診斷后可排出宮腔積血和/或切除殘留內(nèi)膜，無效者切除子宮，可選擇腹腔鏡手術(shù)，甚至疼痛在一側(cè)時，也考慮行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，因為其病理變化可能為雙側(cè)。此外，亦可選擇陰式或腹式子宮及

22、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)時應(yīng)盡可能切凈子宮角和子宮底的內(nèi)膜，無把握時可行電灼，術(shù)后定期擴張宮頸管，保持宮腔通暢，以預(yù)防此征的發(fā)生。 七、子宮(zgng)內(nèi)膜去除輸卵管絕育術(shù)后綜合征 共三十九頁近年高頻電裝置不斷改進，除了具有優(yōu)良的性能之外，在安全(nqun)方面也有了很大改進，電意外傷害明顯減少。但在使用舊型高頻電裝置的醫(yī)院內(nèi)仍有發(fā)生電意外傷害的危險性。因此，使用高頻電裝置的醫(yī)護人員必須了解高頻電波可能引起的事故。 八、電意外(ywi)損傷 共三十九頁（1）電灼傷事故 主要是高頻波電流密集的關(guān)系而引起的事故，可分以下2種：負極板周圍的灼傷 一般為了避免回路中的高頻波電流密集，需要使用(shyng)

23、大面積的負極板，這個負極板需與人體全面密集接觸，并最好貼在血流豐富的肌肉上才能確保高頻波的回路，否則會產(chǎn)生電灼傷，另外，貼負極板的部位距手術(shù)部位越近越好，使高頻波在人體內(nèi)作最短的走行距離。 八、電意外(ywi)損傷 共三十九頁 a負極板 因容易彎曲的關(guān)系，可用來固定在大腿等的彎曲部，但如果鉛負極板多次彎曲以后，負極板的表面會變成凹凸不平，這樣會減少與人體的接觸面積，另外，因為金屬疲勞之故，負極板上產(chǎn)生龜裂或折斷，使負極板的有效面積減少，回路中的高頻波電流密集而造成灼傷。 b小兒用負極板 因面積小，容易造成灼傷。 c不銹鋼負極板 有不腐蝕及使用后容易清洗等優(yōu)點，故較常使用。為了增加電傳導(dǎo)性，常以

24、生理鹽水浸濕的紗布包起來使用，手術(shù)中如用干紗布包裹，或不使用生理鹽水而使用常水浸濕的紗布包裹負極板時，會減少電傳導(dǎo)性，使回路中的高頻波電流密集一處而造成局部灼傷。不銹鋼負極板質(zhì)地堅硬，如貼在骶骨、肩胛骨等突起部位時，接觸面積減少，其他如手術(shù)中體位變換(binhun)時，負極板移位，也會造成接觸面積減少而引起灼傷。 d非電解質(zhì)的消毒液流入貼好的負極板間，減少了負極板與人體的接觸面積，引起灼傷。 e消毒液流入貼好的負極板間，腐蝕負極板，造成接觸面積的減少，引起灼傷。 八、電意外(ywi)損傷 共三十九頁 負極板以外的灼傷 高頻波容易發(fā)生分流，負極板以外的部位發(fā)生分流（stray current）通

25、過時就會產(chǎn)生灼傷，比較多見的原因有：負極板異常時，患者與手術(shù)臺的金屬部接觸時，手術(shù)臺上的血液(xuy)，生理鹽水造成分流通過時。通過電切鏡經(jīng)窺器造成分流。此外，經(jīng)由心電圖，腦電波等的電極也可造成分流。 八、電意外(ywi)損傷 共三十九頁 （2）電擊傷事故 是因漏電產(chǎn)生的電擊傷事故，可分電流從體外經(jīng)皮膚或人體后流出體外的大電擊（macro-shock），和電流經(jīng)人體組織直接流到心臟的微電擊（micro-shock）兩種，均可引起生命危險。（3）電磁干擾引起的事故 高頻電裝置是產(chǎn)生強電力高頻波的器械，使用高頻電裝置時，其強力電磁波對各種電子儀器，如心電圖，腦電波，計算機，人工起搏器等產(chǎn)生影響，引

26、起雜波誘導(dǎo)障礙，而干擾(gnro)電子儀器的正常功能。比較嚴重的是對人工起搏器的干擾(gnro)會引起生命的危險。（4）火花引起的事故 因為不使用易燃性麻醉氣體的關(guān)系，已不發(fā)生爆炸的事故，但在高濃度氧氣的條件下使用電刀也是一種危險的事。 八、電意外(ywi)損傷 共三十九頁（一）宮腔積血是TCRE、EA的罕見并發(fā)癥，子宮底部和兩側(cè)壁均為折疊部，術(shù)后容易形成粘連，導(dǎo)致宮腔狹窄或縮短。子宮前后壁于宮縮時互相貼附，久之亦可發(fā)生粘連。此類宮腔粘連多無癥狀，腹痛為促使患者就診的主要癥狀，有的是在為其他指征作宮腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，故其發(fā)生率不明。宮腔下段粘連閉鎖，其上段尚存對卵巢激素有反應(yīng)(fnyng)的有活

27、性子宮內(nèi)膜時，月經(jīng)血積存，可致宮腔積血。術(shù)后定期探擴宮腔和(或)宮腔鏡檢查，可防止或及時發(fā)現(xiàn)此癥。宮腔積血均見于子宮底部，只要在內(nèi)膜切除后纖維化的宮腔內(nèi)存在有活性的內(nèi)膜，全部或部分子宮內(nèi)膜切除發(fā)生宮腔積血的機會相等。該癥發(fā)生在手術(shù)后216個月，有發(fā)生率為1.8%。TCRE術(shù)后用HRT亦可引起宮腔積血。其癥狀為周期性或持續(xù)性腹痛及斷續(xù)陰道出血，子宮探針無法進入，B超可見到子宮內(nèi)的積血，易于診斷。探擴宮腔，排出積血，保持宮腔引流通暢等治療有效，在B超介入下切除宮腔粘連和殘存的子宮內(nèi)膜以預(yù)防復(fù)發(fā)。 九、其它(qt)并發(fā)癥 共三十九頁（二）妊娠（1）宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后妊娠的可能性：理論上講子宮內(nèi)膜

28、切除后不能再生，應(yīng)有長期避孕效果，但子宮內(nèi)膜電切割或滾球電凝去除不夠徹底時，有內(nèi)膜殘存或日后再生，則仍有宮內(nèi)妊娠的可能。由于內(nèi)膜切除/去除手術(shù)并不等于絕育，也不能保證絕育，而且無月經(jīng)者仍有可能妊娠，因此，對內(nèi)膜去除手術(shù)后的妊娠問題應(yīng)有足夠的認識，對患者術(shù)后應(yīng)提倡避孕，醫(yī)生對子宮內(nèi)膜切除術(shù)后無月經(jīng)、淋漓出血及腹痛(f tn)者，應(yīng)警惕宮內(nèi)及宮外孕的可能性。 九、其它(qt)并發(fā)癥 共三十九頁（二）妊娠（2）宮前腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后妊娠的危險：子宮內(nèi)膜切除后，孕卵缺乏蛻膜支持，易引起早期妊娠流產(chǎn)。到妊娠晚期由于胎盤供血障礙，可導(dǎo)致胎盤發(fā)育及植入異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)，第三產(chǎn)程異常及產(chǎn)科(

29、chnk)子宮破裂的危險。此外，子宮內(nèi)膜切除術(shù)后宮腔粘連，妨礙孕卵著床，可導(dǎo)致異位妊娠。（3）宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)后妊娠的診斷：術(shù)后月經(jīng)改善的模式多樣，有無月經(jīng)，點滴出血，月經(jīng)過少，正常月經(jīng)，還有月經(jīng)稀發(fā)，由有月經(jīng)過渡到無月經(jīng)，由無月經(jīng)過渡到有月經(jīng)等不同形式，在過渡時還常有淋漓出血的情況。這些月經(jīng)的變化導(dǎo)致早孕期間很難及時確定妊娠診斷。因此，TCRE術(shù)后妊娠的早期診斷有賴于醫(yī)患雙方對妊娠的警惕性和定期隨訪。 九、其它(qt)并發(fā)癥 共三十九頁（二）妊娠（4）宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)后妊娠的處理：一般接受此術(shù)者均不再有生育要求，故妊娠后多以人工流產(chǎn)告終，接診的醫(yī)院及術(shù)者應(yīng)有各種應(yīng)對困難人工流產(chǎn)的條件

30、，術(shù)前B超檢查，準(zhǔn)確判斷(pndun)胎囊的位置，仔細觀察宮腔線，以估計手術(shù)的難易度。對宮腔線欠清晰或胎囊位置偏移宮腔者最好術(shù)前宮頸插管，術(shù)中施以麻醉，在B超介入下吸宮，探針或吸管置入不暢或遇阻時，可用宮腔鏡檢視宮頸管及宮腔情況，如有狹窄、粘連或扭曲，可在B超引導(dǎo)下切開，使宮腔貫通；術(shù)終不能確定胚物是否已完全吸凈時，可用宮腔鏡檢視。如到妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)妊娠，而且愿意生育者，可考慮繼續(xù)妊娠，為獲得良好的產(chǎn)科預(yù)后，應(yīng)進行嚴密的孕期保健，監(jiān)護胎兒發(fā)育情況及胎盤功能狀態(tài)，陰道產(chǎn)者妥善處理第三產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)者要有子宮切除的準(zhǔn)備。 九、其它(qt)并發(fā)癥 共三十九頁（三）腹痛 （1）病因：不明，僅發(fā)生于少數(shù)婦女，患者宮腔內(nèi)無積血，術(shù)后經(jīng)血減少，甚至無月經(jīng)，而腹痛增加。腹腔鏡檢查(jinch)可能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥和其他盆腔痛的原因。（2）治療：單純鎮(zhèn)痛劑對嚴重腹痛無效，腹腔鏡骶前神經(jīng)切除缺乏療效的報告，療效尚不確切，一些病人需切除子宮。 九、其它(qt)并發(fā)癥 共三十九頁（四）醫(yī)源性子宮腺肌病 隨著手術(shù)病例(bngl)的增多，逐漸發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹痛這一難以解