《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)(上)

1、第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1、定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指灌裝動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變，即冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD）,簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。2、根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，本病分為：無癥狀心肌缺血型，亦稱隱匿型冠心?。恍慕g痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型，表現(xiàn)為心衰和心律失常；猝死型。3、冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇。心絞痛相當(dāng)于“厥心痛”心梗相當(dāng)于“真心痛”，合并休克稱“厥脫”猝死型可稱為“暴脫”。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬

2、化【臨床表現(xiàn)】根據(jù)粥樣硬化斑塊的進(jìn)程可將粥樣硬化的臨床過程分為4期。1、無癥狀期或隱匿期：粥樣斑塊已形成，但尚無管腔明顯狹窄，因此無組織或器官受累的臨床表現(xiàn)。2、缺血期：動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致管腔狹窄、器官缺血。冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血可表現(xiàn)為心絞痛，長期缺血可導(dǎo)致心肌冬眠及纖維化，表現(xiàn)為心臟功能呢減退及心衰。腎動(dòng)脈狹窄可引起頑固性高血壓和腎功能不全。在四肢動(dòng)脈粥樣硬化中以下肢多見，尤其是腿部動(dòng)脈，由于血供障礙，引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行。嚴(yán)重時(shí)可致下肢持續(xù)性疼痛，下肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。3、壞死期：冠狀動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)為急性心肌壞死，下肢動(dòng)脈閉塞可表現(xiàn)為肢體壞疽。4、纖維化期：心臟長

3、期缺血纖維化，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常等表現(xiàn)。長期腎臟缺血可導(dǎo)致腎萎縮并發(fā)腎功能衰竭?！驹\斷和鑒別診斷】1、早期診斷困難。當(dāng)粥樣硬化病變發(fā)展到相當(dāng)程度，導(dǎo)致靶器官出現(xiàn)明顯病變時(shí)，診斷不難?；颊哂醒惓?、糖尿病、高血壓、吸煙等易患因素，動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變，應(yīng)首先考慮診斷本病。2、鑒別診斷（1）主動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈病變和主動(dòng)脈瘤，需與梅毒性主動(dòng)脈炎和主動(dòng)脈瘤鑒別，胸片發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬還應(yīng)與縱隔腫瘤鑒別。（2）其他靶器官的缺血或壞死表現(xiàn)需與其他原因的動(dòng)脈病變所引起者相鑒別。（3）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死需與其他原因引起的冠狀動(dòng)脈病變?nèi)绻跔顒?dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈畸形、

4、冠狀動(dòng)脈栓塞等鑒別。（4）心肌纖維化需與其他心臟病特別是原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病鑒別。（5）尚需與消化性潰瘍、胃食管返流、肋間神經(jīng)炎、心臟神經(jīng)癥等鑒別。（6）四肢動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)與血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、急性動(dòng)脈栓塞等鑒別。【治療】一、中醫(yī)治療1、痰濁內(nèi)阻治法：化痰降濁方藥：導(dǎo)痰湯2、氣滯血瘀治法：理氣活血方藥：柴胡疏肝散合丹參飲3、肝腎虧虛治法：補(bǔ)腎填精方藥：六味地黃丸二、西醫(yī)治療首先應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，如已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生器官功能障礙者，應(yīng)及時(shí)治療，防止其惡化，延長患者壽命。1、調(diào)脂藥2、抗血小板藥第二節(jié)穩(wěn)定性心絞痛1、定義：穩(wěn)定性心

5、絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的疼痛不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。一般指心絞痛發(fā)作的頻率，持續(xù)時(shí)間，疼痛程度穩(wěn)定在一個(gè)月以上。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。部位：主要在胸骨體上段或中段之后，可涉及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，甚至頸、咽或下頜部。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感。誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)可誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。一般不

6、超過15分鐘。可數(shù)天或數(shù)周發(fā)一次。緩解方式：舌下含服硝酸甘油能在12分鐘內(nèi)緩解。2、體征：發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。缺血發(fā)作可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。可有第二心音逆分裂或出現(xiàn)交替脈。部分患者可出現(xiàn)肺部啰音?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在的其他冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他疾病所致的心絞痛，即可建立診斷。靜息心電圖無改變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的變化。如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或作24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電

7、圖監(jiān)測。診斷困難時(shí)可考慮放射性核素和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。、鑒別診斷心源性胸痛肺部疾患縱膈疾患消化道疾病神經(jīng)肌肉疾病精神性疾病主動(dòng)脈夾層胸膜炎反流性食管炎肋間神經(jīng)痛焦慮性疾病心包炎肺栓塞食管痙攣肋骨肋軟骨病情感性疾病心肌病肺炎食管失弛緩綜合征帶狀皰疹軀體性精神病主動(dòng)脈瓣狹窄縱隔腫瘤食管裂孔疝思維性精神病心臟神經(jīng)癥氣胸消化性潰瘍心肌梗死胰腺炎膽囊炎、膽囊結(jié)石1、心臟神經(jīng)癥：患者常自訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）刺痛或持久（幾小時(shí)）隱痛，患者常善太息。癥狀多于疲勞后出現(xiàn)，而有時(shí)做輕度體力活動(dòng)反覺舒適。有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛胸悶。含服硝酸甘油無效，常伴其他神經(jīng)衰弱癥狀。心電圖檢查無缺血改變。

8、2、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死：發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。3、其他疾病引起的心絞痛：主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈炎引起的冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等。4、肋間神經(jīng)痛：疼痛常累及12個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性。咳嗽、用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇。沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛。5、不典型胸痛：胃食管返流、食管動(dòng)力障礙、食管裂孔疝、消化性潰瘍、頸椎病等?！局委煛恳?、中醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，診斷氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤重活血通絡(luò)。緩解期以本虛為主的特點(diǎn)，宜調(diào)陰陽補(bǔ)氣

9、血、尤重補(bǔ)益心氣之不足。1、心血瘀阻治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛方藥：血府逐瘀湯2、痰濁壅塞治法：通陽宣痹，化痰降濁方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味3、寒凝心脈治法：辛溫通陽，宣痹散寒方藥：當(dāng)歸四逆湯4、氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)方藥：天王補(bǔ)心丹5、陽氣不足治法：溫陽養(yǎng)氣，活血通脈方藥：保元湯二、西醫(yī)治療治療目的：一是防止心肌梗死和猝死，改善預(yù)后；二是減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。（一）一般治療發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。平時(shí)應(yīng)盡量避免各種確知的誘發(fā)因素，如過度的體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等。冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)食不宜過飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整工作量，減輕精神負(fù)

10、擔(dān)，保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，治療高血壓、糖尿病、貧血、甲亢等相關(guān)疾病。（二）藥物治療1、抗心絞痛和抗缺血治療（硝酸脂類、0-bloker、鈣離子拮抗劑）2、預(yù)防心梗和死亡的藥物治療3、調(diào)脂藥物4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（三）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（四）冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)第三節(jié)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死1、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。3、部分不穩(wěn)定型心絞痛常發(fā)生心肌壞死而沒有ST段抬高，故稱為非ST段抬高性心肌梗死?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀：不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與

11、典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時(shí)間更長，可達(dá)30分鐘或以上，胸痛可在休息時(shí)發(fā)生。診斷線索：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然或持久地降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)癥狀，如汗出、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暫時(shí)或不能完全緩解癥狀。老年女性及糖尿病患者癥狀不典型。2、體征：體檢可發(fā)現(xiàn)一過性S3或S4?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷不難確立。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制與急性ST段抬高性心肌梗死有所不同。（見下一節(jié)）【治

12、療】一、中醫(yī)治療1、寒凝心脈治法：驅(qū)寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯2、痰阻心脈治法：通陽瀉濁，豁痰開結(jié)方藥：瓜蔞薤白半夏湯3、瘀阻心脈治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：冠心II號方二、西醫(yī)治療（一）治療原則臨床懷疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征，體格檢查，ECG血樣（1）持續(xù)性ST段抬高溶栓治療或緊急血運(yùn)重建術(shù)（2）無持續(xù)性ST段抬高阿司匹林、硝酸脂類、0-bloker、肝素肌鈣蛋白升高、反復(fù)發(fā)生心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)/心臟節(jié)律不穩(wěn)定、MI后不穩(wěn)定型心絞痛GPIIb/IIIa受體阻滯劑、冠狀動(dòng)脈造影入院時(shí)及入院12消失后肌鈣蛋白正常出院前或出院后負(fù)荷試驗(yàn)（二）藥物治療1、抗缺血藥2、抗血小板藥3、抗凝治療4、

13、降脂治療5、ACEI（三）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)1、經(jīng)皮動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（PCI）2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）第四節(jié)急性ST段抬高性心肌梗死1、急性心肌梗死（AMI）在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)堵塞。2、急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致?！九R床表現(xiàn)】一、前驅(qū)癥狀：發(fā)病前數(shù)日可有胸骨后或心前區(qū)疼痛、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、憋氣、上腹部疼痛、頭暈、煩躁等，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最為常見。二、癥狀1、疼痛疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛更劇

14、烈，持續(xù)時(shí)間更長，休息或含服硝酸甘油不能緩解?；颊叱３霈F(xiàn)煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。2、全身癥狀：發(fā)熱或心動(dòng)過速等。3、胃腸道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者，重癥者可發(fā)生呃逆。4、心律失常5、低血壓和休克6、心衰：主要是急性左心室衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。三、體征梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度、重度增大，心尖部S1減弱，S4奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常。除了極早期急性心肌梗死可有血壓增高外，

15、幾乎所有患者都有血壓降低。可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。四、并發(fā)癥1、乳頭肌功能不全或斷裂2、心室壁瘤：主要見于左心室3、心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎、有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死無知的過敏反應(yīng)。4、栓塞5、心臟破裂【診斷和鑒別診斷】一、診斷診斷必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：突發(fā)胸痛的臨床病史；心電圖動(dòng)態(tài)演變；血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。對老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)高度考慮本病的可能。宜先按急性心肌梗死來處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌酶測定和肌鈣蛋白測定病動(dòng)態(tài)觀察以確定

16、診斷。對非ST段抬高的心肌梗死，血清肌鈣蛋白測定的診斷價(jià)值更大。心電圖特征性病理改變：寬而深的Q波（病理性Q波）；ST段弓背抬高；T波倒置。二、鑒別診斷1、心絞痛：心絞痛時(shí)胸痛的部位和性質(zhì)與心梗相似，但程度交情，持續(xù)時(shí)間短，一般不超過15min，發(fā)作前有誘因，休息和含服硝酸甘油能迅速緩解。靜息時(shí)心電圖可無異常，發(fā)作時(shí)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)暫時(shí)性ST段壓低或抬高（變異型心絞痛）和T波改變，無病理性Q波。無心肌壞死標(biāo)志物明顯升高。選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈有狹窄病變，但未完全阻塞。2、急性心包炎：可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽加重。早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包

17、腔出現(xiàn)滲液時(shí)消失。心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下型抬咼，T波倒置，無病Q。無心肌壞死標(biāo)志物的明顯升咼。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：可出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難而休克。有右心負(fù)荷急劇增加表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。肺CT、肺動(dòng)脈造影可資鑒別。4、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴有休克。仔細(xì)詢問病史和體格檢查，以及血、尿淀粉酶，心電圖檢查，心肌壞死標(biāo)記物測定可協(xié)助鑒別。5、主動(dòng)脈夾層：呈撕裂樣劇痛，胸痛一開始即達(dá)到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱等表現(xiàn)，但無心肌壞死標(biāo)

18、記物升高。超聲心動(dòng)圖檢查、X線或胸、腹部CT或MRI有助鑒別?！局委煛恳弧⒅嗅t(yī)治療1、氣滯血瘀治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛方藥：血府逐瘀湯2、寒凝心脈治法：散寒宣痹，芳香溫通方藥：當(dāng)歸四逆湯3、痰瘀互結(jié)治法：豁痰活血，理氣止痛方藥：瓜蔞薤白半夏湯合冠心II號方4、氣虛血瘀治法：益氣活血，祛瘀止痛方藥：補(bǔ)陽還五湯5、氣陰兩虛治法：益氣滋陰，通脈止痛方藥：生脈散合左歸飲加減6、陽虛水泛治法：溫陽利水，通脈止痛方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯7、心陽欲脫治法：回陽救逆，益氣固脫方藥：參附龍骨牡蠣湯二、西醫(yī)治療對ST段抬高性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌血液的

19、灌注（到醫(yī)院后30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始介入治療），以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，幾時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者渡過急性期，保持盡可能多的有功能心肌。第三章原發(fā)性高血壓1、高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳，環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用所致的全身性疾病。2、原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是指未接受抗高血壓藥物治療者其收縮壓（SBP）三140mmHg和/或舒張壓）（DBP）290mmHg,乃動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓升高的臨床綜合征。3、繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，如慢性腎小球腎炎

20、、慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等?！九R床表現(xiàn)】一、緩進(jìn)型高血壓病起病多屬隱匿，病情發(fā)展慢，病程長。早期患者血壓波動(dòng)，血壓時(shí)高時(shí)正常，為脆性高血壓階段。1、腦部表現(xiàn)：頭暈、頭痛、頭脹、失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動(dòng)或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。其頭痛多發(fā)于早晨，位于前額、枕部或顳部。2、心臟表現(xiàn)：左心室因代償而逐漸肥厚、擴(kuò)張，形成了高心病。出現(xiàn)臨床癥狀的高心病多發(fā)生于高血壓起病數(shù)年至十余年之后。在心臟未增大前，體檢可無特殊發(fā)現(xiàn)，或僅有脈搏或心尖搏動(dòng)較強(qiáng)有力，主動(dòng)脈瓣區(qū)S2因主動(dòng)脈舒張壓升高而亢進(jìn)。由于高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，部分病人可因合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病而有心絞

21、痛、心肌梗死的表現(xiàn)。3、腎臟表現(xiàn)：血壓未受控制的本病患者均有腎臟病變，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)蛋白尿?？捎醒?，多為顯微鏡血尿，少見有透明和顆粒管型。二、急進(jìn)型高血壓病基本表現(xiàn)與緩進(jìn)型高血壓病相似，但具有癥狀如頭痛等明顯，病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、視網(wǎng)膜病變和急性腎功能衰竭等特點(diǎn)。血壓顯著升高，舒張壓多持續(xù)在130140mmHg或更高。各種癥狀明顯，小動(dòng)脈的纖維樣壞死性病變進(jìn)展迅速，常于數(shù)月至12年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、心、腎損害，發(fā)生腦血管意外、心衰和尿毒癥。并常有視力模糊或失明，視網(wǎng)膜可發(fā)生出血、伸出及視乳頭水腫。三、高血壓危象在高血壓進(jìn)程中，如全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓短期

22、內(nèi)急劇升高，舒張壓超過130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象，稱為高血壓危象。病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、亦可由惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等癥狀。有的版友自主神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時(shí)可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等。發(fā)作時(shí)尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞，血尿素氮、肌酐、腎上腺素、去甲腎上腺素可增加，血糖也可升高，眼底檢查小動(dòng)脈痙攣，可伴出血、滲出或視乳頭水腫。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病、

23、路內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓、心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、急性左心室衰竭、肺水腫、急性主動(dòng)脈夾層等，稱為高血壓急癥。血壓隨顯著升高但不伴靶器官損害的患者，如手術(shù)期高血壓、急進(jìn)型惡性高血壓、0受體阻滯劑或可樂定所致的撤藥綜合征、藥物引起的咼血壓等，稱為咼血壓亞急癥?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、確診高血壓，即非同日3次（每次不少于3個(gè)測量值）血壓測量是否均高于或等于140/90mmHg。2、除外癥狀性高血壓、3、血壓達(dá)到確診高血壓水平時(shí)，應(yīng)參照1999年WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn)確定分級和危險(xiǎn)分層。4、注意有無合并癥或并發(fā)癥的存在。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120

24、80正常高壓（臨界HBP）12013980891級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）三1802110單純收縮期高血壓214090二、鑒別診斷1、腎實(shí)質(zhì)病變性高血壓：包括機(jī)慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、多囊腎、糖尿病性腎病、腎腫瘤等。原發(fā)性高血壓病與急性腎小球腎炎的鑒別點(diǎn)是：后者有典型的發(fā)熱、肉眼血尿、少尿、浮腫等臨床表現(xiàn)，尿鏡檢可見大量蛋白、紅細(xì)胞和管型。這些是原發(fā)性高血壓病不具備的。慢性腎小球腎炎與原發(fā)性高血壓病伴腎損害的鑒別點(diǎn)：后者的腎損害發(fā)生于高血壓病后，尿異常較輕，腎小管功能損害較腎小球功能損害為早、為重，并還

25、常伴有心臟并發(fā)癥。慢性腎小球腎炎有血尿、蛋白尿，并常反復(fù)發(fā)作，還多有不同程度的貧血，腎小球功能損害明顯。2、腎血管性高血壓：包括腎動(dòng)脈畸形、腎血管發(fā)育不良、腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈纖維瘤和大動(dòng)脈炎累及腎動(dòng)脈等。鑒別點(diǎn)：腎血管性高血壓病無高血壓家族史，一般降壓藥物治療效果不佳，約80%患者在上腹部或腎區(qū)可聽到血管雜音。腎動(dòng)脈血管造影可顯示狹窄部位和程度。發(fā)病年齡輕，女多于男，多表現(xiàn)為急進(jìn)型惡性高血壓，藥物治療效果差。部分患者有低熱、胸痛、體重下降，血象和血沉異常，腹部可聞及收縮期雜音，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)異常。3、嗜鉻細(xì)胞瘤：多見于年輕人，表現(xiàn)為劇烈頭痛、心悸、出汗、面色蒼白等癥。血壓可驟升至200250

26、/100150mmHg,發(fā)作間歇期血壓明顯下降，甚至正常。，測量血液中腎上腺素或去甲腎上腺素、尿中3-甲基-4-羥基苦杏仁酸明顯增高?？砍暡p腎及腎上腺檢查和CT、磁共振成像檢查均可定位診斷。4、原發(fā)性醛固酮增多癥：多見于中青年女性，表現(xiàn)為飲水多、尿多、乏力或陣發(fā)性肌無力及肌麻痹的典型表現(xiàn)，極少出現(xiàn)浮腫。血生化檢查兼有血清鉀低、鈉高、尿醛固酮增多、尿鉀增高、血漿腎素活性降低等特征。超聲波、同位素和CT檢查均可定位診斷。5、庫欣綜合征：臨床以女性多見，表現(xiàn)為軀干肥胖、滿月臉、水牛見、腹垂懸、而四肢肌肉消瘦，多血質(zhì)面容，腹部及大腿內(nèi)側(cè)有紫紋出現(xiàn)，有不同程度的性征改變。6、妊娠高血壓綜合征：多發(fā)于

27、妊娠后期34個(gè)月，分娩期或產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)，分娩后3個(gè)月之內(nèi)血壓恢復(fù)正常。4、醫(yī)院性咼血壓（1）口服避孕藥（2）服具有皮質(zhì)激素的藥物（3）損害腎臟的藥物【治療】一、中醫(yī)治療1、肝陽上亢治法：平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎方藥：天麻鉤藤飲加減2、陰虛陽亢治法：育陰潛陽方藥：杞菊地黃丸3、陰陽兩虛治法：補(bǔ)腎養(yǎng)肝、育陰助陽方藥：腎氣丸加減4、氣血虧虛治法：益氣養(yǎng)血方藥：歸脾湯5、痰濁中阻治法：祛濕化痰、理脾定眩方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減6、瘀血阻絡(luò)治法：活血化瘀，行血活絡(luò)方藥：血府逐瘀湯二、西醫(yī)治療降壓目標(biāo)降低血壓至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。降壓治療的達(dá)標(biāo)水平是：普通高血壓患者的

28、血壓降至140/90mmHg以下，老年人呢的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下。非藥物治療1、戒煙2、戒酒或限制飲酒3、減輕和控制體重4、合理膳食5、增加體力活動(dòng)6、減輕心理壓力，保持心理平衡藥物治療1、降壓藥物的應(yīng)用利尿劑Bbloker鈣通道阻滯劑(CCB)ACEI血管緊張素II受體抑制劑(ARB)abloker其他2、降壓藥物的選擇合并有心衰者，宜選擇ACEI、利尿劑老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶雷CCB合病糖尿病、蛋白尿或輕、重度腎功能不全者(非腎血管性)，可選用ACEI心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的B

29、bloker或ACEI(尤其伴有收縮功能不全者)。對于穩(wěn)定性心絞痛患者，也可選用CCB。對伴有血脂代謝異常的患者可選用abloker，不宜用Bbloker和利尿劑。伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB,可選用甲基多巴對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用Bbloker；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用Bbloker及非二氫吡啶類CCB。3、難治性高血壓：又稱頑固性高血壓，指應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的3種降壓藥的聯(lián)合治療仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓水平。4、高血壓危象的治療選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬镆紤]到藥物的藥理學(xué)和要帶動(dòng)力學(xué)作用。硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、烏拉地爾常為首選藥物。采用正

30、確的給藥方法：靜滴12天后加用口服藥物，然后逐漸停用靜滴藥物而維持口服藥物，使血壓長期穩(wěn)定。降壓藥初量宜小，逐漸增加，經(jīng)12周維持正常水平。（4）注意事項(xiàng)把握好降壓的速率和時(shí)間恰當(dāng)確定要達(dá)到的降壓目標(biāo)水平第四章心臟瓣膜病1、心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液瘤樣變性、退行性改變、先天性發(fā)于畸形、缺血性壞死、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、鍵索及乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全為主要臨床表現(xiàn)的一組心臟病。心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)的房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累。2、風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕熱引起風(fēng)濕性炎癥所致的常

31、見心臟瓣膜病。3、心臟瓣膜病屬中醫(yī)“心悸”“喘證”、“水腫”的范疇。第一節(jié)二尖瓣狹窄1、二尖瓣狹窄多數(shù)由風(fēng)濕熱引起二尖瓣損害導(dǎo)致?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀1、呼吸困難：為早期癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。晚期表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。2、咯血：幾種表現(xiàn)：突然咯血，咯血量大，是薄而擴(kuò)張的支氣管靜脈破裂所致，暢游于左房壓力突然升高引起；痰中帶血，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難；咳粉紅色泡沫痰是急性肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)；肺梗死，是二尖瓣狹窄伴有心衰的晚期并發(fā)癥。3、咳嗽：常見，表現(xiàn)為臥床時(shí)干咳，可能因支氣管黏膜水腫易引起慢性支氣管炎，或左房增大壓迫左支氣管有關(guān)。4、聲音嘶啞（Ortner綜

32、合征）：是由于左心房明顯擴(kuò)張、支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)所致。二、體征1、二尖瓣面容：雙顴紅紺2、二尖瓣狹窄的心臟體征心尖搏動(dòng)正常或不明顯心尖區(qū)S1亢進(jìn)，為隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚黏連嚴(yán)重、發(fā)生纖維化和鈣質(zhì)沉積時(shí)，則瓣膜僵硬，活動(dòng)能力減弱，S1減弱或消失二尖瓣開瓣音，是二尖瓣狹窄聽診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽到，當(dāng)二尖瓣發(fā)生纖維化和鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時(shí)，開瓣音消失心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。一般狹窄越重，雜音時(shí)限越長，但嚴(yán)重狹窄時(shí)卻聽不到舒張期雜音，稱“啞性二尖瓣狹

33、窄”，是由于通過狹窄瓣口的血流量很少所致。3、肺動(dòng)脈咼壓和左室擴(kuò)大的心臟體征：肺動(dòng)脈咼壓時(shí)胸骨左下緣可捫及右室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，P2亢進(jìn)或分裂。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，于胸骨右上緣聞及短促的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音（格斯雜音）右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時(shí)增強(qiáng)。三、并發(fā)癥1、心房顫動(dòng)：可誘發(fā)加重左房衰竭和左心衰竭，甚至誘發(fā)急性肺水腫。2、急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的并發(fā)癥，搶救不及時(shí)往往致死。3、充血性心力衰竭：為嚴(yán)重二尖瓣狹窄晚期的并發(fā)癥及主要死因。4、栓塞：常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作和多處栓塞。5、感染性心內(nèi)膜炎：較少見。6、肺部感染：

34、常見，誘發(fā)加重心功能不全?！驹\斷和鑒別診斷】（一）西醫(yī)診斷1、病史：青年人可伴或不伴風(fēng)濕熱病史2、癥狀：早期可無癥狀，晚期常伴氣促、咳嗽、咯血、下肢水腫等。3、體征：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音伴左房擴(kuò)大為其最典型體征。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：心電圖見二尖瓣P(guān)波，X線檢查見梨形心。二、鑒別診斷二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚可見于其他一些疾病，應(yīng)予鑒別：相對性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、甲亢、左向右分流的先天性心臟病及二尖瓣返流。由于左室擴(kuò)大而二尖瓣環(huán)未能相應(yīng)擴(kuò)大而致相對性二尖瓣狹窄。奧-弗雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全。左房黏液瘤：阻塞二尖瓣口時(shí)產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，雜音

35、多隨體位變動(dòng)?！局委煛恐委煯?dāng)扶正祛邪。扶正以益氣、溫陽、陰陽兩補(bǔ)為主，重在益心，其次補(bǔ)腎，兼補(bǔ)脾肺；祛邪以利水、逐飲、化瘀為主，兼有外邪者還要祛風(fēng)、散寒、祛濕、清熱解毒。臨床多虛實(shí)夾雜者，常需攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧。1、心氣不足治法：補(bǔ)益心氣，固表復(fù)脈方藥：補(bǔ)中益氣湯2、心肺腎虛治法：強(qiáng)心復(fù)脈，補(bǔ)益肺腎3、心腎陽虛治法：溫陽利水，活血通脈方藥：真武湯合五苓散4、血瘀氣滯治法：益氣復(fù)脈，活血化瘀方藥：補(bǔ)陽還五湯5、心痹感邪治法：清熱解毒，祛風(fēng)除濕，益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散和四妙丸二、西醫(yī)治療（一）內(nèi)科治療1、預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2、勞逸適宜3、治療心律失常：洋地黃類、胺碘酮、0bloker、維拉帕

36、米、普魯卡因胺等。4、治療大咯血：鎮(zhèn)靜劑、利尿劑5、治療急性肺水腫6、預(yù)防栓塞：慢性房顫、有栓塞史或檢查有左房血栓，無禁忌癥者長期使用華法林。7、右心衰竭：限制鈉鹽、利尿劑和硝酸脂類的使用等。（二）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（三）外科治療第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全【臨床表現(xiàn)】1、慢性二尖瓣關(guān)閉不全：癥狀取決于返流嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展速度、肺動(dòng)脈壓及是否伴發(fā)瓣膜、心肌和冠狀動(dòng)脈病變。嚴(yán)重返流導(dǎo)致心排血量低下引起倦怠、乏力是最常見的癥狀，肺淤血癥狀如呼吸困難等出現(xiàn)較晚。（1）風(fēng)心?。憾嘁延胁豢赡娴淖笮墓δ懿蝗?。（2）二尖瓣脫垂：一般二尖瓣關(guān)閉不全交情，多數(shù)無癥狀，或僅有心悸、乏力、體位性昏厥等癥狀，嚴(yán)重二尖瓣返

37、流晚期出現(xiàn)左心衰竭。2、急性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度二尖瓣返流可有輕微勞力后呼吸困難，嚴(yán)重急性二尖瓣返流可很快出現(xiàn)左心衰，甚至急性肺水腫或心源性休克。二、體征1、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（1）心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。（2）心音：重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，S1減弱或不能聽及；由于左室射血期縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前可致S2分裂，吸氣時(shí)明顯；嚴(yán)重返流心尖區(qū)可聞及S3,臥位時(shí)易聽到；S4為最常見體征。P2亢進(jìn)或分裂。（3）心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音時(shí)二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，雜音響度常在3級或以上，在心尖區(qū)最響，可伴震顫（貓喘）；雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全以后葉損害為主，雜音多向

38、胸骨旁和主動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂雜音多為收縮中晚期并伴有喀喇音。冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音，鍵索斷裂伴有枷樣瓣葉時(shí)，雜音似海鷗鳴或呈樂音樣，嚴(yán)重返流心尖區(qū)可聞S3后的短促舒張期隆隆樣雜音。2、急性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力性，左心衰竭時(shí)消失，P2亢進(jìn)。非擴(kuò)張的左房強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)S4常見。由于收縮末期左室-左房壓差小，心尖區(qū)返流性雜音于S4前終止，呈遞減型，低調(diào)，不如慢性者響。嚴(yán)重返流時(shí)可出現(xiàn)心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。三、并發(fā)癥心衰在急性者早期出現(xiàn)，慢性者僅在晚期發(fā)生。體循環(huán)栓塞較二尖瓣狹窄少見，而感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見。【診斷和鑒別診斷】一、

39、診斷要點(diǎn)1、病史：常不明顯，結(jié)合起病緩急，發(fā)病情況2、癥狀：早期可無癥狀，晚期出現(xiàn)呼吸困難，癥狀嚴(yán)重，進(jìn)展快。3、體征：心尖區(qū)典型的全收縮期雜音伴有左房室增大。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：慢性者常有左房擴(kuò)大，左室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。二、鑒別診斷1、生理性雜音：多位于心尖區(qū)和胸骨左緣，柔和、短促，強(qiáng)度多為12級，雜音不傳導(dǎo)。2、相對性二尖瓣關(guān)閉不全：見于各種原因所致的左室擴(kuò)大，但二尖瓣本身無增厚、黏連等病變，瓣葉活動(dòng)良好，雜音較柔和，多出現(xiàn)在收縮中晚期。3、室間隔缺損：為全收縮期雜音，在胸骨左緣4、5、6樂見最明顯，不放射到腋下，常伴有收縮期震顫。超聲心動(dòng)圖可確診。4、主動(dòng)脈瓣狹窄：心底

40、部噴射性收縮期雜音，偶伴有收縮期震顫，呈遞增遞減型，雜音向頸部傳導(dǎo)。5、三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，在胸骨左緣45肋間最明顯，幾乎不傳導(dǎo)，少有收縮期震顫。右室擴(kuò)大顯著時(shí)可傳至心尖區(qū)。雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)。心電圖示右室肥厚，胸咅X線示右室擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖可確診?！局委煛恳?、中醫(yī)治療參見“二尖瓣狹窄”二、西醫(yī)治療（一）慢性二尖瓣關(guān)閉不全1、內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱。隨訪檢測無癥狀者的左心功能。慢性房顫的處理同二尖瓣狹窄慢性心衰者限制鈉鹽攝入，使用洋地黃和利尿劑，ARB的使用尤其重要。（二）急性二尖瓣關(guān)閉不全內(nèi)科治療一般為術(shù)前緊急過渡措施，應(yīng)予緊急處理。第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄【臨床

41、癥狀】先天性主動(dòng)脈瓣狹窄常于青少年期出現(xiàn)癥狀，風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄出現(xiàn)癥狀較晚，退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄常見于老人。典型癥狀是呼吸困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥和心絞痛三大主癥。1、呼吸困難：疲乏、無力和頭暈是最早期癥狀，勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發(fā)癥狀。輕度左心衰可出現(xiàn)氣短、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚或急性肺水腫，其預(yù)后較差。2、暈厥或眩暈：常發(fā)生于勞力后或身體向前彎曲時(shí)，少數(shù)在休息室發(fā)生。3、心絞痛：常見，隨年齡增長發(fā)作頻繁4、猝死：可為首發(fā)癥狀，可能與急性心肌缺血誘發(fā)致命性心律失常有關(guān)。二、體征1、心音：S1正常，輕度主動(dòng)脈瓣狹窄S2亦正常，嚴(yán)重狹窄時(shí)左室射血時(shí)間顯著

42、延長，繼而出現(xiàn)S2逆分裂。瓣膜鈣化、增厚是A2減弱甚至消失。S3出現(xiàn)預(yù)示左心功能不全。S4可見于中、重度狹窄。主動(dòng)脈收縮期噴射音可見于先天性主動(dòng)脈瓣狹窄或瓣葉活動(dòng)度良好者，在胸骨左緣第3肋間易聽到，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，為短促而響亮的單音，不隨呼吸改變。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄一般不產(chǎn)生噴射音。2、心臟雜音：收縮期噴射性雜音在S1稍后開始，終止于S2之前，雜音呈吹風(fēng)樣，粗糙、響亮，34級以上，多伴震顫，呈遞增-遞減型；在胸骨右緣第2肋間最響亮，向頸部傳導(dǎo)，也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導(dǎo)。老年人鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄者，雜音在心底部，粗糙，但其高頻成分向心尖區(qū)傳導(dǎo)，呈樂音性，在心尖區(qū)最響，可被誤認(rèn)為二尖瓣返流的雜音。

43、其狹窄越重，雜音越長。在左心室衰竭和心排血量減少時(shí)，雜音減輕或可消失。三、并發(fā)癥1、心臟性猝死：猝死前常有暈厥、心絞痛或心衰史，也可發(fā)生于無任何癥狀者。2、心衰：主動(dòng)脈瓣狹窄一般死于進(jìn)行性心衰，多數(shù)只發(fā)生左心衰。但死前可發(fā)生右心衰癥狀。3、心律失常4、其他：感染性心內(nèi)膜炎和體循環(huán)栓塞?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、病史：常不明顯2、癥狀：典型癥狀為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥和心絞痛3、體征：胸骨右緣第2肋間聞及收縮期噴射性吹風(fēng)樣雜音，粗糙，響亮，34級以上，多半有震顫。4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：X線見靴形心二、鑒別診斷1、先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄的雜音在胸骨右緣第2肋間，無收縮期噴射音及主動(dòng)脈瓣反流性雜

44、音；2、先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄常合并二尖瓣返流。由于其無收縮期噴射音，且收縮期雜音近于收縮晚期，常聞及S4；3、肥厚梗阻性心肌病雜音以胸骨左下緣與心尖之間最響，位置較低，不向頸部和鎖骨下區(qū)傳導(dǎo)，多無收縮期震顫，無收縮期噴射音。以上疾病通過超聲心動(dòng)圖可確診?！局委煛恳?、中醫(yī)治療參見上二、西醫(yī)治療（一）內(nèi)科治療1、無癥狀的輕中度主動(dòng)脈瓣狹窄可不需特殊處理，但應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)防止暈厥、心絞痛和猝死的發(fā)生。2、定期隨訪和檢查3、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病風(fēng)濕活動(dòng)4、合并房撲和房顫應(yīng)考慮合并二尖瓣病變的可能5、心絞痛可給予硝酸脂類和CCB治療6、左心衰按心衰處理，但應(yīng)避免強(qiáng)效利尿劑及血管擴(kuò)張劑，以免左室

45、舒張末壓過度下降，導(dǎo)致心排血量降低引起直立性低血壓。第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【臨床表現(xiàn)】一、癥狀（一）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、輕度者可多年無癥狀。最早的主訴為心排血量增加和心臟收縮力增強(qiáng)而發(fā)生的心悸、心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈、左胸不適、頸部和頭部動(dòng)脈強(qiáng)烈搏動(dòng)感等；一旦心功能失代償，則病情迅速惡化。2、約50%嚴(yán)重返流可發(fā)生心絞痛。3、約10%可發(fā)生猝死，可能與突然發(fā)生致命性心律失常有關(guān)。4、晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。（二）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要與返流嚴(yán)重程度有關(guān)，輕者可無癥狀，重者可有胸痛，系與心肌需氧量增加而冠脈血流量減少有關(guān)，常于短期內(nèi)發(fā)生左心功能不全。二、體征（一）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、周圍血管征：常

46、見，包括節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、脈搏呈水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。收縮壓增高、舒張壓降低，脈壓增寬。2、心尖搏動(dòng)：彌散且呈高動(dòng)力，向左下移位。3、心音：S1減弱，由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。A2輕活消失。心尖區(qū)可聞S3奔馬律，與左室舒張末容量增高有關(guān)。4、心臟雜音：為高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼吸時(shí)易聞及；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流時(shí)，雜音為全舒張期，性質(zhì)粗糙。當(dāng)呈現(xiàn)樂音樣雜音時(shí)，提示主動(dòng)脈瓣穿孔或外翻。原發(fā)性瓣膜病所致者，雜音最易在胸骨左緣3、4肋間聽到，若返流為升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致，雜音最易沿胸骨右緣聞及。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中和(或)晚期隆隆樣雜

47、音(A-F雜音)。(二)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全周圍血管征不明顯，通常無杜氏雙重雜音、股動(dòng)脈槍擊音。心尖搏動(dòng)正常oS1降低或消失。P2亢進(jìn)和S3、S4出現(xiàn)提示為肺動(dòng)脈高壓。急性主動(dòng)脈瓣返流時(shí)舒張期雜音為低音調(diào)，是由于左心室舒張壓增高，主動(dòng)脈和左心室的壓力階差急劇下降所致。三、并發(fā)癥1、感染性心內(nèi)膜炎：較常見且危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常導(dǎo)致瓣膜穿孔及斷裂而加重主動(dòng)脈瓣返流,加速心衰發(fā)生。2、室性心律失常：于是左心功能受損，心臟性猝死較少見。3、心衰：急性者多于早期出現(xiàn)心衰，慢性者于晚期始出現(xiàn)?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、病史：可不明顯或伴風(fēng)濕熱史2、癥狀：可多年無癥狀，常伴心絞痛發(fā)作。3、體征：典型主動(dòng)

48、脈瓣的舒張期雜音伴周圍血管征。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X線見靴形心。二、鑒別診斷單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者應(yīng)考慮馬方綜合征。主動(dòng)脈瓣舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng)與G-S雜音相鑒別。A-F雜音應(yīng)與二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音相鑒別。前者常緊隨S3后，S1減弱；后者則緊隨開瓣音后，S1常亢進(jìn)?！局委煛恳弧⒅嗅t(yī)治療參見上二、西醫(yī)治療慢性主動(dòng)脈瓣瓣關(guān)閉不全1、內(nèi)科治療無癥狀者不需內(nèi)科治療，輕度或中度返流者應(yīng)12年、重度返流者每6個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪，并應(yīng)限制重體力勞動(dòng)。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)早期心臟擴(kuò)大者，應(yīng)長期應(yīng)用洋地黃、利尿劑和ACEI治療，延長其代償期。心絞痛可試用硝酸

49、脂類藥。有癥狀的心律失常應(yīng)予以治療急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全外科治療。第五章心力衰竭1、心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為由運(yùn)動(dòng)耐量受限而引起的呼吸困難和疲乏，以及由肺淤血和肢體水腫導(dǎo)致的體液潴留。2、當(dāng)僅有心臟充盈和射血功能不正常，而尚未出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)是，常稱為心功能不全。第一節(jié)慢性心力衰竭1、慢性心力衰竭是臨床極為常見的危重癥，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死因。2、本病可歸屬于中意的“心悸”“喘病”、“水腫”、“痰飲”、“心痹”、“心水”等病證范疇。3、本病病位在心，與肺脾肝腎關(guān)系密切，初起多在心扉兩臟，日久累及脾肝腎

50、，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以心氣虧虛為根本，以血瘀、痰飲、水停為標(biāo)，而氣血水三者又互相為病?！九R床表現(xiàn)】發(fā)展過程分為4期（ABCD四期）：第一階段（A）有發(fā)展為心衰的高危險(xiǎn)因素，如高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和糖尿病等，但無心臟結(jié)構(gòu)異常和心衰癥狀或體征；第二階段CB）有導(dǎo)致心衰的心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰的癥狀或體征；第三階段（C）既有心臟結(jié)構(gòu)異常，又有心衰的癥狀和體征（包括曾經(jīng)出現(xiàn)經(jīng)治療癥狀已消失的病人）；第四階段（D）有嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常和頑固性心衰，需特殊治療（如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)應(yīng)用正性肌力藥物或靜滴擴(kuò)血管藥物、住院等待心臟移植等）。一、左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。（一）癥狀1、呼吸困難：為較早出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為：（1）勞力性呼吸困難：是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀，呼吸困難僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息時(shí)可自行緩解。因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，肺淤血加重所致。（2）夜間陣發(fā)性呼吸