寰枕以及寰樞關節(jié)外傷影像學表現(xiàn)

1、關于寰枕及寰樞關節(jié)外傷的影像學表現(xiàn)第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 大約有1/3頸椎外傷的病人會累及顱頸結(jié)合部，這個部位非常重要，它是由枕骨和前兩個頸椎組成，并且由韌帶復合體將它們連接在一起，它對于維持頸椎的穩(wěn)定性起著至關重要的作用。寰樞關節(jié)是頸椎活動度最大的部位，在這個部位主要是由韌帶結(jié)構(gòu)維持其的穩(wěn)定性，由于顱骨頸椎結(jié)合部的外傷，通常導致病人當場死亡，并且在急診科發(fā)生率一直在上升，所以對于這種病人當場的急救處理水平需要繼續(xù)提高。理解顱頸椎的解剖結(jié)構(gòu)對于正確評價頸椎外傷情況非常重要，并且對影像醫(yī)師正確評價病人外傷部位的穩(wěn)定性有很大幫助。 前沿第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于202

2、2年6月寰枕及寰樞關節(jié)外傷的影像學表現(xiàn)顱頸部外傷的影像學表現(xiàn)，例如：寰枕關節(jié)脫位，枕骨髁骨折、寰椎骨折并橫韌帶斷裂、寰樞關節(jié)脫位以及外旋半脫位，這些疾病的緊急處理非常重要。冠狀位及失狀位CT重建在評估損傷程度方面效果很好，它能夠允許影像醫(yī)師全面的評估頸椎的穩(wěn)定性。最后，MRI正越來越多的用于評估頸椎軟組織及及韌帶，并且能夠確定有無脊髓損傷。MRI也被用于外傷所致意識狀況在48小時之內(nèi)不能被全面評估的傷患。第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱骨頸椎結(jié)合部解剖 （CCJ） 理解顱骨頸椎結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu)對于全面評估病人潛在損傷是至關重要的。CCJ是由三塊骨組成，第1、2頸椎（寰椎、樞椎

3、）以及枕骨。這些結(jié)構(gòu)大致組成兩個關節(jié)，寰枕及寰樞關節(jié)。CCJ的解剖結(jié)構(gòu)將會在骨骼解剖、韌帶解剖、顱骨測量章節(jié)討論枕骨下面一對突出物，也就是枕骨髁，位于枕骨的下面。枕骨髁和寰椎側(cè)塊上面的關節(jié)面成關節(jié)。枕骨髁的前面包含一個小孔,舌下神經(jīng)能夠通過此孔進入顱內(nèi)，當評估枕髁時，要了解可能其存在多個變異，例如：髁前結(jié)節(jié)，第三枕髁部和齒突的韌帶骨化。第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.正常2.髁前結(jié)節(jié)，3.第三枕髁部4.齒突的韌帶骨化第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨頸椎結(jié)合部解剖 （CCJ）第一頸椎也就是寰椎是唯一沒有椎體的頸椎，也沒有相應的椎間盤，它是一個環(huán)形的椎骨，由前弓

4、和后弓及雙邊的側(cè)塊組成。前弓的后面有一個面和樞椎齒突成關節(jié)，形成寰齒關節(jié)。側(cè)塊的上下面分別和枕骨髁及樞椎形成寰枕和寰樞關節(jié)，寰椎側(cè)塊上面的關節(jié)面有一個凹槽，可以允許椎動脈經(jīng)過此凹陷進入枕骨大孔。樞椎上面的兩個關節(jié)面和寰椎側(cè)塊成關節(jié)，下面的兩個關節(jié)面和第三頸椎成關節(jié)。樞椎因有向上的結(jié)構(gòu)通常被被稱作齒突而十分獨特。第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月韌帶結(jié)構(gòu)韌帶復合體能夠穩(wěn)定寰枕和寰樞關節(jié)，韌帶復合體可以分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)的韌帶。內(nèi)側(cè)韌帶從前面到硬腦膜有三層，包括:齒狀韌帶、十字韌帶和覆膜。齒狀韌帶有尖韌帶和翼狀韌帶組成，起固定顱骨頸椎結(jié)合部，限制樞椎旋轉(zhuǎn)的作用。尖韌帶或懸韌帶起自齒突尖止于

5、枕骨大孔前緣中點。一對翼狀韌帶起自齒突后外側(cè)面止于雙側(cè)枕骨髁、枕骨及樞椎內(nèi)側(cè)面十字韌帶是由橫韌帶及其上下支組成，橫韌帶是最厚最強壯的韌帶。它是水平走形于寰椎和齒突后方，把齒突固定在寰椎前弓的后面。所以它把寰椎的環(huán)形結(jié)構(gòu)分成了兩部分：前面的間隔里包含齒突，后面的間隔里包含有硬膜囊及其內(nèi)容物。十字韌帶的上下支是橫韌帶分別向上下的延伸。上支固定在枕骨下緣，下支固定在樞椎體后面第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月韌帶結(jié)構(gòu)覆膜是后縱韌帶的延伸，它是一個薄的，寬大的韌帶，從第二頸椎體一直到枕骨大孔前緣。覆膜是顱頸結(jié)合部的后界。它位于齒突韌帶和十字韌帶后方，和硬腦膜緊密聯(lián)系在一起。覆膜由三層結(jié)構(gòu)，

6、神經(jīng)血管走形在其內(nèi)。顱頸結(jié)合部的其他韌帶，例如橫枕骨韌帶、附件寰樞韌帶、側(cè)寰枕韌帶以及barkow韌帶，這些韌帶都比較薄，在維持ccj的穩(wěn)定性方面作用很小，所以在這個部分就不再多做介紹。外面的韌帶都是纖維膜彈性膜，是由前縱韌帶和黃韌帶的延續(xù)。項韌帶是由棘間和棘上韌帶延續(xù)而成，起于第七頸椎，止于枕外隆凸，寰枕后膜是一個寬帶，起于寰椎后弓，止于枕骨大孔后緣，作為黃韌帶向頭顱的延續(xù)，在維持穩(wěn)定性方面起到的作用很小。第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.寰椎解剖結(jié)構(gòu)3a，后面關ccj韌帶3b，側(cè)面觀韌帶解剖結(jié)構(gòu)第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4.頸椎失狀位T2，白箭頭示前寰枕

7、韌帶，白三角示尖韌帶；黑箭頭示覆膜，黑三角示橫韌帶5.冠狀位T2，白箭頭示翼狀韌帶，從齒突尖到枕骨6.橫斷位T2，橫韌帶（連接兩側(cè)塊）第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月7、韌帶損傷在T2像上的表現(xiàn)：a圖示：冠狀位寰樞關節(jié)增寬并有積水b：失狀位示：尖韌帶、十字韌帶、覆膜撕裂伴有脊髓損傷及少量出血。c：軸：橫韌帶右支損傷 并脊髓損傷第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月機械穩(wěn)定性寰樞關節(jié)最主要的穩(wěn)定物是橫韌帶，橫韌帶允許樞椎旋轉(zhuǎn)，而翼狀韌帶限制樞椎過度旋轉(zhuǎn)。寰枕和寰樞關節(jié)囊能夠穩(wěn)定顱骨頸椎結(jié)合部。寰枕關節(jié)屈曲和伸展的性能通常只涉及到樞椎很小的旋轉(zhuǎn)。這種力學結(jié)構(gòu)是由骨骼結(jié)構(gòu)決定

8、的。寰樞關節(jié)主要是負責樞椎旋轉(zhuǎn)以及輕微屈曲和伸展，這種關節(jié)的力學結(jié)構(gòu)是由韌帶結(jié)構(gòu)決定的。橫韌帶和翼狀韌帶在穩(wěn)定顱頸部是最強壯的兩個韌帶，而橫韌帶是這兩個中最強壯的。在評估顱頸部穩(wěn)定時，這些結(jié)構(gòu)是最重要的。枕骨大孔前緣對齒突的阻擋是限制屈曲最主要的因素，覆膜限制伸展。翼狀韌帶主要限制側(cè)彎。破壞關節(jié)囊的完整性意味著關節(jié)失去穩(wěn)定性。關節(jié)囊的損傷可分為單獨地寰樞關節(jié)囊損傷（l型）以及寰樞、寰枕關節(jié)囊共同損傷（ll型）。后者很可能伴隨有脊髓損傷。 第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 影像檢查方法在懷疑頸椎損傷時，可用CT來檢查。它的表現(xiàn)優(yōu)于傳統(tǒng)的x線。采用薄層容積掃描能夠允許多平面重建并且

9、增加損傷檢測率。推薦的失狀及冠狀層面厚度是1.25mm或更薄。失狀位和冠狀位多平面重建提供了高清晰度的影像，同時也由于圖像數(shù)量的增加增加了報告的難度。雖然新的掃描機器減少了射線的曝光量，然而射線量較傳統(tǒng)平片仍然很高。因此根據(jù)國家應急x射線最低風險準則或加拿大C-spine準則，對于脊柱損傷高風險的病人，CT的應用應該受到限制。第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學檢查方法磁共振在評估脊柱外傷的主要作用是檢測軟組織損傷，尤其是排除脊髓損傷。磁共振也被用于不穩(wěn)定脊柱損傷的治療計劃的制定以及懷疑有韌帶損傷意識障礙的病人，以及那些意識改變臨床上在48小時之內(nèi)無法評估的病人。磁共振不能發(fā)

10、現(xiàn)所有主要韌帶的損傷，但是在檢測脊髓損傷方面表現(xiàn)的更好一點。在一項在尸體標本上磁共振和平片對比的研究中，磁共振漏掉了一半的韌帶損傷。然而，這個結(jié)果是用1.5T磁共振在十年以前做的。磁場強度的增加以及新的序列已經(jīng)提高了韌帶的清晰度。第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月寰枕脫位寰枕脫位是由高能創(chuàng)傷包括機動車的撞傷造成的。由于有腦血管的損傷所以死亡率較高。有高達1/3的高速機動車撞傷會發(fā)生寰枕脫位。傳統(tǒng)寰枕脫位分三型：l型是最常見的，由于枕骨向復側(cè)的移位，ll型是最不穩(wěn)定的，表現(xiàn)為寰枕縱向分離，lll型由于枕骨向背側(cè)移位。 寰枕脫位損傷機制被認為是極度過伸伴隨側(cè)彎，造成覆膜損傷。在兒童更

11、容易引起寰枕脫位，可能是由于兒童時期寰椎和枕骨髁關節(jié)面較淺的原因。第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.正常2.顱骨前移3縱向移位，寰枕分離4.顱骨后移第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 寰枕脫位1枕骨大孔前緣中點齒突距離是檢查寰枕脫位可靠的影像學方法。距離大于10mm，應高度懷疑寰枕脫位。韌帶復合體提供了寰枕關節(jié)大部分的穩(wěn)定性。雖然寰枕脫位時，其他韌帶也損傷，但是翼狀韌帶和覆膜在維持寰枕關節(jié)穩(wěn)定方面是頭頸部韌帶中最為重要的，而且他們的損傷情況取決于病人。枕骨髁撕裂脫骨折和翼狀韌帶斷裂與寰枕脫位有很大關系。 寰枕脫位時對近端頸髓的損傷及對其他部位損傷，例如后組顱神經(jīng)

12、或者上組頸神經(jīng)根的牽拉的評估是非常重要的。第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月寰枕脫位現(xiàn)在已經(jīng)有其他影像學方法來鑒定寰枕脫位，并使顱頸部測量標準化。所以發(fā)現(xiàn)有寰枕關節(jié)間隙增寬就可能被診斷為寰枕關節(jié)脫位。吉爾及其他人在失狀位CT重建上評價寰枕關節(jié)間隙時，是測量從枕骨髁中點到增寬層面最大的寰椎側(cè)塊上關節(jié)面的中點的距離。Chang及其他人通過增加對兩側(cè)寰枕關節(jié)距離的測量形成了改進型的測量方法?；舳骷捌渌私ㄗh把寰枕關節(jié)脫位分為兩個等級：l級病人CT表現(xiàn)正常，但臨床有可疑韌帶損傷；ll級病人至少有一處CT或MRI上面的異常表現(xiàn),.ll級病人應采用內(nèi)固定治療。那些CT上不能發(fā)現(xiàn)的韌帶和關節(jié)囊

13、的損傷，MRI扮演著重要的角色。第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圖9：l型寰枕分離；a：失狀位CT示顱骨相較于頸椎前移，由于頸椎阻擋，延髓扭曲；b：左旁正中失狀位，枕骨髁相較于C1側(cè)塊前移圖10：ll型寰枕分離；a：冠狀位CT示 雙側(cè)枕骨髁前下角撕脫，b:失狀位T2像上，覆膜、尖韌帶、前縱韌帶斷裂及周圍少量出血第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圖11示：lll型寰枕脫位：a圖示，失狀位相較于頸椎，枕骨后移；在枕骨大孔前緣見枕骨髁撕脫的游離骨片；b圖示：左旁正中失狀位CT重建相較于C1椎體側(cè)塊，枕骨髁后移。第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月枕骨髁骨折在

14、脊柱鈍性外傷時，枕骨髁骨折表現(xiàn)是多種多樣的。安德森和孟題諾把這些骨折分為三型l型為粉碎性骨折不伴有移位骨片進入枕骨大孔，ll型骨折為顱骨線性骨折累及枕骨髁，lll型骨折為枕骨髁撕脫骨折。l型骨折和枕骨壓縮損傷有關，ll型和對頭顱的直接撞擊有關，lll型和翼狀韌帶的撕脫有關?，F(xiàn)代影像技術能夠發(fā)現(xiàn)微小的撕脫損傷和韌帶斷裂，而這在過去很難實現(xiàn)。第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月枕骨髁骨折Tuli及其他人建議根據(jù)骨碎片的移位情況、寰枕及寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性及韌帶損傷的磁共振表現(xiàn)來對枕骨髁骨折進行新的分類。他們提出了以下分型：l型為無移位的骨折，llA型為移位骨折不伴有韌帶損傷，llB型為移

15、位骨折伴有韌損傷。根據(jù)Tuli分型，安德森和孟題諾l型和ll型合在一起為Tuli l型，因為他們的治療方法相同。Tuli llA型骨折需要戴頸托，然而llB型骨折就需要手術干預了。第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圖12示：安德森和孟題諾l型枕骨髁骨折。同一病人失狀位（a）和冠狀位（b)CT重建示：右側(cè)枕骨髁粉碎性骨折第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圖13示：安德森和孟題諾ll型骨折，a圖示，CT軸位像右側(cè)枕骨髁線性骨折，b圖示：冠狀位CT重建骨折起自右側(cè)枕骨的側(cè)面第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圖15示：安德森和孟題諾lll型骨折。（a)：

16、冠狀位CT重建示：左側(cè)枕骨髁撕脫骨塊，（b）冠狀位T2像上，左側(cè)翼狀韌帶撕脫，右側(cè)信號增高；（c）軸位T2像上橫韌帶撕裂。第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月寰椎骨折和橫韌帶斷裂 C1椎體爆裂骨折是由于軸向負荷作用于頭顱所致。他們可單獨損傷，也可合并有橫韌帶和齒突骨折,這些損傷占頸椎急性損傷的2%13%，前弓和后弓是寰椎最脆弱、骨折最容易累及的部分，由于寰椎是環(huán)狀結(jié)構(gòu)，所以容易多發(fā)骨折。寰椎骨折通常被稱為Jefferson骨折，分為后弓、爆裂和側(cè)塊骨折。后弓骨折通常和過伸有關，并且通常是穩(wěn)定的；爆裂骨折通常是由于軸向負荷作用于頭顱所致；側(cè)塊骨折是由于急性側(cè)彎并累及到椎體的一側(cè)有關

17、。在冠狀層面上，和C2椎體外側(cè)緣關聯(lián)的寰椎側(cè)塊關節(jié)面移位，提示有寰椎骨折可能。以前寰椎骨折都是用平片前后張口位進行評價。第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月寰椎骨折和橫韌帶斷裂不穩(wěn)定的爆裂骨折及側(cè)塊骨折可能伴有橫韌帶斷裂，韌帶的斷裂迫害寰齒關節(jié)關系，導致齒突向背側(cè)移位，有可能導致硬膜囊及其內(nèi)容物受壓。不伴有寰椎骨折的橫韌帶斷裂也有可能發(fā)生，但通常伴有翼狀韌帶的斷裂。韌帶的損傷對寰椎來說是非常重要的骨折預測指標。CT是反應寰椎受損最好的影像檢查方法，并且也應在急性損傷事件中首先選擇。磁共振可進一步對韌帶的損傷進行評價。在T2或者梯度回波序列，韌帶表現(xiàn)為低信號。當韌帶損傷時，表現(xiàn)為混

18、雜信號或者表現(xiàn)為纖維完全斷裂。第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圖16分別示：后弓骨折、前弓骨折、側(cè)塊骨折和爆裂骨折；兩側(cè)塊的移位是寰錐骨折標志圖17示:寰錐兩側(cè)塊移位第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圖18：寰錐骨折。（a）CT軸位像上寰錐爆裂骨折伴有前弓斷端移位；（b）磁共振軸位像T2上橫韌帶損傷（c），磁共振冠狀位T2上兩側(cè)塊向外移位，這與爆裂骨折表現(xiàn)相一致。第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月寰樞關節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)畸形翼狀韌帶撕裂評價外傷所致寰樞關節(jié)間隙增寬是一個很大的挑戰(zhàn)，因為，在很多時候兩邊損傷是對稱的。研究發(fā)現(xiàn)寰枕間距的上限是很寬的。這些

19、差異可能是由于所描述的對象年齡不同所致。在年齡稍大的人群中，退行性變及軟骨的缺失可能是間距較窄的原因。寰樞椎體縱向分離很少發(fā)生，一旦發(fā)生就會威脅生命。外傷旋轉(zhuǎn)半脫位通常繼發(fā)于屈曲及旋轉(zhuǎn)力導致的翼狀韌帶損傷。這種情況兒童相較于成人更常見。寰樞關節(jié)的關節(jié)面是脊柱關節(jié)中最平坦的，所以寰樞關節(jié)是脊柱中活動度最大的關節(jié)，能夠允許多個方向的運動。第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 寰樞關節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)畸形翼狀韌帶撕裂非創(chuàng)傷性寰樞關節(jié)半脫位有多種情況，包括自發(fā)充血性脫位、寰樞旋轉(zhuǎn)脫位、膨脹性脫位、鼻咽癌斜頸所致脫位、寰樞旋轉(zhuǎn)半脫位以及寰樞旋轉(zhuǎn)固定。旋轉(zhuǎn)半脫位是一種很罕見的情況，在韌帶松弛（類風濕

20、性關節(jié)炎、唐氏綜合癥、Morquio綜合征、馬方綜合癥）或者先天性寰樞畸形（例如齒突發(fā)育不全、橫韌帶發(fā)育不全）的病人發(fā)生率增加。Grisel綜合征，即不伴有外傷或骨骼疾病寰樞關節(jié)半脫位首先發(fā)現(xiàn)于兒童。只要是能導致寰樞關節(jié)橫韌帶充血或病理性松弛的任何情況都可以引起該病的發(fā)生。幾種常見的口咽疾病和這種綜合征有關，例如：咽炎、扁桃體膿腫、頸部膿腫、和中耳炎。根據(jù)對正常志愿者和患有先天性斜頸病人動態(tài)CT掃描證明了寰枕關節(jié)旋轉(zhuǎn)有一個很寬的范圍。在正常成人志愿者中平均旋轉(zhuǎn)高達79，并且在生理情況下，在旋轉(zhuǎn)期間C1/C2頸椎關節(jié)面分離的情況高達74%85% 。所以，寰枕關節(jié)半脫位的診斷不能僅僅根據(jù)CT上關節(jié)的表現(xiàn)。第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月患有Ehlers-Danlos syndrome（先天性結(jié)締組織發(fā)育不良綜合征）伴有微小外傷及斜頸病人（a）冠狀位CT重建上齒突左右不對稱（b）磁共振冠狀位T2像上，左側(cè)齒突側(cè)塊間距增寬并伴有翼狀韌帶斷裂（c）磁共振軸位T2像上，完好的橫韌帶第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月17歲男孩車禍后，寰枕、寰樞關節(jié)脫位并伴有頸痛：（a)正中矢狀位CT重建像上齒突枕骨距離是正常的，寰樞關節(jié)間隙增寬達到11mm（b、c）一天后，做了MR(b)矢狀位T2像上寰枕、寰樞關節(jié)間隙增