抗高血壓治療的新視點(diǎn)課件

1、現(xiàn)代高血壓治療的新視點(diǎn)北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心陳源源2009年更新的高血壓相關(guān)指南日本高血壓診治指南2009 (JSH 2009)歐洲高血壓指南更新版（ESC 2009）加拿大“高血壓教育計(jì)劃” 更新 2009臺灣高血壓指南2009美國高血壓協(xié)會高血壓分類和定義更新穩(wěn)中求細(xì) 強(qiáng)調(diào)治療前的評估 靶目標(biāo)- J型曲線 啟動高血壓藥物治療 降壓藥物的選擇與定位 聯(lián)合降壓方案危險因子:糖尿病、高血壓血管功能障礙動脈粥樣硬化和 LVH組織損傷(MI, 卒中) 病理重建靶器官功能障礙 (HF, 腎)終末期器官衰竭死亡強(qiáng)調(diào)治療前的評估血壓的評估靶器官損害的評估血壓測量診所血壓：收縮壓140mmHg 和/或 舒

2、張壓90mmHg家測血壓：推薦135/85mmHg為正常上限值動態(tài)血壓：全天血壓曲線 血壓晝夜變異性 血壓負(fù)荷値 藥物治療評價高血壓的診斷 100 120 140 160 180 200 Masked HT隱性高血壓True NHT正常血壓True HT高血壓WCH白大衣高血壓Ambulatory BPOffice BP家測血壓135/85mmHg 診室血壓140/90 mmHg白大衣高血壓（white-coathypertension，WCHT）日間血壓均值135/85mmHg24h血壓均值125/80mmHg家測血壓135/85mmHg沒有高血壓引起的靶器官損壞沒有高血壓相關(guān)的心血管疾病的

3、危險因素沒有經(jīng)藥物治療后血壓下降的前提下，在醫(yī)院環(huán)境下血壓（officebloodpressure，OBP）升高，而在日常生活中血壓正常的現(xiàn)象。 白大衣高血壓對靶器官損害程度、心血管事件發(fā)生的長期影響 ：介于高血壓與正常血壓者之間。與心血管病相關(guān)的代謝參數(shù)（糖、胰島素、總膽固醇、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、甘油三酯）：與高血壓者相似。 白大衣高血壓目前的研究不足以支持對不嚴(yán)重的WCHT病人推薦藥物治療可對其進(jìn)行生活方式的干預(yù)：限制鹽的攝入、減肥、體育鍛煉、戒煙、心理治療及糾正血糖、血脂的異常ABPM半年或一年一次的隨訪隱匿性高血壓日間家測(或動態(tài))血壓測量 135/85mmHg診所

4、血壓140/90mmHg 隱蔽性高血壓的個體和持續(xù)性高血壓的患者有相似的靶器官的損害。 隱匿性高血壓與體位反射有關(guān)與血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān) 與交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有關(guān) 與不良生活方式有關(guān) 如何發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓是臨床醫(yī)生一難題隱匿性高血壓注意篩查隱蔽性高血壓 確診隱蔽性高血壓患者應(yīng)按照高血壓防治指南治療 重視對心血管病多重危險因素的早期干預(yù)非杓型血壓、凌晨高血壓的血壓特點(diǎn)Kario K et al. Am J Hypertens 2005;18:149-151夜間血壓升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75Norm

5、al patternTimeSleep(mmHg)Blood pressureGoing go bedRisingAssociated conditionsNocturnal hypertensionType (riser/non-dipper)糖尿病腦卒中后心衰患者呼吸暫停Surge type動脈僵硬度增加動脈壓力反射受損直立性高血壓血壓晨峰定義不統(tǒng)一：夜間血壓以夜間最低的3 個血壓讀數(shù)的平均值為準(zhǔn)，清晨血壓以清醒后2 h 內(nèi)平均血壓為準(zhǔn), 它們的差值為晨峰血壓。清晨收縮壓增幅50 mm Hg 或舒張壓增幅22 mm Hg為血壓晨峰增高。 晨峰血壓需要使用動態(tài)血壓監(jiān)測才能獲得。 血壓晨峰機(jī)制

6、主要是由于清醒和起床運(yùn)動后交感神經(jīng)系統(tǒng)的突然激活, 受體介導(dǎo)的血管收縮、血壓增高, 同時血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度的增加 高血壓的血管重構(gòu)RAS激活睡眠藥物血壓晨峰危害血壓高峰與心血管事件發(fā)生高峰時間相一致 每6個小時內(nèi)急性心肌梗死發(fā)作人數(shù)0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:5929項(xiàng)研究83929例心梗發(fā)作時間40%P0.0001300002500020000150001000050000 00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:5

7、9 21:00-23:59實(shí)際中風(fēng)發(fā)作與預(yù)計(jì)發(fā)作的比例 (%)時間n=1181631項(xiàng)研究所有類型中風(fēng)缺血性中風(fēng)出血性中風(fēng)一過性腦缺血發(fā)作180160140120100806040200血壓晨峰的控制控制血壓變異和減低晨峰血壓程度成為降壓治療的新目標(biāo)。 藥物治療選擇長效降壓藥物（高谷峰比值）選擇平穩(wěn)的降壓藥物（高平滑指數(shù)）調(diào)整給藥時間強(qiáng)調(diào)治療前的評估血壓的評估靶器官損害的評估： 左心室肥厚：心電圖 超聲心動圖 腎損害：微量蛋白尿-微量白蛋白尿/肌苷比 eGFR 頸動脈超聲: 見后面 強(qiáng)調(diào)治療前的評估 靶目標(biāo)- J型曲線 啟動高血壓藥物治療 降壓藥物的選擇與定位 聯(lián)合降壓方案靶目標(biāo)基于大量循證醫(yī)

8、學(xué)研究結(jié)果，“降壓達(dá)標(biāo)”已被視為抗高血壓治療的核心策略。對于有血管病變的重要臟器，過低的血壓水平將不能保證人體各臟器的有效血流灌注，進(jìn)而對人體產(chǎn)生不利影響！ J形曲線 INVEST研究 22576 例伴有冠心病的高血壓患者 舒張壓6070mmHg患者組主要終點(diǎn)發(fā)生率增高近1倍 舒張壓60mmHg組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高2倍 血壓為112/72mmHg時其心血管風(fēng)險最低 方 法Patients with diabetes at baseline grouped according to mean on-treatment SBPTight Control130 mm HgUsual Control

9、130-140 mm Hg Not Controlled140 mm Hg 根據(jù)治療中的SBP均值將基線糖尿病患者分組嚴(yán)格控制組常規(guī)控制組未控制組結(jié)果：終點(diǎn)事件的發(fā)生率 INVEST 研究隨訪n=6400嚴(yán)格控制組n=2,255常規(guī)控制組 n=1,970未控制組 n=2,175P值終點(diǎn)事件數(shù) (事件率 %)主要終點(diǎn)286 (12.7)249 (12.6)431 (19.8) 0.0001非致死性MI29 (1.3)33 (1.7)67 (3.1)0.008非致死性卒中22 (1.0)26 (1.3)52 (2.4)0.001全部MI108 (4.8)100 (5.0)185 (8.5) 0.0

10、001全部卒中34 (1.5)33 (1.7)70 (3.2)0.0001全因死亡248 (11.0)201 (10.2)334 (15.4) 0.0001延長隨訪n=4370嚴(yán)格控制組n=1,389常規(guī)控制組 n=1,423未控制組n=1,558P值終點(diǎn)事件數(shù) (事件發(fā)生率 %)全因死亡270 (19.4)259 (18.2)370 (23.7)0.01INVEST研究 SBP未控制(140 mmHg)的高血壓伴CAD患者的預(yù)后最差，再次證明降壓需嚴(yán)格達(dá)標(biāo)！ 與常規(guī)控制SBP(130-140 mmHg)相比，過渡強(qiáng)化控制SBP(130 mmHg) 并不能改善CV預(yù)后 SBP130/70mmH

11、g的患者組相比，收縮壓110mmHg的患者終點(diǎn)事件發(fā)生率增加3倍，舒張壓60mmHg者終點(diǎn)事件發(fā)生率增加3.3倍。 J形曲線過度的降壓治療可能導(dǎo)致冠狀動脈灌注不足，可以增加冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生率。 當(dāng)舒張壓水平低于60mmHg左右時患者心腦血管事件危險性逐漸增加。 J形曲線-老年高血壓患者收縮壓顯著增高，舒張壓正常甚至偏低高血壓的主要危害在于增加腦卒中的發(fā)生率強(qiáng)力控制血壓可能會減少由收縮壓升高所導(dǎo)致的卒中事件但有可能因舒張壓過低而增加缺血性心臟事件的風(fēng)險。 J形曲線-老年高血壓患者脈壓較大的單純收縮期高血壓患者，需要根據(jù)患者靶器官損害情況在收縮壓與舒張壓水平之間尋找一個最為理想的平衡

12、點(diǎn)。已經(jīng)存在明顯冠心病的患者，在保證舒張期血壓不低于70mmHg的前提下，應(yīng)該積極降低收縮壓水平。頸動脈狹窄病人血壓對卒中危險的影響Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583 強(qiáng)調(diào)治療前的評估 靶目標(biāo)- J型曲線 啟動高血壓藥物治療 降壓藥物的選擇與定位 聯(lián)合降壓方案啟動高血壓藥物治療2007年ESC指南： I級高血壓、中低危組 適當(dāng)?shù)纳罘绞礁纳撇荒苁寡獕罕３衷?40/90mmHg 不要等到血壓進(jìn)展到II級高血壓 不要等到出現(xiàn)靶器官損害！啟動高血壓藥物治療2007年ESC指南： 正常高值血壓、糖尿?。?目前沒有證據(jù) 正常高值血壓、心血管事件史： 目前沒有證

13、據(jù)？影響指南降壓目標(biāo)值的臨床研究糖尿病人群的研究SBP（mmHg）獲益無獲益部分獲益ABCDHT NTIDNTIR AM148154156143162138137144145140144143J Hypertens.2009;27(11):2121-58.130研究名稱縮寫僅1項(xiàng)研究中（ABCD），積極治療組SBP130mmHg，但僅帶來部分終點(diǎn)獲益；降壓治療帶來獲益的臨床研究中，SBP并未被控制到130mmHg治療組和對照組治療后血壓值的差異影響指南降壓目標(biāo)值的臨床研究CVD人群的研究SBP（mmHg）獲益無獲益部分獲益CAMAM EN腦卒中冠心病1491411501401301381331

14、36130130132140J Hypertens.2009;27(11):2121-58.部分研究中，SBP降至130mmHg并未帶來終點(diǎn)獲益；取得終點(diǎn)獲益的研究中，SBP也并未被降至130mmHg130治療組和對照組治療后血壓值的差異歐洲高血壓指南對降壓達(dá)標(biāo)值的推薦所有高血壓患者的SBP/DBP至少將至140/90mmHg以下，在可耐受的情況下，可以降至更低；糖尿病患者、高?；驑O高?；颊撸ㄈ缱渲?、心梗、腎功能不全、蛋白尿）血壓目標(biāo)為130/80mmHg以下根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議全部高血壓患者的目標(biāo)血壓控制在130-139/80-85mmHg，在此范圍內(nèi)越低越好Journal of Hypert

15、ension 2007, 25:11051187Journal of Hypertension 2009, 27:21212158ESH/ESC 2007 高血壓治療指南ESH/ESC 2009 高血壓治療指南啟動高血壓藥物治療2009年ESC指南更新： 正常高值血壓、糖尿病： 正常高值血壓、心血管事件史： 慎重推薦 一旦進(jìn)入高危階段，強(qiáng)化藥物治療也只能使危險程度稍有降低，仍有相當(dāng)?shù)臍埩粑ｋU。啟動高血壓藥物治療美國最新高血壓定義及分類強(qiáng)調(diào)： 血壓僅是高血壓病的一個標(biāo)志物！ 借用心血管事件鏈的概念 有無高血壓性心血管病的標(biāo)志及靶器官損害作為高血壓分期的特征，淡化血壓數(shù)值在高血壓診斷中的地位 高血

16、壓患者的預(yù)后不僅取決于血壓數(shù)值，更取決于相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和功能、血管生理功能及重塑、腎臟及腦組織損傷等，而這些可能發(fā)生在血壓升高之前。 The lower the better XThe early the better 正確的血壓評估保證器官灌注 危險因子:糖尿病、高血壓血管功能障礙動脈粥樣硬化和 LVH組織損傷(MI, 卒中) 病理重建靶器官功能障礙 (HF, 腎)終末期器官衰竭死亡 強(qiáng)調(diào)治療前的評估 靶目標(biāo)- J型曲線 啟動高血壓藥物治療 降壓藥物的選擇與定位 聯(lián)合降壓方案國內(nèi)外指南：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及-受

17、體阻滯劑均可作為一線降壓藥物一些研究結(jié)果：對-受體阻滯劑甚至利尿劑在降壓治療中的地位提出質(zhì)疑。 降壓藥物的選擇與定位 英國高血壓指南55歲以下55歲以上或黑人AC or DA+ + C or A+ + DA+ + C + D考慮4線藥物-阻滯劑進(jìn)一步利尿劑治療-阻滯劑尋求專家建議A=ACE i(*ACEI不能耐受時考慮ARB);C=CCB; D= diuretic(噻嗪類利尿劑)AM Heagerty. 2010 ESH Plenary Session Report降壓藥物的選擇與定位 -受體阻滯劑 多項(xiàng)薈萃分析：雖然-受體阻滯劑與其他常用降壓藥物的降壓幅度相似，但在靶器官保護(hù)以及降低主要不良

18、心血管事件危險性方面其效果卻較差，不應(yīng)繼續(xù)用于多數(shù)高血壓患者的首選治療。血流動力學(xué)影響不同：中心動脈壓 中心動脈壓： 主動脈根部血管所承受的側(cè)壓力。 以血液充盈壓為基礎(chǔ)。 心室收縮射血與升主動脈擴(kuò)張性。 舒張期時程及血流向外周流動速率（外周阻力）。 反射波的重要作用。 單純收縮期高壓的升主動脈壓力波。波反射提前落在收縮中晚期，使收縮壓增高而舒張壓呈指數(shù)衰減。 正常成年人升主動脈壓力波：波反射主要落在舒張期。ASCOT-亞組研究: CAF 納入2199名ASCOT研究的病人主要研究目標(biāo)ASCOT研究中，不同降壓方案對中心動脈壓存在不同影響次要研究目標(biāo)不同降壓方案對中心動脈壓的不同影響，能夠解釋臨

19、床終點(diǎn)的差異CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:肱動脈收縮壓平均差異(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛爾P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心動脈收縮壓平均差異(AUC)=4.3mmHg時間(年)阿替洛爾 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 1

20、01 1042CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:ASCOT-亞組研究: CAF 納入2199名ASCOT研究的病人CAFE研究主要結(jié)果兩組降壓方案相比降低袖帶血壓的作用相近0.7mmHg鈣拮抗劑/ACEI組中心動脈壓低中心主動脈收縮壓 - 4.3mmHg鈣拮抗劑/ACEI組 進(jìn)一步降低復(fù)合終點(diǎn)危險13CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:影響中心動脈壓的因素脈搏波傳導(dǎo)速度反射點(diǎn)位置反射波振幅心率受體阻滯劑在缺血性心臟病、心力衰竭等方面的卓越表現(xiàn)已經(jīng)被大量臨床研究所證實(shí)，并得到了國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可。

21、對于合并有這些疾病的高血壓患者繼續(xù)將受體阻滯劑作為首選的一線降壓藥物是無可爭議的。任何藥物可能均有其作用的盲區(qū)或表現(xiàn)欠佳之處以及相應(yīng)的不良反應(yīng)。 強(qiáng)調(diào)治療前的評估 靶目標(biāo)- J型曲線 啟動高血壓藥物治療 降壓藥物的選擇與定位 聯(lián)合降壓方案降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 流行病學(xué)及臨床研究顯示：應(yīng)用單種降壓藥物只能使三分之一左右的患者血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物才能使血壓降低至目標(biāo)值以下，因而聯(lián)合用藥被視為提高降壓達(dá)標(biāo)率的主要手段。 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 容量-RAS兩級學(xué)說 RAS利尿劑 RAS-鈣拮抗劑聯(lián)合用藥的基本原理 機(jī)制上都有協(xié)同+RAAS阻滯劑與利尿劑/CCB聯(lián)合用藥的基本原理Sourc

22、e: Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002; Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004阿RAAS阻滯劑CCB利尿劑血管內(nèi)容量減少和排 Na+血管舒張激活RAAS反射RAAS阻滯劑發(fā)揮作用RAAS阻滯劑ACCOMPLISH試驗(yàn)顯示： 與ACEI和利尿劑聯(lián)合方案相比，由ACEI和CCB所組成的聯(lián)合降壓方案能夠更為有效的提高血壓達(dá)標(biāo)率并降低心腦血管事件發(fā)生率。 基線控制率37.237.9ACCOMPLISH: 初始聯(lián)合治療達(dá)到了優(yōu)異的血壓控制率ACEI / HCTZN=5731控制率 (%)CCB / ACEIN=570910203040506070809078.581.7隨訪30個月時 P0.001 血壓控制是指 140/90 mmHg0.51.02.0主要終點(diǎn)及組成復(fù)合 CV發(fā)病率/死亡率心血管死亡率非致死性心梗非致死性中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛入院冠脈血管成形術(shù)因猝死行復(fù)蘇治療主要終點(diǎn)發(fā)生率, 基于 3/24/2008的統(tǒng)計(jì)分析（意向治療人群）危險比(95%)利于 CCB / ACEI利于 0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.