急性肝功能衰竭課件

1、急性肝功能衰竭定義ALF由于藥物、感染等各種因素導致的急性肝細胞壞死或肝細胞功能嚴重障礙導致的臨床綜合征。美國肝臟疾病協(xié)會（AASLD）預(yù)先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR1.5）、不同程度的意識改變（肝性腦病），并且疾病持續(xù)時間少于26周。病因噬肝 病毒感染肝損藥物：抗結(jié)核藥物、四環(huán)素、對乙酰 氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆狀核變性、妊娠期脂肪肝急性缺血性損害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝分類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時間 暴發(fā)性肝衰竭 亞暴發(fā)性肝衰竭最近，G

2、rady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識障礙 凝血酶原時間（PT）延長一、代謝障礙 1、糖代謝：低血糖 暴發(fā)性肝炎時常見。 機制： (1)大量肝C壞死肝內(nèi)糖原儲備 肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖6磷酸 酶破壞肝糖原不能水解。 (2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。 2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥 (1)白蛋白：有效肝C總數(shù)和肝C代謝的障礙白蛋白合成白蛋白 腹水形成。 (2)血漿球蛋白：枯否細胞功能嚴重障礙 抗原持續(xù)刺激漿細胞 -球蛋白。 血漿白蛋白，球蛋白 ，白/球蛋白比

3、值下降或倒置。 3、脂類代謝：游離脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 脂肪肝； 膽固醇酯化減少4、電解質(zhì)平衡紊亂： 低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少 低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細胞低滲性低鈉血癥腦C水腫。 二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)： (一)高膽紅素血癥： 臨床表現(xiàn)：黃疸。 (二)肝細胞內(nèi)膽汁淤積癥： 3、對機體的影響： (1)膽汁積聚過多肝細胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng) 引起肝硬化。 (2)膽汁不能排出腸腔， it吸收障礙，凝血因子、 出血傾向。 (3)腸內(nèi)膽鹽缺乏內(nèi)毒素吸收腸源性內(nèi)毒素血癥。 (4)血內(nèi)膽鹽的積聚 動脈血壓降低與心動過緩

4、。 (5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用 血中膽堿酯酶活性 神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。 三、凝血與纖維蛋白溶解障礙： 1、 肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用： (1)肝幾乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子； (3)制造纖溶酶原； (4)制造抗纖溶酶； (5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。 2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向 (1)凝血因子合成 (2)凝血因子消耗：DIC (3)循環(huán)中抗凝物質(zhì)：肝素、FDP。 (4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解 (5)血小板破壞與功能異常：脾功能亢進 四、免疫功能障礙 (一)細菌感染與菌血癥 嚴重肝病時肝合成補體不足細菌的調(diào)理性作用減弱； 血漿纖維連接蛋白嚴重缺

5、乏，枯否細胞吞噬功能嚴重受損，易感染。 常見：菌血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細菌性腹膜炎等。(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinal endo-roxemia) 肝臟功能受損 枯否細胞功能抑制 內(nèi)毒素吸收五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙 1、藥物代謝障礙 （1）藥物半衰期延長 （2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流 （3）藥物與白蛋白減少結(jié)合性藥物藥物毒性副作用。 、毒物的解毒障礙 、激素的滅活減弱 胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH。肝性腦病分級主要癥狀存活率精神活動遲鈍、性格行為改變、意識恍惚70%定向力障礙、行為失常（精神錯亂、欣快）或嗜睡，可能有撲翼樣震顫60%明細意識不清，

6、語無倫次，嗜睡但是外界聲音能喚醒40%IV昏迷，對疼痛刺激無反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦僵直20%肝性腦病發(fā)病機制(一)氨中毒學說 氨生成過多 清除不足肝性腦病發(fā)病機制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學說(三)血漿氨基酸失衡學說(四)GABA學說急性肝功能衰竭的診斷如果凝血酶原時間延長46秒或更多（INR1.5），并伴隨神志改變，則可考慮診斷急性肝功能衰竭。（1）病史采集：藥物、毒物暴露及病毒感染危險因素。（2）體格檢查：評估意識狀態(tài)并注意是否有慢性肝病體征，多數(shù)有黃疸部分右上腹觸痛。（3）實驗室檢查：凝血、常規(guī)生化（特別是血糖），動脈血氣、對乙酰氨基酚濃度、肝炎標志物、Wilson病指標及自身抗體、妊娠試驗、

7、血氨。急性肝功能衰竭患者預(yù)后的評估迄今為止，可改善急性肝功能衰竭患者預(yù)后的唯一治療方法是肝移植手術(shù)。肝移植候選資格？（1）英國皇家學院醫(yī)院（Kings College Hospital）評分標準1 （2）pH值15分2MELD評分廣泛用于評估慢性肝臟疾病的預(yù)后，但不推薦用于急性肝功能衰竭肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認為是急性肝功能衰竭最危險的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。IV度肝性腦病腦水腫危險性增加到2575%肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治(1)度肝性腦病的治療：如進展為度肝性腦病應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過度躁動可給予小劑量短效安

8、定類藥物。（2）IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時可氣道滴入利多卡因。（3）應(yīng)用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關(guān)，可腸內(nèi)使用乳果糖降低血氨水平來治療和預(yù)防腦水腫進一步加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應(yīng)使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類藥物，預(yù)防使用苯妥英鈉對腦水腫和死亡率均無影響，不推薦預(yù)防使用。肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治當出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)按腦水腫處理，如使用甘露醇，過度通氣等。急性肝功能衰竭的常規(guī)治療 急性肝功能的臨床過程為進行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外，其余情況均無

9、特效療法。治療目標是生命支持，期望肝功能恢復(fù)或有條件時進行肝移植！急性肝功能衰竭的常規(guī)治療（1）一般措施：精神狀態(tài)、血壓、尿量等（2）肝性腦病和腦水腫（3）感染：可預(yù)防性使用抗生素和抗真菌藥物，密切監(jiān)測感染的發(fā)生。（4）凝血功能障礙：預(yù)防性輸新鮮冰凍血漿不能改變預(yù)后，在明顯出血，準備外科手術(shù)或侵入性操作或凝血嚴重紊亂（INR7）時才用。血小板10*109/L時需要輸血小板。（5）預(yù)防消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑等。急性肝功能衰竭的常規(guī)治療（6）血液動力學紊亂和腎功能衰竭：病理生理類似肝硬化肝腎綜合征，入院早期可能存在血管內(nèi)容量不足需要液體復(fù)蘇，通常還會伴有血管阻力下降，液體復(fù)蘇后血

10、流動力學仍不穩(wěn)定者應(yīng)肺動脈漂浮導管指導治療，液體復(fù)蘇以膠體為主（如白蛋白），適當補充葡萄糖維持血糖。 充分補液后血壓仍不能糾正時應(yīng)該使用血管活性藥物，保證腎臟灌注。 避免使用腎損藥物，如需透析，應(yīng)優(yōu)先選擇持續(xù)性腎臟替代治療。血管加壓素能有效治療肝硬化肝腎綜合征，但由于可能加重顱內(nèi)高壓，不推薦用于急性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭的常規(guī)治療（7）代謝紊亂：定時監(jiān)測血糖，酸堿、電解質(zhì)等并即時糾正。（8）營養(yǎng)支持：應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，不應(yīng)該嚴格限制蛋白攝入，蛋白60g/天。急性肝功能衰竭的其他治療1.肝臟移植2.人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）(1)非生物人工肝支持系統(tǒng)：血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）等（2）生物人工肝支持系統(tǒng)參考文獻1OGrady JG,Alexander GJM,Hayllar KM,et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology,1989,97:439-455.2Bailey B,Amre DK,Gaudreault P.Fulminant hepatic failure secondery to ac