新保險法涉及理賠規(guī)定的理解分解課件

1、1新保險法涉及理賠規(guī)定的理解2 目錄新版保險法修訂背景新版保險法章節(jié)結(jié)構(gòu)新版保險法修訂的理賠規(guī)定3 新版保險法修訂背景 中華人民共和國保險法是我國第一部保險基本法， 1995年頒布，2002年加入世界貿(mào)易組織之際進(jìn)行了第一次修改。近年來，中國保險業(yè)快速發(fā)展，保險業(yè)發(fā)展的外部環(huán)境和內(nèi)部結(jié)構(gòu)都發(fā)生了變化，對保險法進(jìn)行一次較為全面修訂的呼聲越來越高。2008年被正式列入全國人大立法的計劃。 2009年2月28日第十一屆全國人民代表大會常委會第七次會議通過，于2009年10月1日起施行。4 中國保險法修訂歷程1995年6月30日第八屆全國人民代表大會常務(wù)委 員會第十四次會議通過,于1995年10月1日

2、起施行。2002年10月28日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三十次會議關(guān)于修改中華人民共和國保險法的決定修正。 2009年2月28日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修訂,于2009年10月1日起施行。 5 新版保險法章節(jié)、條文安排舊保險法（02版）共八章，新保險法仍為八章。章節(jié)上作以下調(diào)整：舊第五章保險業(yè)的監(jiān)督管理、第六章保險代理人和保險經(jīng)紀(jì)人，作順序調(diào)整，改為第五章保險代理人和保險經(jīng)紀(jì)人、第六章保險業(yè)監(jiān)督管理；第二章中舊保險法第二節(jié)財產(chǎn)保險合同、第三節(jié)人身保險合同，作順序調(diào)整，改為第二節(jié)人身保險合同、第三節(jié)財產(chǎn)保險合同。舊保險法共158條，新保險法共187條。本次修訂在舊保險

3、法基礎(chǔ)上增加條文49個，刪除舊保險法條文20個，修改條文123個，保持不變的僅為15個。 6 新版保險法修訂的主要方面加強(qiáng)對被保險人利益的保護(hù)保險市場準(zhǔn)入保險公司業(yè)務(wù)范圍、資金運(yùn)用渠道償付能力監(jiān)管監(jiān)管措施7 涉及理賠方面的規(guī)定不可抗辯規(guī)則棄權(quán)與禁止反言免責(zé)條款的效力理賠服務(wù)自殺條款受益權(quán)的相關(guān)規(guī)定8不可抗辯規(guī)則（新增）新法第十六條“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同?！薄扒翱钜?guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的

4、，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任?！?解讀明確保險人行使合同解除權(quán)的期限，規(guī)定保險人自知道解除事由起，超過30日不行使解除權(quán)的，其解除權(quán)消滅。借鑒國際慣例增設(shè)了不可抗辯規(guī)則。這有利于督促權(quán)利行使，穩(wěn)定保險合同關(guān)系，尤其是對于長期人身保險合同項(xiàng)下的被保險人利益的保護(hù)意義重大。9棄權(quán)與禁止反言（新增）新法第十六條“保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”解讀借鑒了英美法上禁止反言制度，目的是減輕投保人告知義務(wù)負(fù)擔(dān)，限制保險的抗辯權(quán)利。10免責(zé)條款的效力（修訂）舊法第十八條“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)

5、任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！苯庾x保險合同免責(zé)條款的生效條件： 1.在保單或保險憑證上進(jìn)行提示； 2.以書面或口頭形式明確說明。借鑒我國合同法有關(guān)規(guī)定，特別增設(shè)了關(guān)于保險格式合同中特定條款無效的規(guī)定，從保護(hù)投保人、被保險人的利益角度，強(qiáng)化了對保險條款內(nèi)容的公平性和合法性要求。 新法第十七條“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！毙路ǖ谑艞l“采用保險人提

6、供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效： （一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的； （二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。” 11理賠資料說明（修訂）舊法第二十三條“保險人依照保險合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。解讀強(qiáng)調(diào)理賠時應(yīng)“及時一次性”通知被保險人等補(bǔ)充提供，目的是為了避免保險人以資料不全為由拖延理賠。思考 在實(shí)務(wù)操作中，如何達(dá)到“一次性”說明要求？新法第二十二條“保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供?！?1

7、2理賠時效（修訂）舊法第二十四條“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人”。 解讀新法強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)在收到賠償請求后30日內(nèi)做出核定，并應(yīng)將核定結(jié)果書面通知被保險人或者受益人。督促保險公司及時受理索賠，及時核定責(zé)任。 思考 如果被保險人不及時提供資料怎么辦？新法第二十三條“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人?！?13拒賠說明（修訂）舊法第二十五條“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付

8、保險金的請求后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書。”解讀對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在及時發(fā)出拒賠通知書，“并說明理由”。這有利于明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系，解決實(shí)際糾紛。 新法第二十四條“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由?！?4受益人的指定限制（新增）保監(jiān)發(fā)【2000】133號文件規(guī)定“除非被保險人書面同意指定投保人為受益人，否則保險公司不得將前款規(guī)定的各項(xiàng)保險給付金支付給投保單位被保險人指定投保單位為受益人，或同意保險公司將保險金支付

9、給投保單位的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保單位提供有每一被保險人簽字的證明”解讀嚴(yán)格審查雇主為雇員投保人身保險的受益人；修正保監(jiān)發(fā)【2000】133號文件的規(guī)定。思考 投保單位以客戶授權(quán)的形式要求理賠轉(zhuǎn)入投保單位帳戶，如何處理？新法第三十九條第二款“投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人?！?5受益人死亡順序推定（新增）繼承法司法解釋 “相互有繼承關(guān)系的幾個人在同一事件中死亡，如不能確定死亡先后時間的，推定沒有繼承人的人先死亡。死亡人各自都有繼承人的，如幾個死亡人輩份不同，推定長輩先死亡；幾個死亡人輩份相同，推定同時死亡，彼此不發(fā)生繼承，由他們各自的繼承

10、人分別繼承?！苯庾x不能判定先后順序時，推定受益人死亡在先；與繼承法有關(guān)規(guī)定的沖突與協(xié)調(diào)。思考 繼承法和保險法對死亡順序推定的規(guī)定是否會發(fā)生沖突，如何處理？新法第四十二條第二款“受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先?！?6受益權(quán)喪失（修訂）舊法第六十五條“投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。受益人故意造成被保險人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的，喪失受益權(quán)?！苯庾x修訂后的保險法規(guī)定，如果受益人故意殺害被保險人，實(shí)施非法行為的受益人喪失受益權(quán)，但保險人仍需承擔(dān)保險責(zé)任，被保險人的利益仍然受到保護(hù)，即保

11、險金賠償將作為被保險人遺產(chǎn)，由被保險人的繼承人繼承。新法第四十三條“受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)?！?7自殺條款（修訂）舊法第二十五條“被保險人自殺的，除本條第二款規(guī)定外，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但對投保人已支付的保險費(fèi)，保險人應(yīng)按照保險單退還其現(xiàn)金價值?！苯庾x（1） 新法增加了“或者合同效力恢復(fù)之日起”（即復(fù)效之日起），考慮更周到。（2）被保險人自殺時為無民事行為能力人的，不適用二年的規(guī)定。新法第四十四條“自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的

12、除外。”案例分享男-交通銀行中層干部女-西門子中層干部一對上海夫妻，雙方各有一輛轎車，住楊浦區(qū)仁德路100弄文化花園清華苑，有著令人羨慕的工作，年收入數(shù)十萬，還有一個22個月大的“大胖小子”，這本是一個令人羨慕的家庭。但在2009年11月11日凌晨6時許，這個家庭的男主人從7樓縱身躍下，砸在通向其所住樓房的樓梯外側(cè)。在其位于三樓的居所中，妻子被掐致死，兩人就快滿兩歲的兒子在屋內(nèi)嗷嗷待哺，一個家庭瞬間破碎。楊浦區(qū)仁德路100弄文化花園清華苑36號樓內(nèi)一居民透露，事故前那天晚9時爭吵聲漸起，期間男子曾出門打電話，妻子奪門而出搶手機(jī)。兩人在爭執(zhí)中還打碎了廁所內(nèi)的玻璃，之后有某方家長前來勸架，警車也來

13、勸解。“10時左右已經(jīng)不吵了，聽不到什么聲音，隱約可以聽到掃玻璃的聲音和嬰兒的啼哭。” 當(dāng)天早上，女子被發(fā)現(xiàn)躺在客廳的地板上，已經(jīng)死亡。 案例分享此次跳樓事件中的男主人和女主人生前都購買了人壽保險，男性死者保單受益人寫的是父母，女性死者保單受益人寫的是老公。而雙方所在公司為員工集體投保的團(tuán)體保險中，這兩人當(dāng)時是否有指定受益人不詳。因?yàn)樯婕暗奖槐ｋU人自殺，又涉及到受益人殺害被保險人等比較特殊的復(fù)雜情況，我們按照上述已知的情況，逐一做個分析，看看他們在世的家屬特別是年幼的孩子是否能拿到理賠金。案例分享被保險人自殺：關(guān)鍵看保單生效是否已滿兩年 在這次事件中，丈夫跳樓死亡，他自己曾投保一份人壽保險，其

14、中包含死亡給付責(zé)任。因?yàn)樗亲詺⑸硗龅?，因此必須看看他的這份保險合同成立是否已經(jīng)滿兩年，如果已經(jīng)生效（或復(fù)效后）滿兩年的，他的父母作為保險合同中明確指定的“受益人”，可以獲得100%的保險理賠金；如果該份保單成立還不足兩年，那么因?yàn)槭亲詺?，保險公司將不給付保險金，但需要退還保單的現(xiàn)金價值。 案例分享受益人殺害被保險人：保險金作為遺產(chǎn)可繼承 在此次跳樓案例中，妻子的那份人壽保險指定受益人為丈夫。丈夫作為這份保單的受益人，但同時對被保險人施行了殺害行為。這樣的情況下，該怎么判定保險金的歸屬問題？根據(jù)我國舊的保險法，為了最大程度地防止受益人的“道德逆選擇”，受益人故意危害被保險人，保險公司是不予賠償

15、的。在舊保險法規(guī)定下，萬一受益人加害了被保險人，保險公司就不用承擔(dān)保險理賠義務(wù)，被保險人的利益無法獲得肯定和保護(hù)。為此，新保險法規(guī)定，如果受益人故意殺害被保險人，施行加害行為的受益人喪失受益權(quán)，但同時并不妨礙其他受益人對保險金的請求權(quán)，也沒有規(guī)定保險公司可以不賠。由于該保單中，妻子只指定了丈夫作為單一受益人，且丈夫已經(jīng)喪失了保險受益權(quán)，因此該筆保險金賠償可以將作為被保險人（妻子）的遺產(chǎn)，由她的繼承人繼承。 案例分享團(tuán)險保單：丈夫和妻子的保險金繼承人有差異在此次案例中，丈夫和妻子在各自工作單位都有一定額度的投保團(tuán)體人壽保險。丈夫這一方面。因?yàn)樗底詺?，所以如果他投保的一年期團(tuán)體定期壽險，肯定無法獲得保險金；如果他投保的是三年、五年甚至更長期限的團(tuán)體定期保險，或者是團(tuán)體萬能壽險、團(tuán)體投資連結(jié)保險，只要保險合同生效已經(jīng)超過2年且連續(xù)繳費(fèi)兩年以上了，則可以獲得保險賠償金。通常，團(tuán)體人壽保險都不太會要求員工每個人指定具體的受益人，因此，如果他沒有指定過受益人，那么他的法定受益人包括妻子、父母和孩子。由于妻子已經(jīng)死亡，且在他之前身故，因此已經(jīng)實(shí)際喪失了受益權(quán)，因此保險金將平均分配給兒子、他的父親和母親各三分