胸部創(chuàng)傷影像學(xué)表現(xiàn)

1、胸部創(chuàng)傷影像學(xué)表現(xiàn)一、概論胸部創(chuàng)傷的分類(Classifications of Chest Trauma) 1 閉合性損傷(Close Injuries) 2 開放性損傷(Open Injuries) 胸腹聯(lián)合傷 (Thoracoabdominal Injuries) 2表1，分類及病理生理 類 型 致傷原因 損傷部位及名稱 病 理 生 理閉合性損傷 暴力擠壓 胸壁軟組織損傷 胸廓活動受限， 沖撞， 單純肋骨骨折 反常呼吸運(yùn)動 鈍器打擊 多根多處肋骨 縱隔撲動 氣胸，血胸， 呼吸循環(huán)功能 心包積血， 障礙 創(chuàng)傷性窒息 V壓 頭肩頸 毛細(xì)血管破裂 高壓氣浪 肺爆震傷 肺裂傷，出血、水腫開放性損傷

2、 刀，火器 氣胸，血胸 血?dú)庑?呼吸循環(huán) 彈片 心包裂傷 功能障礙二、肋骨骨折(Rib Fracture)單根、多根、多根多處骨折4-7肋最易發(fā)生骨折病理性骨折成人易發(fā)生肋骨骨折小兒肋骨骨折發(fā)生率低 4（一）、肋骨骨折病因( Pathogenesis of Rib Fracture )直接暴力 肋骨向內(nèi)彎曲間接暴力 肋骨向外彎曲咳嗽、噴嚏（老年人）病理性骨折 5（二）、病理生理 (Pathophysiology)肋骨斷端刺破壁層胸膜、肺組織 氣胸血胸、皮下氣腫、血痰肋間血管破裂 大出血多根多處肋骨骨折 胸壁軟化（連枷胸,flail chest) 反常呼吸(圖26-1 Paradoxical m

3、otion）兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡 縱隔撲動 呼吸循環(huán)衰竭 6 （三）、 診斷(Diagnosis)疼痛(Chest Pain)反常呼吸(Paradoxical Motion)局部腫脹、壓痛、骨摩擦感伴有皮下氣腫或血?dú)庑伢w征胸部攝片：骨折線、骨折斷端移位、血?dú)庑乇憩F(xiàn) 8（四）、治療(Treatment)治療原則(General Principles of Treatment) 1 止痛(Control Pain) 2 固定(Fixation of Chest Wall or Rib Fracture ) 3 防止肺部并發(fā)癥(Preventing Complication of the Lung)

4、開放性肋骨骨折的處理： 1 清創(chuàng)縫合 2 內(nèi)固定： 清創(chuàng)術(shù)同時(shí)行多根多處骨折固定 3 胸腔閉式引流：用于伴有血?dú)庑卣?9 肋骨骨折寬膠布固定三、肺挫傷 （Pulmonary Contusion）（一）、發(fā)病率(Morbidity) 城市現(xiàn)代化和交通的高速發(fā)展，交通事故中肺挫傷的發(fā)生率為50%-60%，而在嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷中肺挫傷的發(fā)生率為30% 70%，死亡率(Mortality)高達(dá)14%40%。（二）、發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，胸內(nèi)壓增高壓迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血、水腫；外力消除后變形的胸廓彈回復(fù)，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加

5、損傷。（三）病理特征(Pathologic Feature)大體病理 挫傷區(qū)呈暗紫色，含氣少，不易萎縮。挫傷范圍可局限肺的一葉，甚至全肺，肺的周邊叫肺門區(qū)重。顯微鏡下改變 肺毛細(xì)血管損傷，間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)水腫，細(xì)胞液及滲出液廣泛充滿肺泡內(nèi)，肺泡間質(zhì)出血，并可見肺不張。（四）、病理生理（Pathophysiology) 早期間質(zhì)出血、水腫、多核細(xì)胞浸潤(polymorphonuclear granulocytes,PMN),激活的PMN與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核巨噬細(xì)胞等相互作用，釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，使肺毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體滲出到肺泡和肺間質(zhì)，肺水腫影響肺的氣血屏障，肺順應(yīng)

6、性降低，增加了肺內(nèi)分流而引起通氣血流失衡和低氧血癥。嚴(yán)重者出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征（Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS）。（五）、診斷(Diagnosis)嚴(yán)重的胸部外傷史胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促。伴有肺裂傷者可有血、氣胸表現(xiàn)。體征：呼吸音減弱，管狀呼吸音和廣泛濕羅音。胸部X線：散在斑點(diǎn)或片狀陰影，大片密集陰影或肺不張。（六）、治療(Treatment)1.一般治療 止痛 保持呼吸道通暢 氧療法 應(yīng)用抗生素2.機(jī)械輔助呼吸(Assisted Respiratory by Respirator)適應(yīng)癥(Indications of Positive

7、 End-Expiratory Pressure, PEEP)呼吸40次/分鐘或8次/分鐘 PaO250%） PaCO250mmHg PaO2/FiO2300治療的目的：增加肺容量使萎陷的肺泡再膨脹，防止肺不張改善肺肺的順應(yīng)性減少肺內(nèi)分流改善氧合能力，使PaO2升高4.容量和激素的應(yīng)用 限制入量，特別是晶體液的控制。應(yīng)用激素： 1.腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松或甲基強(qiáng)地松龍 2.促甲狀腺激素釋放激素（TRH） ，能改善外周循環(huán)，減少肺分流和減輕出血、水腫，改善肺功能，降低內(nèi)皮素和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的水平而使NO升高，保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。四、氣胸(Pneumothorax)發(fā)生率僅次于肋

8、骨骨折肺組織、支氣管破裂、胸壁傷口穿破胸膜 空氣進(jìn)入胸膜腔 胸膜腔內(nèi)積氣 氣胸氣胸分類(Classifications of the Pneumothorax ) 1 閉合性氣胸(Close Pneumothorax) 2 開放性氣胸(Open Pneumothorax) 3 張力性氣胸(Tension Pneumothorax) 10（一）、閉合性氣胸 (Close Pneumothorax)胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口而封閉 不在漏氣 肋骨骨折 氣胸形成 胸膜腔負(fù)壓消失 肺萎陷、胸腔積氣 小量積氣 大量積氣 胸穿或閉式引流肺萎陷30% 胸悶、胸痛、氣促無癥狀 氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)鼓音，吸音消失

9、無需治療 12周內(nèi)自行吸收 11（二）、開放性氣胸 (Open Pneumothorax)胸壁傷口與胸膜腔相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)入胸膜腔。 病理生理 （圖27-3）: 傷側(cè)肺萎陷(Lung Collapse) 縱隔撲動(Mediastinal Flutter) 殘氣對流 嚴(yán)重缺氧 低氧血癥(Hypoxaemia) 122、臨床表現(xiàn) （Clinic Manifestation)氣促，呼吸困難，紫紺，休克，呼吸時(shí)可聞及空氣進(jìn)出胸膜腔的響聲胸部X線：傷側(cè)肺萎陷，氣胸，氣管，心臟移位 傷側(cè)胸部鼓音，呼吸音減弱或消失，縱隔器官向健側(cè)移位 14 3、治 療(Treatment)急救原則： 將開放性氣胸變

10、為閉合性氣胸進(jìn)一步處理： 1 糾正休克 2 清創(chuàng)胸壁傷口，胸腔閉式引流 3 剖胸探查 4 預(yù)防感染 15（三）、張力性氣胸 (Tension Pneumothorax) 病理生理（圖） 面頸胸皮下氣腫 空氣擠入縱隔 呼吸循環(huán)嚴(yán)重障礙 吸氣時(shí)空氣經(jīng)裂口進(jìn)入胸腔 胸腔壓力不斷增高 肺大裂口與胸腔 相通，形成活瓣 呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能回入氣道排出 162、臨床表現(xiàn) （Clinic Manifestation)極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至窒息傷側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診呈高度鼓音，皮下氣腫，呼吸音消失胸部攝片：胸腔大量積氣，肺完全萎縮，縱隔移位胸穿：高壓氣體沖出 18治療（Treatmen

11、t)急救處理: 鎖骨中線二肋間粗針頭穿刺胸膜腔減壓（外接單向活瓣裝置,如右圖）正規(guī)處理： 1.胸腔閉式引流 2.剖胸探查： 肺或支氣管較大裂傷或斷裂。五、血胸(Hemothorax)（一）病理生理 1 胸膜腔出血來源： （1）肺(Lung) （2）肋間或胸廓內(nèi)血管 (Vascular of Intercostal or Internal Thoracic) （3）心臟大血管(Cardiac or Great Vessel) 2 血胸的結(jié)局： （1）內(nèi)出血征象 （2）肺萎陷 血不凝固 (Non-clotted Blood) ( 3） 積血 凝固血胸 (Coagulating Hemothorax

12、) 膿胸 (Pleural Empyema) 20 （二）、 臨床表現(xiàn) （Clinic Manifestation)低血容量性休克(Hypovolemic Shock)胸腔積液征象(Pleural Cavity Effusion)凝固性血胸(Clotted Hemothorax)胸穿抽出不凝固性血感染性血胸(Infective Hemothorax) 31（三）、治療(Treatment)非進(jìn)行性血胸 1 少量血胸 自行吸收 2 中等量以上 胸腔閉式引流 3 預(yù)防感染進(jìn)行性血胸 1 防治低血容量休克 2 剖胸止血凝固性血胸 血塊清除和纖維膜剝除術(shù)感染性血胸（膿胸） 六、心臟損傷 （Cardia

13、c Injury)（一）、分類(Classifications) 鈍性心臟損傷穿通性心臟損傷醫(yī)源性心臟損傷（二）、心臟挫傷 （Cardiac Contusion)1.臨床表現(xiàn)輕度 心外膜或心內(nèi)膜下心肌出血，少量心肌纖維斷裂，一般無明顯癥狀。重度 心肌廣泛挫傷，心肌出血，壞死。臨床表現(xiàn)為胸痛、心悸、氣促、心絞痛，心律失常，甚至心力衰竭。 2.輔助檢查EKG： HR ，房性或室性早搏，ST段抬 高，T波低平或倒置。超聲心動圖（UCG）： 心臟結(jié)構(gòu)和功能改變。心肌酶譜： CK，CK-MB-mass，cTn均升高。食管超聲心動圖：3.治療一般治療 靜息，吸氧，鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。特殊治療 血流動力學(xué)監(jiān)測

14、抗心律失常 控制心力衰竭(三)、心臟破裂 （Cardiac Rupture)1.病因鈍性暴力傷穿通性損傷 心臟破裂好發(fā)部位 ： 右心室（47% ） 左心室（34%） 右心房（14%） 左心房（10%）2.臨床表現(xiàn)急性心包壓塞型常見心臟傷口較大，心包傷口小或傷口周圍有組織或血塊堵塞，僅出現(xiàn)急性心包壓塞征（Beck三聯(lián)癥）急性失血休克型 常見心臟傷口與心包傷口均保持開放。傷員漩即陷入休克，甚至死亡。延遲心包壓塞型(亞臨床型) 心臟傷口小，可自行閉合，出血停止。數(shù)天或數(shù)周后，血塊溶解或脫落，再度出血。 3.診斷要點(diǎn) (Major Point of Diagnosis)傷道位于心臟損傷的危險(xiǎn)區(qū)傷后短時(shí)間內(nèi)陷入失血性休克和大量血胸的體征Beck三聯(lián)征4.治療建立多個(gè)靜脈通道迅速補(bǔ)充血容量解除心包壓塞控制出血心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的處理總結(jié)胸部創(chuàng)傷的分類胸部創(chuàng)傷的表現(xiàn) 胸痛，咯血，呼吸困難 休克征象 胸，心，肺部體征及X線表現(xiàn)20 緊急開胸手術(shù)(急診室) (Emergency Room Thoracotomy,ERT) 穿通性胸傷伴有重