支氣管哮喘指南11ppt(2008、11)

1、支氣管哮喘防治(fngzh)指南（2008）北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(nik)何權(quán)瀛 教授共三十九頁概 述支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。近年來患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照(cnzho)2006年版GINA，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。共三十九頁定 義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）

2、和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)(chxin)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。共三十九頁診 斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3. 上述(shngsh)癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：1

3、）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值200 ml；3）PEF日內(nèi)（或2周）變異率20 %。符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。共三十九頁分 期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acute exacerbation）、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinical remission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)(huf)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。共三十九頁 分 級病情嚴(yán)重

4、(ynzhng)程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重(ynzhng)程度的判斷。分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀每月2次；FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動受限；FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%共三十九頁控制水平的分級這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握(zhngw)，有助于指導(dǎo)臨床治療完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下12項(xiàng)特征)未控制(在任何1周內(nèi))白天癥狀無（或2次/

5、周）2次/周出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征 活動受限無有夜間癥狀/憋醒 無有需要使用緩解藥的次數(shù) 無(或2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1) 正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500環(huán)索奈德801601603203201280共三十九頁緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速(xn s)解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2-受體激動劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2受體激動劑等。 共三十九頁起效時間作用維持時間短 效46h長 效12h速效沙丁胺醇特布他林福莫特羅慢效

6、沙美特羅吸入2受體激動劑的分類(fn li) 共三十九頁治 療哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎(jh)是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。共三十九頁長期治療(zhlio)方案的確定哮喘(xiochun)的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼?/p>

7、案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。共三十九頁 根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療(zhlio)方案 降 級 升 級第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育、環(huán)境控制 按需使用短效2受體激動劑按需使用短效2受體激動劑控制性藥物 選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三烯調(diào)

8、節(jié)劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿 治療(zhlio)級別共三十九頁對以往未經(jīng)規(guī)范治療(zhlio)的初診哮喘患者可選擇第2級治療(zhlio)方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療(zhlio)方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。 根據(jù)哮喘病情控制分級(fn j)制定治療方案共三十九頁如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持(wich)至少3個月后，治療方案可考

9、慮降級。建議減量方案：1）單獨(dú)吸入中至高劑量吸入糖皮質(zhì)激素的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少50%；2）單獨(dú)吸入低劑量糖皮質(zhì)激素的患者，可改為每日1次用藥；3） 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑的患者，將吸入糖皮質(zhì)激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用長效2受體激動劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效2受體激動劑，單用吸入糖皮質(zhì)激素治療。 根據(jù)哮喘病情控制(kngzh)分級制定治療方案共三十九頁若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作(fzu)，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后24周回訪，以后每13

10、個月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時應(yīng)及時就診，哮喘發(fā)作后2周至1個月內(nèi)進(jìn)行回訪。共三十九頁對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量糖皮質(zhì)激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服糖皮質(zhì)激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床(ln chun)研究，尤其要監(jiān)測長期口服糖皮質(zhì)激素可能引起的全身不良反應(yīng)。共三十九頁哮喘急性發(fā)作(fzu)的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(tngsh)還需要制訂長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。共三十

11、九頁哮喘急性(jxng)發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確(mngqu)診斷，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案共三十九頁哮喘急性發(fā)作(fzu)的治療流程4.反復(fù)吸入2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時足量使用(shyng)全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者 共三十九頁急性(jxng)發(fā)作高?；颊撸?）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死(zh s)性哮喘的病史；（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近

12、剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素；（4）目前沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；（5）過分依賴速效2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。 共三十九頁輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)(chngf)吸入速效2受體激動劑，在第1小時每20 min吸入24噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34 h時 24噴，中度急性發(fā)作每12 h時610噴。如果對吸入性2受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF80%預(yù)計(jì)值或個人最佳值，且療效維持34 h），通常不需

13、要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.51 mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素），必要時到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。 哮喘(xiochun)急性發(fā)作的治療共三十九頁哮喘(xiochun)急性發(fā)作的住院治療共三十九頁哮喘急性(jxng)發(fā)作的住院治療共三十九頁哮喘(xiochun)急性發(fā)作的住院治療12小時(xiosh)后再評估共三十九頁哮喘(xiochun)管理盡管哮喘尚不能根治(gnzh)，但通過有效的哮喘管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：（1）達(dá)到并維持癥狀的控制

14、；（2）維持正?；顒樱ㄟ\(yùn)動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。共三十九頁建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要(shuyo)措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識，制定個體化的書面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）最大呼氣流量（PEF）提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。共三十九頁哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、?？漆t(yī)師、全科醫(yī)

15、師(qun k y sh)及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕?biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康減少衛(wèi)生保健資源使用。共三十九頁 教育內(nèi)容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)(chf)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；（8）哮喘防治

16、藥物知識；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。共三十九頁 教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上（1）至（6）內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時間(shjin)，提供教育材料；（2）隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應(yīng)回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測技術(shù)，評價書面管理計(jì)劃，理解實(shí)施程度，反復(fù)提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會進(jìn)行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)教育：

17、通過閱讀報紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進(jìn)行；（5）網(wǎng)絡(luò)教育：通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（）等或互動多媒體技術(shù)傳播防治信息；（6）互助學(xué)習(xí)：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗(yàn)交流會；（7）定點(diǎn)教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調(diào)動全社會各階層力量宣傳普及哮喘防治知識。共三十九頁確定并減少(jinsho)危險因素接觸盡管對已確診的哮喘患者應(yīng)用藥物干預(yù)，對控制(kngzh)癥狀和改善生活質(zhì)量非常有效，但仍應(yīng)盡可能避免或減少接觸危險因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥

18、物。減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并防止患者進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。共三十九頁評估、治療(zhlio)和監(jiān)測哮喘治療(zhlio)的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。患者的起始治療(zhlio)及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括評估哮喘控制、治療(zhlio)以達(dá)到控制，以及監(jiān)測以維持控制這樣一個持續(xù)循環(huán)過程。 監(jiān)測并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制評估哮喘控制共三十九頁周崑 臨床實(shí)用流行病學(xué) 1989 黑龍江人民出版社王家良 臨床流行病學(xué) 1990上?？茖W(xué)技術(shù)出版社曾光 現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用(yngyng) 1994 北京醫(yī)科大學(xué) 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社林果為 沈福民 現(xiàn)代臨床流行病學(xué) 2000復(fù)旦大學(xué)出版社王家良 臨床流行病學(xué) 2001（2版）上海科學(xué)技術(shù)出版社王蓓 臨床流行病學(xué) 2004 東南大學(xué)出版社Greenberg R.S醫(yī)學(xué)流行病學(xué) 2006 人民衛(wèi)生出版社游偉程 譯 (第四版) 共三十九頁謝謝(xi xie)大家！共三十九頁內(nèi)容摘要支氣管哮喘防治指南（2008）。3. 上述癥狀