強(qiáng)直性脊柱炎的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)課件

1、強(qiáng)直性脊柱炎的臨床、影像學(xué)分析7/27/20221一、概述 強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,簡(jiǎn)稱AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，原因不明。發(fā)病率為5/萬(wàn)6/萬(wàn)。病變多開(kāi)始于骶髂關(guān)節(jié)，幾乎全部有骶髂關(guān)節(jié)受累；向上累及脊柱，常導(dǎo)致脊柱韌帶廣泛骨化導(dǎo)致骨性強(qiáng)直。7/27/20222 周?chē)P(guān)節(jié)?？墒芾郏y關(guān)節(jié)最常被累及，文獻(xiàn)報(bào)告髖關(guān)節(jié)受累率為28%。施桂英等統(tǒng)計(jì)少年或青春期（幼年型）AS累及髖關(guān)節(jié)者可高達(dá)46.7%。肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)受累占30%，其它周?chē)P(guān)節(jié)甚少。 7/27/20223二、病因 病因不明。一般認(rèn)為與遺傳和環(huán)境因素引起的異常自身免疫有關(guān)。感染克雷伯

2、菌株可能觸發(fā)本病。7/27/20224 病理改變主要為附著病，其次是滑膜炎。三、病理改變 7/27/20225 滑漠炎附著病是AS的主要病理特征，表現(xiàn)為以關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶與骨附著點(diǎn)為中心的慢性炎癥。7/27/20226 炎癥引起附著點(diǎn)的侵蝕、附近骨髓炎癥并肉芽組織形成，最后受累部位鈣化，新骨形成，炎癥修復(fù)。反復(fù)發(fā)病，韌帶明顯骨化，可形成骨橋。附著病主要發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)和脊椎關(guān)節(jié)。 7/27/20227 滑膜炎，為非特異性。滑膜細(xì)胞肥大，滑膜增生，有淋巴細(xì)肥和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，還可見(jiàn)吞噬了多核白細(xì)胞的巨噬細(xì)胞?；ぱ装Y及血管翳可造成關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的侵蝕破壞。纖維增殖后，可出現(xiàn)軟骨化生及軟骨內(nèi)化骨，

3、從而造成關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直及關(guān)節(jié)囊鈣化。 7/27/20228四、臨床表現(xiàn) 1、性別：男:女為8:12、年齡：248歲，平均23.9 歲。3、病程：0.536年，平均8.1 年。7/27/20229 4、部位：（1）骶髂關(guān)節(jié)受累達(dá)100%，上行侵犯 脊柱，最后累及頸椎。（2）骶髂關(guān)節(jié)+頸椎。（3）3%最先發(fā)生于頸椎，呈下行性。（4）周?chē)P(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)（占28% 50%），肩+膝（占30%）。 7/27/2022105、癥狀： 腰疼、背疼、脊柱活動(dòng)受限，晨僵，周?chē)P(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，行走困難。80%發(fā)病緩慢，全身及局部癥狀輕微。部分病人以單側(cè)髖關(guān)節(jié)疼就診。90%表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，主訴下背疼，僵硬，可有大腿放射

4、疼，兩腿交替發(fā)作，骶髂關(guān)節(jié)壓疼。 7/27/202211AS上行累及胸腰椎：表現(xiàn)為腰背酸痛和彎腰受限，累及頸椎時(shí)頸椎疼痛和活動(dòng)障礙。此類(lèi)病人常因頸椎強(qiáng)直而致骨質(zhì)疏松，極易因創(chuàng)傷而發(fā)生骨折，大多發(fā)生在C6C7，常為橫斷型。晚期AS常有不同程度的駝背畸形。 7/27/202212五、AS的實(shí)驗(yàn)室檢查 1、HLAB27（+） HLAB27白細(xì)胞抗原，AS約90%陽(yáng)性，然而在HLAB27（+）人群中，發(fā)病的危險(xiǎn)性為20%。有骶髂關(guān)節(jié)炎者HLAB27（+）率遠(yuǎn)高于無(wú)骶髂關(guān)節(jié)炎者，推測(cè)HLAB27（+）與骶髂關(guān)節(jié)炎有關(guān)。7/27/202213 LAB27的意義： HLAB27的定型是了解AS的一大進(jìn)展，但

5、它不能作為AS的診斷試驗(yàn)。有癥狀的骶髂關(guān)節(jié)炎，雖然HLAB27抗原（-），仍可診斷AS。診斷的證實(shí)主要依靠影像學(xué)檢查。 7/27/2022142、類(lèi)風(fēng)濕因子絕大多數(shù)（-）少數(shù)（15%）為弱陽(yáng)性。3、血沉升高 急性期多有血沉快。4、狼瘡細(xì)胞試驗(yàn)陰性。7/27/2022155、周?chē)P(guān)節(jié)滲出液呈黃色，呈輕度至中度混濁， 白細(xì)胞總數(shù)較RA低，以單核細(xì)胞為主。6、lgA、 lgM也可增加。7、血清補(bǔ)體C3和C4常增加。8、心電圖檢查20%為傳導(dǎo)障礙。 7/27/202216六、骶髂關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)： .解剖：骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨構(gòu)成，兩個(gè)耳狀面覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，周?chē)r有滑膜，呈裂隙狀。骶側(cè)為透明軟骨，厚度為髂面

6、軟骨的23倍，髂骨面為纖維軟骨，厚度不足1mm。 7/27/202217 骶髂關(guān)節(jié)分真正的滑膜部和非關(guān)節(jié)的韌帶部，下1/3為滑膜部，后上2/3為韌帶部?；げ块g隙呈裂隙狀或咯呈S形。關(guān)節(jié)間隙寬度均2mm以上。上述解剖特點(diǎn)決定了早期AS最早侵及髂側(cè)關(guān)節(jié)面。 7/27/2022182、二個(gè)不利因素（1）X線平片因前后重疊，無(wú)法區(qū)分滑膜部和韌帶部，故不易觀察韌帶鈣化。CT可彌補(bǔ)其不足。（2）由于SIJ為微動(dòng)關(guān)節(jié)，滑膜部位較深，除個(gè)別病人可有SIJ壓疼外，其它體檢信息有限，故影像學(xué)檢查尤為重要。7/27/202219七、影像學(xué)表現(xiàn) （一）強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎 AS骶髂關(guān)節(jié)受累率幾乎100%。雙側(cè)對(duì)稱發(fā)病為

7、其特征，是診斷的主依據(jù)。1、骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變及其出現(xiàn)順序：（1）開(kāi)始髂側(cè)關(guān)節(jié)面模糊。（2）以后出現(xiàn)髂側(cè)關(guān)節(jié)面鼠咬狀骨質(zhì)破壞。7/27/202220（3）累及骶側(cè)關(guān)節(jié)面。（4）邊緣增生硬化。（5）再出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，大于mm。（6）隨后關(guān)節(jié)間隙狹窄，小于mm。 （7）關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。 7/27/202221 2、腰椎平片對(duì)強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷意義：（1）一般AS多以腰痛就診，因此病人在早期多進(jìn)行腰椎正側(cè)位拍片。（2）早期腰椎改變多不明顯，常導(dǎo)致漏診。（3）腰椎正位片可包括大部分骶髂關(guān)節(jié)，仔細(xì)觀察，可發(fā)現(xiàn)較多未累及腰椎的較早期的病例。7/27/2022223、骨盆平片對(duì)AS的診斷意義，可以較清

8、晰地觀察到：（1）骶髂關(guān)節(jié)面的破壞。（2）關(guān)節(jié)面的硬化。（3）關(guān)節(jié)間隙的增寬。（4）關(guān)節(jié)間隙的狹窄。（5）關(guān)節(jié)的強(qiáng)直。 7/27/2022234、強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)： 0級(jí)：正常。級(jí)：可疑骶髂關(guān)節(jié)炎。級(jí)：骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵 蝕病變，關(guān)節(jié)腔輕度變窄，屬輕度異常。級(jí)：骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清， 有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙變窄，可部分消 失，為中度進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎。級(jí)：關(guān)節(jié)完全融合強(qiáng)直。7/27/2022245、CT對(duì)AS骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷（1）作用：能清晰顯示關(guān)節(jié)面的侵蝕，并能早期發(fā)現(xiàn)病變。（2）CT表現(xiàn)：能夠早于X線平片出現(xiàn)陽(yáng)性征象，如在顯示關(guān)節(jié)面的微小侵蝕、微小囊變方面

9、明顯優(yōu)于X線平片，利于作出正確的分級(jí)診斷，為臨床分期提供客現(xiàn)依據(jù)。7/27/202225（1）早期：CT表現(xiàn)為-級(jí)。病理為雙側(cè)性骶髂關(guān)節(jié)炎。CT特征表現(xiàn)為：雙骶髂關(guān)節(jié)面下的骨侵蝕，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面皮質(zhì)中斷，皮質(zhì)白線消失，關(guān)節(jié)面下小囊變。SIJ前下1/3最常受累，并且髂側(cè)關(guān)節(jié)面受累早且顯著。7/27/202226累及骶骨關(guān)節(jié)面，呈現(xiàn)骶骨關(guān)節(jié)面的侵蝕破壞。因侵蝕性血管翳增生，關(guān)節(jié)面破壞，而關(guān)節(jié)軟骨尚存，關(guān)節(jié)間隙未塌陷，關(guān)節(jié)間隙“假增寬”。7/27/202227（2）進(jìn)展期：SIJ炎的期，主要表現(xiàn)：SIJ關(guān)節(jié)面不光整，呈鋸齒狀、毛刷狀改變。關(guān)節(jié)面下小囊狀破壞。關(guān)節(jié)周?chē)黠@增生硬化。關(guān)節(jié)間隙增寬，大

10、于5mm，積液所致。關(guān)節(jié)間隙狹窄，小于2mm，滑膜及關(guān)節(jié)軟骨破壞。 7/27/202228（3）穩(wěn)定期：SIJ炎IV級(jí)，表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙消失。廢用性骨質(zhì)疏松。骨硬化相對(duì)較輕。骶髂關(guān)節(jié)疼痛消退。7/27/2022296、AS的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）下背痛、強(qiáng)直超過(guò)3個(gè)月，休息后不能緩解（2）胸部疼育及強(qiáng)直（3）腰椎活動(dòng)受限（4）胸部擴(kuò)展受限（5）虹膜炎或其繼發(fā)癥（6）兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有侵蝕改變。 前5項(xiàng)中有四項(xiàng)，或第6項(xiàng)加一個(gè)，診斷即告成立。 7/27/2022307、AS的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎在所有三個(gè)方面（前屈、側(cè)彎、后挺）的活動(dòng)皆受限。（2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。（3）胸廓

11、擴(kuò)張受限，在第4肋間隙水平測(cè)量，只能擴(kuò)張2.5cm或小于2.5cm。分級(jí):0級(jí)正常，級(jí)可疑，級(jí)輕微改變，級(jí)中度異常，級(jí)全部強(qiáng)直。7/27/202231 確診AS： 級(jí)，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，同時(shí)至少具備一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。 級(jí)，單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)1或具備2和3兩項(xiàng)。 疑診AS： 級(jí)，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，而不具 備臨床標(biāo)準(zhǔn)。 7/27/202232 8、AS骶髂關(guān)節(jié)炎鑒別診斷：（1）AS與RA，RA多起病于手足小關(guān)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕 因子陽(yáng)性。（2）AS與致密性骨炎，后者多見(jiàn)女性，改變?cè)?髂骨，骶骨正常；髂骨面硬化，邊緣整齊， 不侵犯關(guān)節(jié)間隙，血沉正常。7/27/202233（3）AS與TB，后者單發(fā)病，有

12、冷膿 腫形成，骨質(zhì)破壞明顯，血沉增 快。（4）AS與化膿性關(guān)節(jié)炎，后者單側(cè) 發(fā)病，起病急，高燒，劇疼，紅 腫，皮溫高，有死骨，軟組織腫 脹。7/27/202234（二）強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎 ：累及髖關(guān)節(jié)是AS引起肢體功能障礙的最主要原因，致殘率高。7/27/2022351、強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)：（1）輕度：髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊膨隆，閉孔縮小，關(guān)節(jié)間隙正?；蚵哉?。7/27/202236（2）中度：關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭、髖臼蟲(chóng)噬樣骨質(zhì)破壞，股骨頭軟骨下囊狀破壞，髖臼和股骨頭邊緣骨質(zhì)增生。7/27/202237（3）重度：關(guān)節(jié)間隙消失，融合。股骨頭及髖臼骨質(zhì)破壞明顯。股骨頭變形。髖臼及股骨頭增生明顯。

13、髖臼加深，限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。7/27/2022382、強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎的CT表現(xiàn)：I期：有髖關(guān)節(jié)癥狀，髖臼、股骨頭有囊變，II期：髖臼、股骨頭囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅或/和關(guān)節(jié)間隙變窄，III期：髖臼、股骨頭囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄，消失，髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。7/27/202239（三）AS脊柱改變 1、普遍性骨質(zhì)疏松。2、椎間小關(guān)節(jié)：早期受累，表現(xiàn)小關(guān)節(jié)輪廓模糊和軟骨下骨質(zhì)硬化。3、椎體：因纖維骨炎，致椎體上、下角正常抹角消失變成近直角，椎體成方形，即方椎。4、椎間盤(pán)：纖維環(huán)骨化，在椎體間形成骨橋，髓核可發(fā)生鈣化。7/27/2022405、椎旁韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、

14、椎肋韌帶骨化。正位上，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，鈣化成兩條平行的致密帶，棘上韌帶鈣化居其中，椎間盤(pán)纖維環(huán)和椎間韌帶鈣化形成竹節(jié)狀骨橋在脊柱兩旁，這5條縱行鈣化帶，俗稱“5條辮子”。7/27/2022416、合并癥：骨折及假關(guān)節(jié)，多見(jiàn)于頸椎，常有脊椎受壓。椎體破壞，可能因肉芽腫引起。7/27/202242（四）AS胸骨改變 胸骨柄體間關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)和病理上與骶髂關(guān)節(jié)極為相似，部分患者的胸骨柄體關(guān)節(jié)有邊緣糜爛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 7/27/202243（五）AS恥骨聯(lián)合改變 與骶髂關(guān)節(jié)相似，但很少發(fā)生強(qiáng)直。7/27/202244（六）附著?。?發(fā)生在有堅(jiān)強(qiáng)韌帶附著的骨隆突出，如跟骨和坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等。其中以跟

15、骨病變常見(jiàn)，且較典型。早期：跟腱和腱膜附著處軟組織腫脹。進(jìn)展期：局部出現(xiàn)蟲(chóng)蝕狀或小囊狀骨質(zhì)破壞。7/27/202245晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨炎，可見(jiàn)沿韌帶或肌腱附著處有棉絮樣新骨增生。密度較淡，邊緣模糊，呈毛刺狀、鬢須狀、雞尾狀改變，與跟骨刺截然不同。7/27/202246鑒別診斷7/27/202247（一）AS與RA1、AS男性多發(fā)，RA女性居多。2、AS無(wú)一例處地累及骶髂關(guān)節(jié)，RA則無(wú)。3、AS為全脊柱自下而上受導(dǎo)，RA只侵犯頸椎。4、外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)，非對(duì)稱，下肢為主；RA則為多關(guān)節(jié)，對(duì)稱性，四周大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。7/27/2022485、AS無(wú)RA可見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6、A

16、S的RF陰性，而RA時(shí)，60%90%的患者RF陽(yáng)性。7、AS以HLAB27（+）居多，而RA則與HLADR4相關(guān)。8、AS與RA發(fā)生在同一患者的機(jī)率為1/120萬(wàn)。7/27/202249（二）強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷7/27/202250（1）致密性骨炎多見(jiàn)于女性。（2）致密性骨炎影像學(xué)表現(xiàn)在髂骨，骶骨正常。（3）髂骨硬化，邊緣整齊。（4）關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面清晰。（5）血沉正常。1、與致密性骨炎鑒別診斷7/27/2022512、與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別（1）單側(cè)發(fā)病，累及全身。（2）局部癥狀不明顯。（3）有冷膿腫（4）局部骨質(zhì)破壞明顯。（5）血沉明顯增快。7/27/2022523、與化膿性骶髂關(guān)

17、節(jié)炎鑒別（1）單側(cè)發(fā)病。（2）臨床：起病急，高熱，骶髂關(guān)節(jié)痛，紅腫，皮溫高。（3）影像學(xué)：破壞明顯，有死骨，周?chē)浗M織腫脹。7/27/202253（三）強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷7/27/2022541、類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎（1）RA首先發(fā)病于手、足小關(guān)節(jié)，而AS多先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，然后才有髖關(guān)節(jié)改變。（2）RA侵及髖關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)侵蝕破壞為主，較少致骨性強(qiáng)直；AS多骨性強(qiáng)直。（3）RA常有明顯的骨質(zhì)疏松，而AS骨質(zhì)疏松較輕。（4）RA侵及髖關(guān)節(jié)，常發(fā)生畸形，變形，半脫位；而AS累及髖關(guān)節(jié)除強(qiáng)直外，較少有畸形和變形。7/27/2022552、股骨頭無(wú)茵壞死無(wú)茵壞死早期股骨頭密度增高，中期股骨頭階梯狀塌陷

18、，晚期有股骨頭的碎裂、蕈狀變形，很少累及髖臼，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；而AS以關(guān)節(jié)面改變?yōu)橹?，股骨頭形態(tài)和密度較少有改變。7/27/2022563、髖關(guān)節(jié)TB（1）髖關(guān)節(jié)TB較少同時(shí)侵犯骶髂關(guān)節(jié)。（2）髖關(guān)節(jié)TB：有滑膜及關(guān)節(jié)囊腫脹，而AS無(wú)此改變。（3）髖TB：股骨頭和關(guān)節(jié)軟骨下骨破壞明顯；AS時(shí)，髖關(guān)節(jié)多為囊變，破壞輕。7/27/202257（4）髖關(guān)節(jié)TB時(shí)：多有冷膿腫及鈣化；而AS則無(wú)。（5）髖關(guān)節(jié)TB晚期：多有骨硬化，增生少；而AS硬化少，增生多。（6）髖關(guān)節(jié)TB，關(guān)節(jié)抽出膿；AS則無(wú)。7/27/2022584、化膿性髖關(guān)節(jié)炎（1）局限于髖關(guān)節(jié)，單側(cè)，不累及骶髂關(guān)節(jié)；而AS時(shí)，多為雙側(cè)，常侵

19、犯骶髂關(guān)節(jié)。（2）臨床癥狀：寒戰(zhàn)，高熱，血常規(guī)白細(xì)胞升高；而AS則無(wú)此改變。（3）化膿性髖關(guān)節(jié)炎，早期軟組織腫脹，軟組織密度增加；而AS無(wú)軟組織改變。7/27/202259（4）化膿性髖關(guān)節(jié)炎病變進(jìn)展迅速；AS則緩慢。（5）骨質(zhì)破壞多在關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)；AS多在關(guān)節(jié)邊緣。（6）化膿性髖關(guān)節(jié)炎，常致廣泛的干骺端化膿性骨髓炎并有死骨及病理性脫位；AS無(wú)死骨，無(wú)脫位。7/27/2022605、骨性關(guān)節(jié)炎（OA）（1）無(wú)骶髂關(guān)節(jié)改變。（2）多發(fā)生在60歲以上；AS發(fā)病于青壯年。（3）一般不合并脊柱韌帶骨化。（4）無(wú)骨性強(qiáng)直。（5）骨贅不如AS明顯。7/27/202261（四）AS與彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥鑒別

20、 7/27/2022621、年齡：AS青壯年 ；后者 老年：5080歲，2、椎體：AS多為方椎；后者椎體形態(tài)正常，3、韌帶鈣化形態(tài)：AS垂直狀；后者流淌狀，7/27/2022634、韌帶鈣化：AS向上累及全脊柱，呈“竹節(jié)椎”改變；后者主要累及右側(cè)韌帶及前縱韌帶達(dá)四個(gè)椎體以上，以胸腰椎改變?yōu)橹鳌?、骶髂關(guān)節(jié)：后者不累及。 7/27/202264九、AS診斷注意點(diǎn)1、AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)單地概括為：明確的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)侵蝕或強(qiáng)直改變，并有臨床癥狀。2、常規(guī)檢查髖關(guān)節(jié)，以免漏診延誤治療造成功能障礙。 、HLAB27僅供參考。 7/27/2022657/27/2022667/27/2022677/27/2022687/27/2022697/27/2022707/27/2022717/27