腦出血手術(shù)后患者護(hù)理

1、腦出血手術(shù)后患者護(hù)理主要內(nèi)容氣管切開護(hù)理鼻飼護(hù)理概述病例護(hù)理問題護(hù)理措施腦出血系指自發(fā)性腦室血管破裂所致的出血，最常見的原因是高血壓和腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)病年齡多為55歲以上的中老年人，出血的部位以大腦中動(dòng)脈深部的分支豆紋動(dòng)脈破裂最常見，故出血多在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦附近。過去腦出血多以保守治療為主，但保守治療的死亡率高達(dá)4070%，故尋找有效的手術(shù)療法，提高治愈率減少死殘率極為重要，隨著科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)已成為治療腦出血的重要方法之一概述患者信息： 13床 陶先錄 男 64歲入院診斷：右基底節(jié)區(qū)出血破入腦室梗阻型腦積水高血壓病三期病例病例主訴 患者系突發(fā)頭痛嘔吐伴漸進(jìn)性意識(shí)不清

2、1h于入院。神志呈中度昏迷，雙瞳孔等大等圓，光反射存在測(cè)BP：230/120mmHg， P：92次/分 R：22次/分 T：36.8頭顱CT提示： 右基底節(jié)區(qū)出血伴破入腦室，血腫量近100ml陽(yáng)性體征： 左側(cè)肢體偏癱 巴氏征陽(yáng)性異?；?yàn)： K+： 血糖： 手術(shù)：入院后給與積極完善術(shù)前檢查，急診進(jìn)手術(shù)室在全麻下行左側(cè)腦室外引流術(shù)+右側(cè)開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后右硬膜外及左側(cè)腦室各置外引流管一根（硬外引流管于拔除）， 藥物：入院給與抗炎止血脫水降顱壓保護(hù)胃粘膜化痰營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，增加擴(kuò)管藥物應(yīng)用行氣管切開術(shù)插胃管鼻飼流質(zhì)飲食治療經(jīng)過： 神志淺昏迷，雙瞳孔等大等圓， 光反射靈敏血鉀恢復(fù)正常血糖：現(xiàn)狀況清

3、理呼吸道無(wú)效體溫過高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有受傷的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、應(yīng)激性潰瘍、癲癇發(fā)作護(hù)理問題護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢，痰能咳出，肺功能在正常范圍之內(nèi)清理呼吸道無(wú)效患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢床邊備吸痰裝置，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和嘔吐物氣管切開術(shù)（護(hù)理待敘） q2h翻身拍背，氣道濕化，降低分泌物粘稠度氧氣吸入：3L/min評(píng)價(jià)：呼吸道通暢護(hù)理措施體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙或發(fā)生感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：體溫降至正常范圍體溫過高保持病室適宜的溫濕度注意觀察，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫的變化降溫：物理降溫：頸部

4、腋窩放冰袋，溫水擦浴，酒精擦浴藥物降溫：美林po，復(fù)方氨比，冰毯應(yīng)用注意營(yíng)養(yǎng)水分的補(bǔ)充，必要時(shí)通過靜脈補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理降溫處理后要注意觀察降溫情況，30分鐘后測(cè)量體溫，記錄，通知醫(yī)生評(píng)價(jià)：體溫未降至正常范圍護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與腦傷后進(jìn)食障礙及高代謝有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)能保證機(jī)體的需要營(yíng)養(yǎng)失調(diào)靜脈補(bǔ)充：脂肪乳，氨基酸，多種維生素鼻飼：高熱量高蛋白高維生素低脂易消化全流質(zhì)飲食評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)保證機(jī)體需要,未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的表現(xiàn)護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙躁動(dòng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者安全，無(wú)意外情況發(fā)生有受傷的危險(xiǎn)給患者家屬安全告知床邊加護(hù)欄，加強(qiáng)看護(hù)床頭置警示牌，

5、有防墜床登記保持床單位整潔平整，勤剪指甲防抓傷躁動(dòng)時(shí)給與約束帶應(yīng)用評(píng)價(jià)：患者安全，無(wú)意外發(fā)生護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)和各種引流有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生有感染的危險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作口護(hù)bid,保持口腔清潔q2h翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎保持外陰部清潔，尿袋每日更換，尿管每周更換，碘伏棉球會(huì)陰擦洗bid，NS+慶大膀胱沖洗bid，預(yù)防泌尿系感染固定引流管，防止受壓，曲折，保持頭部傷口敷料干燥，定時(shí)換藥監(jiān)測(cè)體溫，定時(shí)抽血化驗(yàn)，遵醫(yī)囑正確使用抗生素評(píng)價(jià)：無(wú)感染發(fā)生護(hù)理措施皮膚完整性危險(xiǎn)：與昏迷長(zhǎng)期臥床皮膚受壓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚清潔無(wú)壓瘡有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)氣墊床應(yīng)用，保持床單

6、位平整清潔干燥協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷觀察骨骼突出部位的受壓情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力評(píng)價(jià)：皮膚完整無(wú)壓瘡護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙：與腦血管破裂形成的血腫使椎體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：肢體移動(dòng)障礙程度減輕或去除軀體移動(dòng)障礙急性期絕對(duì)臥床，q2h翻身，翻身后保持肢體功能位病情穩(wěn)定后對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肢體肌肉廢用性萎縮康復(fù)訓(xùn)練：注意循序漸進(jìn)，活動(dòng)量由小漸大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上與床下運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，語(yǔ)言訓(xùn)練與肢體鍛煉結(jié)合評(píng)價(jià)：8.29 患者的左側(cè)肢體肌肉有輕微的收縮運(yùn)動(dòng)護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并

7、發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防腦出血 腦疝預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理防止癲癇發(fā)作評(píng)價(jià)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生密觀神志瞳孔和生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理保持病室安靜，光線適宜，各項(xiàng)治療和護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少刺激病情平穩(wěn)后抬高床頭1530斜坡臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫控制液體入量，成人每日限制在15002000ml，并控制滴速保持大便通暢，保持呼吸道通暢，控制咳嗽和癲癇，對(duì)躁動(dòng)者妥善保護(hù)，不強(qiáng)加約束，避免顱內(nèi)壓突然增高再出血 腦疝飲食：食物選擇應(yīng)注意避免刺激性、過熱、過冷、過硬的食物觀察病情：注意觀察大便的顏色和性狀，如出現(xiàn)嘔血黑便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理 藥物：給與胃酸分泌抑制劑和

8、胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)用，并注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)應(yīng)激性潰瘍病情觀察：應(yīng)注意有無(wú)癲癇癥狀，一旦發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理病房環(huán)境應(yīng)安靜，光線適宜，頭下墊軟枕，移去患者身邊的危險(xiǎn)物品給與保護(hù)性措施：如床邊加護(hù)欄，約束帶應(yīng)用，備吸痰裝置藥物：苯巴比妥肌注q8h或丙戊酸納口服tid，預(yù)防癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作1. 病房環(huán)境：患者應(yīng)置于安靜清潔空氣新鮮的病室內(nèi)，保持室內(nèi)溫度1822，相對(duì)濕度5060%，氣管套管口覆蓋24層紗布，紗布要保持濕潤(rùn)，防止氣道干燥，室內(nèi)空氣定時(shí)用紫外線消毒2. 濕化氣道 間斷濕化：NS+慶大霉素，每次吸痰前后緩慢注 入氣管25ml，也可間斷使用霧化器霧化；持續(xù)濕化：以輸液的方法

9、將濕化夜通過延長(zhǎng)管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在46D/min，每日不少于200ml，可根據(jù)需要加入特殊或其他藥物，濕化液每日更換3. 及時(shí)吸痰：吸痰時(shí)要遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前應(yīng)給與高濃度吸氧23min，并用聽診器聽痰鳴音，確定痰液位置，然后快速準(zhǔn)確輕柔的吸盡氣道內(nèi)分泌物，每次吸痰時(shí)間不超過15S,每次間隔35min，壓力，痰液粘稠給與霧化吸入Bid,使痰液稀釋4. 定時(shí)翻身拍背，氣管切開初期一般取側(cè)臥位，抬高床頭3045，翻身時(shí)應(yīng)使頭頸軀干處于同一軸線，防止氣管旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣而窒息5. 預(yù)防感染：氣管內(nèi)套管應(yīng)每天取出清潔消毒2次，外套管一般術(shù)后1周切口形成竇道之后拔出消毒，切口

10、周圍的紗布要保持清潔干燥，每天更換12次，有污染及時(shí)更換，套管外口覆蓋的無(wú)菌生理鹽水紗布每日更換，潮濕立即更換6. 定期痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用1. 鼻飼液的溫度：3840，以手腕觸及不涼不燙為標(biāo)準(zhǔn)2. 每次鼻飼前需檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留3.每次灌注量包括水在內(nèi)200300ml,每日45次，每次間隔3h以上，并及時(shí)記錄4.每次鼻飼前抬高床頭3040，進(jìn)食30min內(nèi)勿搬動(dòng)病人，以免引起食物返流，氣管分泌物多時(shí)先吸痰再鼻飼，鼻飼之后緊接吸痰導(dǎo)致嘔吐與誤吸窒息等意外5. 每次鼻飼前先注入少量溫開水沖洗胃管，鼻飼過程中應(yīng)避免空氣注入胃內(nèi)引起胃擴(kuò)張嘔吐腹脹或呃逆，鼻飼結(jié)束后再注入溫開水3050ml，防止胃管被食物堵塞影響下次進(jìn)食6. 每次鼻飼后應(yīng)徹底清洗和消毒用具，防止病人發(fā)生細(xì)