醫(yī)學(xué)研究生開題報告課件

1、醫(yī)學(xué)研究生開題報告目 錄1. 課題研究背景2. 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀3. 研究的目的和意義4. 課題研究內(nèi)容5. 研究計劃進度課題研究背景卒中后感染(post-stroke infection，PSI)最早由Vargas等于2006年提出，Emsley和Hopkins于2008年對其做了進一步完善:是指卒中發(fā)病時無感染且不處于感染潛伏期，而在卒中發(fā)病48 h后發(fā)生的感染，主要包括卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)和尿路感染(urinary tract infection，UTI)。75的PSI發(fā)生在卒中發(fā)病后72 h內(nèi)。1Vargas M，Stroke2

2、00637：461-465其中急性期、神經(jīng)危重癥病房以及卒中單元內(nèi)的患者以SAP為主，恢復(fù)期和康復(fù)病房內(nèi)的患者則以UTI多見。SAP發(fā)生率約為23一65，嚴重感染是卒中患者死亡的首要原因。2-42Chell YDEur Neurol2011.66：204209 3Chen CMAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219. 4Westcndorp WF，BMC Neurol，201111：1lO國外定義：臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，并根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎，其診斷標準參照了美國疾病控制中心對肺炎診斷的臨床標準(發(fā)熱、肺部聽診、叩診、

3、呼吸道膿性分泌物)、微生物學(xué)檢查(支氣管活檢分泌物或血培養(yǎng))以及胸部X線/CT表現(xiàn)等制定。5Hilker R,Stroke,2003,34:975-981 2010年國內(nèi)專家共識：是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。6 6卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組,卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識,中華內(nèi)科雜志2010年12月,第49卷第12期.課題研究背景卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)課題研究背景卒中相關(guān)性肺炎病原體肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌 G+菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌等 厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌等

4、不動桿菌等 G-菌大腸桿菌真菌、支原體、衣原體.課題研究背景腦卒中免疫激活免疫抑制清除壞死組織繼發(fā)性組織損傷神經(jīng)保護感染課題研究背景腦卒中后免疫抑制早在1974年，Howard和Simmons 就提出了“卒中后獲得性免疫缺陷”的概念，它是指卒中發(fā)病后早期出現(xiàn)的對細菌感染的易感性。7Howard RJSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-782 1979年 Czlonkowska等報道卒中后存在細胞介導(dǎo)的免疫功能受損以來,大量的研究表明腦卒中后存在以外周血淋巴細胞計數(shù)減少、T細胞活性受損以及致炎因子產(chǎn)生減少為特點的周圍免疫功能的變化。8Czlonkowska A,J

5、 Neurol Sci，1979，43：455-464 2005年 Meisel等提出了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(CNS injury-induced immunodepression syndrome, CIDS)的概念,包括腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變均可出現(xiàn)外周免疫功能的抑制。9MejselC,Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786.2005年Meisel等提出腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(stroke induced inununodepression syndrome，SIDS)：特征是急性卒中后出現(xiàn)快速和持續(xù)的細胞免疫反應(yīng)抑制

6、，主要表現(xiàn)為廣泛的淋巴細胞凋亡和功能障礙。9免疫變化出現(xiàn)在血液和肺部可檢測出細菌之前，說明細胞免疫反應(yīng)抑制削弱了抗菌防御能力，進而導(dǎo)致細菌感染。課題研究背景國外研究現(xiàn)狀時間作者結(jié)果2003年P(guān)rass等在小鼠腦卒中模型中觀察到血液、脾和淋巴結(jié)中B細胞、T細胞和自然殺傷細胞(NK細胞)等免疫細胞數(shù)量減少,TNF-和INF-等細胞因子水平降低。102006年Offner等觀察到局灶性腦缺血可引起廣泛的淋巴細胞凋亡,并促進使Th1向Th2轉(zhuǎn)化的細胞因子產(chǎn)生以及脾臟和胸腺萎縮。并對腦卒中后22h及4d的小鼠進行觀察發(fā)現(xiàn)小鼠脾細胞數(shù)量減少且功能減退;進一步研究發(fā)現(xiàn)脾細胞分化生成減少和凋亡增多這兩個途徑共

7、同導(dǎo)致脾細胞數(shù)量減少。112008年Vogeigesang等發(fā)現(xiàn)腦卒中后機體存在CD4+T細胞功能下降。122009年Klehmet等觀察到腦卒中后發(fā)生感染的患者早期即有明顯的CD4+Th細胞數(shù)量減少,并有血漿IL-6水平及尿去甲腎上腺素水平升高。132009年Offner等使用缺少T細胞和B細胞的轉(zhuǎn)基因小鼠建立局灶性腦缺血模型,與野生型小鼠比較,存在免疫 細胞缺陷的小鼠腦梗死面積明顯較小,提示在腦缺血發(fā)生后約40%的梗死損傷是T細胞或B細胞參與的結(jié)果。 142011年Hug等在小鼠腦卒中模型及卒中患者中均觀察到CD4 +CD25+ 調(diào)節(jié) T 細胞減少及功能受抑制。152013年Kleinsc

8、hnitz等在小鼠腦卒中模型中觀察到調(diào)節(jié)T細胞能夠減少梗死面積并且改善卒中后24小時神經(jīng)功能。16國內(nèi)研究現(xiàn)狀時間作者結(jié)果2012年馬嘉等在卒中患者中觀察到感染組CD3+T細胞百分比、CD4+T細胞百分比和CD4+CD8+比值均顯著低于非感染組。172013年張新顏等在卒中患者中觀察到SAP組單核細胞HLA-DR表達率、淋巴細胞計數(shù)、CD3+T淋巴細胞計數(shù)、cD4+T淋巴細胞計數(shù)、CD8+T淋巴細胞計數(shù)低于非SAP組。182013年林真珍等在大鼠腦卒中模型中觀察到大鼠腦缺血后72 h，腦組織內(nèi)cD3+細胞比例升高，血標本內(nèi)cD3+細胞比例未見明顯升高。192013年Qing Li等在卒中患者中

9、均觀察到CD4 +CD25+ 調(diào)節(jié) T 細胞減少及Th17細胞增加。20課題研究背景中性粒細胞吞噬活性下降NK細胞毒性下降巨噬細胞活性下降B細胞減少 免疫球蛋白？Th1 Th2 腦卒中合并肺部感染的患者和腦卒中后無合并肺部感染的患者進行血清IgA，IgG，C3，C反應(yīng)蛋白和白蛋白測定，了解其水平與腦卒中患者合并肺部感染及腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系。 結(jié)果: 肺部感染組與對照組比較， IgG，IgA，白蛋白含量 降低，C3，C-反應(yīng)蛋白升高。21何文貞,Chinese Journal Clinical Rehabilitation,August 7 2005 Vol. 9 No.29. 課題研

10、究背景 目前國內(nèi)外尚缺乏觀察不同病原體所致卒中相關(guān)性肺炎患者免疫抑制作用和機理的臨床研究！課題研究背景研究目的和意義 研究目的：探索不同病原體所致腦卒中相關(guān)性肺炎患者免疫抑制變化的差異，進一步了解腦卒中并發(fā)肺部感染的病因。 研究意義：對不同病原體所致免疫低下進行針對性干預(yù)，有望降低感染的發(fā)生率。 改善卒中的預(yù)后，降低醫(yī)療費用！課題研究內(nèi)容健康體檢者病程不同時期進行外周血免疫免疫細胞計數(shù)及免疫球蛋白測定根據(jù)三組檢測結(jié)果的差異，討論不同病原體所致腦卒中相關(guān)性肺炎免疫功能抑制的差異，并觀察其動態(tài)變化腦卒中非合并感染患者腦卒中合并SAP患者病原學(xué)診斷細胞表面抗原細胞名稱主要功能T細胞抗原CD2總T細胞

11、參與細胞免疫CD3成熟T細胞CD4T輔助/誘導(dǎo)性細胞亞群CD5T細胞（B細胞亞群）CD8T細胞/細胞毒性細胞亞群CD28T細胞受體共刺激分子CD8+/CD28+細胞毒性T細胞CD8+/CD28-T抑制性細胞CD3+/HLA-DR-靜止T細胞B細胞抗原CD19全部B細胞參與體液免疫CD20全部B細胞NK細胞抗原CD3-/CD16+56+NK細胞殺傷腫瘤細胞和病毒感染細胞，分泌INF-、IL-2和TNF參與免疫調(diào)節(jié)課題研究背景各免疫細胞亞群表面抗原技術(shù)路線腦卒中患者第 1 天第 3 天第 7 天觀察上述指標的動態(tài)變化趨勢,分析不同病原體SAP組免疫抑制差異 健康體檢者抽取外周靜脈血透射比濁法測定免

12、疫球蛋白流式細胞儀檢測CD3+Tc.、CD4+Tc.、CD8+Tc.、CD4 +CD25+ Treg 、Bc.、NKc.、單核c.樣本病例選擇 選取2014年2月至2015年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者。根據(jù)住院2周內(nèi)是否發(fā)生感染，將患者分為感染組和非感染組。 入組標準：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010制定的腦卒中診斷標準,并經(jīng)頭部CT(或)MRI證實。包括病史和體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。 排除標準: (1)痛風(fēng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤,近期曾服用過B族維生素、葉酸; (2)明顯的肝、腎功能障礙; (3)急性心肌梗死及其他血管栓塞性疾病; (4)甲亢及其他慢性消耗性疾病; (5)近期感染、自身免疫性疾病、服用雌激素及2周內(nèi)有外科手術(shù)或外傷 病史。 對照組：選擇我院同期體檢中心體檢者。數(shù)據(jù)處理方法 使用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)以均數(shù)標準差（xs）表示，采用t檢驗。 P0.05統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。質(zhì)量控制方法對選取研究對象及標本的一線工作人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)研究數(shù)據(jù)及時計入工作手冊及時制訂修改研究方案、工作手冊、研究進度表等課題可行性分析研究對象選?。耗X卒中病人入院后，第一時間篩查入組標本檢測：外周血免疫球蛋白 病房化驗室 免疫球蛋白