齊魯醫(yī)學創(chuàng)傷性凝血病2018

1、創(chuàng)傷性凝血病陳淑華12021/10/23 星期六主要內容創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理機制認識進展TIC診斷TIC治療22021/10/23 星期六急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙最早表述2003年MacLeod JB，Brohi K 2個獨立的研究者描述了創(chuàng)傷患者早期大量輸液前即存在顯著凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（PTT）異常，且這一現象與損傷嚴重程度和死亡率相關，被稱為“急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙（acute traumatic coagulopathy，ATC）”Brohi K, et al. Acute traumatic co

2、agulopathy. J Trauma 2003;54(6):112730.MacLeod JB, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003;55(1):3944.32021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病 急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙（acute traumatic coagulopathy，ATC）是指患者在創(chuàng)傷后早期、接受醫(yī)療干預前即出現凝血功能障礙。 創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）是指在嚴重創(chuàng)傷和大手術打擊下，機體出現以凝血功能障礙為主要表現的臨

3、床病癥，是一種多元性的凝血障礙疾病。42021/10/23 星期六Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:21221952021/10/23 星期六J Intensive Care.2017 Jan 31;5:1462021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病病理生理機制Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:10072021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制發(fā)病機制組織損傷休克酸中毒低體溫炎癥反應血液稀釋82021/10/23 星期六血液稀釋與TICInjury.2007 Mar;38(3):298-30492021/10/2

4、3 星期六創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制發(fā)病機制組織損傷休克酸中毒低體溫炎癥反應血液稀釋102021/10/23 星期六嚴重顱腦創(chuàng)傷與創(chuàng)傷性凝血病J Trauma. 2009;66:55 62112021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制發(fā)病機制組織損傷休克酸中毒低體溫炎癥反應血液稀釋122021/10/23 星期六休克與凝血Nathan J.Resuscitation. 2010 January ; 81(1): 11132只豬 18只出血組 5只對照隨氧債增加纖維蛋白原對照*p value 0.05132021/10/23 星期六休克與凝血Nathan J.Resuscitation. 2

5、010 January ; 81(1): 111*p value 25192021/10/23 星期六創(chuàng)傷后酸中毒低體溫與凝血障礙死亡三角J Trauma.2010;69(4):976-90202021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制發(fā)病機制組織損傷休克酸中毒低體溫炎癥反應血液稀釋212021/10/23 星期六創(chuàng)傷后免疫反應Injury. 2007;38(12):1336-45.222021/10/23 星期六創(chuàng)傷后炎癥風暴Shock.2005. 24 (1): 74-84Nat Rev Immunol.2011 Dec 16;12(1):3232021/10/23 星期六炎癥TF

6、途徑介導凝血激活Biochemia Medica 2012;22(1):4962242021/10/23 星期六凝血與炎癥接觸途徑J Thromb Haemost.2016 Mar;14(3):427-37 接觸系統(tǒng)，又稱為血漿激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，包括三個絲氨酸蛋白酶：凝血因子XII（FXII）和XI（FXI），血漿前激肽釋放酶（PK），和非酶輔因子 高分子量激肽原（HK）。252021/10/23 星期六J Trauma. 2008;64(5):1211-7 急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與全身灌注不足相關，表現為抗凝活性增加和纖溶亢進。與此同時卻沒有凝血因子消耗或功能障礙的證據。血栓調節(jié)蛋白的活

7、性與可溶性血栓調節(jié)蛋白水平相關。凝血酶與血栓調節(jié)蛋白有助于通過活化蛋白C消耗凝血酶原激活物抑制因子（PAI-1）至纖溶亢進。ACT：低灌注引發(fā)的全身凝血抑制與纖溶亢進262021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病-纖溶亢進活化蛋白C對于急性創(chuàng)傷性凝血病作用主與纖溶相關，而不是抑制凝血途徑。結合這些研究結果表明急性創(chuàng)傷性凝血病蛋白C的核心作用，為創(chuàng)傷出血管理提出了新的途徑Anesthesiology.2017 Jan;126(1):115-127.272021/10/23 星期六主要內容創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理機制認識進展TIC診斷TI

8、C治療282021/10/23 星期六TIC診斷創(chuàng)傷實驗室標準（其中一項）（1）PT18S、（2）APTT60S，（3）TT15S；（4）INR1.6。（5）有活動性出血或潛在出血，需要血液制品或者替代治療。中華衛(wèi)生應急電子雜志.2016,Vol.2.No.4292021/10/23 星期六TIC診斷常規(guī)凝血指標的實驗室檢查通常需要2060min，并不能及時全面反映活動性出血患者的真實狀況。粘彈性測試能較全面反應凝血狀態(tài)，粘彈性測試(TEG和ROTEM)診斷標準建議為：TEG 30min時纖溶蛋白分解率ly303，ROTEM 5 min凝塊振幅CA535 mm。302021/10/23 星期六

9、血栓彈力圖（TEG）312021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病分型凝血因子缺乏型TIC 特征為標準凝血試驗異常和死亡率增加。纖溶型TIC 特征為APC升高和與此相關的終末器官衰竭增加?？赡苓€有更多的TIC亞型尚未確定。依據具體不同的凝血障礙表型進行診治，或能精簡治療并改善預后。Crit Care Clin 33 (2017) 101118322021/10/23 星期六主要內容創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理機制認識進展TIC診斷TIC治療332021/10/23 星期六創(chuàng)傷性凝血病防治損傷控制外科（DCS）的實施損傷控制性復蘇（DCR）

10、抗纖溶治療人工合成凝血因子適當補充鈣劑注意體溫監(jiān)測，防治低體溫糾正酸中毒連續(xù)血液凈化(CBP)其它342021/10/23 星期六損傷控制性外科（DCS）容允許性低血壓血管損傷控制性手術非血管損傷控制性手術腹腔間隔室綜合征及腹腔開放管理雜交護理單元Curr Opin Crit Care.2015 Dec;21(6):538-43目的：1.控制出血、污染（感染） 2.控制手術本身損傷352021/10/23 星期六損傷控制性復蘇（DCR）美國外科學會創(chuàng)傷質量改進計劃(ACS-TQIP) DCR表述：（1）快速識別TIC和休克；（2）容許性低血壓；（3）急診手術控制出血（DCS）；（4）預防/治療

11、低溫、酸中毒、低鈣血癥；（5）最小化靜脈補充晶體液避免血液稀釋；（6）以高單位比輸注紅細胞（RBC）：血漿：血小板（1:2）或以1:1:1的比例輸注重組全血；（7）早期及適當使用凝血因子濃縮物；（8）有條件可使用新鮮全血。J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: S48-S53.362021/10/23 星期六 N Engl J Med 1994;331:1105-1109372021/10/23 星期六N Engl J Med 1994;331:1105-1109382021/10/23 星期六Advanced trauma life support (ATLS

12、 ): The ninth edition初始復蘇晶體液由2L 1L。JTraumaAcuteCareSurg. 2013 May;74:1363-6392021/10/23 星期六指南推薦：建議無顱腦外傷的創(chuàng)傷患者初始階段目標收縮壓維持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建議重型顱腦損傷患者（GCS8），維持平均動脈壓 80 mmHg（1C）。Critical Care (2016) 20:100402021/10/23 星期六ABC失血評分（Assessment of Blood Consumption） Penetrating mechanism (0 no, 1 yes) ED

13、 SBP of 90 mm Hg or less (0 no, 1 yes) ED HR of 120 bpm or greater (0 no, 1 yes) Positive FAST (0 no, 1 yes)J Trauma. 2009;66:346 352.412021/10/23 星期六輸血估算休克指數（SI）指導輸血Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R172422021/10/23 星期六J Trauma Acute Care Surg. 2014;76: 1243Y1250大量輸血TBSS評分截斷值15432021/10/23 星期

14、六J Trauma.2007 Oct;63(4):805-13. 在嚴重創(chuàng)傷需要大量輸血的患者中，高血漿與紅細胞以1:1.4的高比例輸注與提高存活率與出院率獨立相關，主要減少出血相關死亡。出于實際需求，對所有創(chuàng)傷合并低凝的患者，大量輸血方案應采取血漿與紅細胞1：1比率。442021/10/23 星期六1:1:1與1:1:2 30天病死率無差異JAMA. 2015;313(5):471-482成分輸血P=.26P=.03452021/10/23 星期六“Initial resuscitiation”（the period between arrival in the emergency depa

15、rtment and availability of results from coagulation monitoring）早期經驗性治療血漿-紅細胞比至少1:2（1B）。纖維蛋白濃縮物和紅細胞依據HB水平（1C）。462021/10/23 星期六成分輸血1:1:1再造全血與新鮮全血Crit Care Clin.2017 Jan;33(1):15-36.472021/10/23 星期六 與成分輸血相比，新鮮全血的成分比例與患者失血的成分比例大致相同，補充新鮮全血能有效地改善凝血功能。1 U新鮮全血(500 m1)相當于10 U血小板，能使血紅蛋白(Hb)由90 gL提升至10.7/L，INR

16、由2.0降至1.6，病死率降低15。新鮮全血輸入有傳播疾病的可能，因此只在戰(zhàn)場環(huán)境下使用。J Trauma. 2006;61:181184.482021/10/23 星期六Crit Care Clin 33 (2017) 119134492021/10/23 星期六TEG指導TIC輸血Crit Care Clin 33 (2017) 119134502021/10/23 星期六XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa 內源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) 常規(guī)凝血功能檢測XIIa血小板激活 D-dmier，FDPsAPTT PT Plt512021/10/23 星期

17、六包扎/止血 和設備止血有條件，通過直接壓迫、局部止血敷料和/或止血帶防止進一步出血，以降低休克的風險。如果由熟練者快速實施，復蘇性血管內球囊主動脈阻斷法（REBOA）可以非常有效。522021/10/23 星期六預防酸中毒與低體溫急性創(chuàng)傷引起的代謝性酸中毒是組織灌注不足致乳酸生成的結果，最好用WB或等比例成分血復蘇。晶體復蘇可促成酸中毒，并應避免。低體溫為多因素相關，應對策略應盡可能解決所有明確因素，包括冷暴露、冷復蘇液、嚴重出血和休克。加熱液體、液體保溫毯和呼吸機氣道加熱，但是傷口輔料覆蓋，“充氣保溫毯” 覆蓋傷員可用于低體溫防控。532021/10/23 星期六復蘇液體優(yōu)化考慮到潛在危害

18、和資源的限制，院前應限制液體復蘇，特別是晶體液及膠體液；血液制品是失血性休克復蘇的首選；休克低危傷者不應接受靜脈輸液或藥物輔助治療；液體管理優(yōu)先順序為：-全血（O型低滴度者優(yōu)先）；-成分血按1:1:1比例；-紅細胞血漿1:1比例；-含或不含紅細胞的血漿；-僅紅細胞。Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43542021/10/23 星期六Crit Care Clin.2017 Jan;33(1):15-36552021/10/23 星期六JAMA.2017 318(16):1581-1591 在阿富汗美軍戰(zhàn)傷人員醫(yī)療后送中，院前輸血或傷后數分鐘內輸血與延遲輸血或

19、不輸血相比24小時和30天的存活率更高。這一發(fā)現支持在這種情況下予院前輸血。502 傷員55名輸血447未輸血562021/10/23 星期六N Engl J Med 2018;379:315-26. 存在失血性休克風險的患者，解凍血漿的院前給藥是安全的，與標準復蘇治療相比30天死亡率和中位凝血酶原時間較低。501例患者：230例患者接受血漿治療271接受標準復蘇治療干預 2U AB型血漿，或低抗B抗體效價的A型（1:100）解凍血漿死亡危險比為0.64；95%可信區(qū)間為0.450.91；P=0.01572021/10/23 星期六Lancet.2018 Jul 28;392(10144):2

20、83-291144患者分析了125名，其中65名輸血漿（AB型2U），60名鹽水 在城市1級創(chuàng)傷中心快速地面救援中，院前血漿的使用與生存率增加無關。在交通時間較長的環(huán)境中，血液制品可能是有益的，但在距離創(chuàng)傷中心較短的城市環(huán)境中，這種經濟負擔是不合理的。582021/10/23 星期六嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識2013國內MT流程步驟繁瑣，靈活性不足592021/10/23 星期六急診科、手術室和重癥醫(yī)學科等特定地點可以根據患者的需要靈活啟動和停止流程。由以下成分按PRBC、FFP、血小板和冷沉淀(cryo) 接近1:1:1:1的比例構成。注意：一個單位的采血小板大約相當于6個單位的隨機供體血小板，因

21、此每6U的PRBC應給予1U的單采血小板，以近似1：1：1復蘇。如果患者接受4 U PRBC4 U FFP緊急輸血，則啟動MT流程 第一組套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1份10U冷沉淀。強烈考慮早期使用TXA：在100mL的0.9%NS中1g TXA，10分鐘內靜脈注射，需與任何血和血制品分開輸注。（據報道，更快速輸注會導致低血壓。）應避免Hextend（羥乙基淀粉類代血漿）作為溶媒。后8小時用0.9%NS為溶媒輸注第二劑1g劑量。 第二組套：4 U PRBC和4 U FFP第三組套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1個10U冷沉淀rFVIIa（從

22、藥房獲?。┑谒慕M套：4 U PRBC和4 U FFP第五組套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1個10U冷沉淀。應重新評估復蘇過程，由臨床和血庫溝通后決定是否止血及繼續(xù)MT流程。第六、第七組套與第四、第五組套相同第八、第九組套與第四、第五組套相同緊急輸血：未交叉配型的4u PRBC（O+或O-男性，O-女性）和4u AB型或A型FFP（注意：A型FFP不是萬能供體，但是當AB型FFP的供應不足或缺乏時，其在MT患者中的使用可以提高存活率并有助于保存資源對患者風險又低。決定使用A型APP或決定在同一患者從AB型FFP轉換為A型FFP應基于內/外科工作人員與實驗室工作人員的共同

23、決策。一旦患者血型已經明確，應盡快給予特定類型的血）。USCENTCOM 三級醫(yī)療機構MT流程Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43602021/10/23 星期六MT風險預測嚴重創(chuàng)傷患者，以下四個特征中的三個特征表明MT的預測風險為70，如果所有四個特征都存在，則風險為85： 收縮壓110mmHg心率105 bpm紅細胞比容32%pH7.25與MT相關的其他危險因素或需要積極復蘇：損傷類型（膝部以上外傷性截肢，尤其是合并骨盆外傷，多處截肢，臨床上明顯的胸部或腹部穿透性損傷）FAST檢查2個部位陽性入院時乳酸濃度2.5入院INR1.21.4近紅外光譜導出的StO275%（在實踐中很少應用）BD6 mEq/LMil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43612021/10/23 星期六止血劑推薦強烈建議早期使用TXA；大量輸血患者，可考慮伍用rFVIIa；凝血酶原復合物濃縮物僅用于緊急逆轉華法林的作用，而創(chuàng)傷人群缺乏充分研究。