《耐藥肺結(jié)核全口服化學(xué)治療方案中國專家共識（2021年版）》要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487548&idx=7&sn=f6f061133c758e200fe694d3fd98d7fd&chksm=e8d41093dfa39985feab6c65893ed3b8260f5188f5bb92f5ff632215c645475b3cea690cda15 l rd t _blank 耐藥肺結(jié)核全口服化學(xué)治療方案中國專家共識（2021年版）要點(diǎn) 2019年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的關(guān)于耐藥結(jié)核病治療重大變化的快速通告建議，對于既往未接受二線抗結(jié)核藥物治療且無氟喹諾酮類藥物耐藥、非多發(fā)結(jié)核病病變或重癥肺

2、外結(jié)核的全球耐多藥/利福平耐藥肺結(jié)核（MDR/RR-PTB）患者，首選全口服短程化學(xué)治療方案。2020年WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報告顯示，全球MDR/RR-PTB患者治療成功率為57，而使用全口服化學(xué)治療方案可獲得更高的治療成功率，并建議在國家結(jié)核病防治規(guī)劃中對這部分患者逐步停用含注射劑的短程化學(xué)治療方案。至此，對于 MDR/RR-PTB患者，無論是長程治療方案還是短程治療方案，均推薦全口服治療。中國防癆協(xié)會于2019年10月發(fā)布的耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南 （2019年）也指出，“全口服、毒性小、更有效、少住院”將是全新耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案設(shè)計的基本考量和原則。但目前全口服化學(xué)治療方案推薦的藥物

3、品種、劑量或方案組成多來自國外指南，部分內(nèi)容不適合我國患者，目前尚無針對我國耐藥肺結(jié)核患者的全口服化學(xué)治療方案共識。耐藥肺結(jié)核化學(xué)治療藥物中國防癆協(xié)會發(fā)布的耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2019年）將利福平敏感的耐藥結(jié)核病治療藥物分為一線抗結(jié)核藥物和二線抗結(jié)核藥物。一線口服類抗結(jié)核藥物包括異煙肼（INH，H）與高劑量INH（H），利福霉素類藥物包括利福平（RFP，R）、利福噴?。≧Pt）和利福布汀（RfB）、吡嗪酰胺（PZA，Z）和乙胺丁醇（EMB，E）。二線口服類抗結(jié)核藥物包括氟喹諾酮類藥物FQ；如左氧氟沙星（Lfx）和莫西沙星（Mfx）、貝達(dá)喹啉 （BDq）、利奈唑胺（LZD）、氯法齊明（CfZ

4、）、環(huán)絲氨酸（Cs）、德拉馬尼（DLM）、丙硫異煙胺（Pto）和口服對氨基水楊酸（PAS）。耐藥肺結(jié)核的全口服短程化學(xué)治療方案由一線或二線口服類抗結(jié)核藥物組成。RR-PTB患者的抗結(jié)核藥物按照二線抗結(jié)核藥物分組，分為A組、B組和C組。2020年，WHO將抗結(jié)核藥物分為A、B、C三組，A組和B組為全口服藥物，C組包括了部分注射類藥物。A組和B組藥物為組成全口服化學(xué)治療方案的核心藥物，是制定耐藥肺結(jié)核化學(xué)治療方案的重要基礎(chǔ)。耐藥肺結(jié)核全口服化學(xué)治療方案一、治療原則1. 耐藥肺結(jié)核的全口服化學(xué)治療方案包括利福平敏感和RR-PTB治療方案。單耐利福平者，原則上按MDR-PTB方案治療。2. 治療強(qiáng)化期

5、應(yīng)選擇至少種可能有效的抗結(jié)核藥物組成方案，鞏固期應(yīng)選擇至少種可能有效的抗結(jié)核藥物組成方案。強(qiáng)化期持續(xù)時間取決于患者痰菌檢查是否陰轉(zhuǎn)。3. 評估某種藥品在治療方案中能否有效，需要綜合多方面因素考量，包括患者個體藥物敏感性試驗(yàn)（簡稱“藥敏試驗(yàn)”）結(jié)果、患者感染來源者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果、患者是否對存在交叉耐藥的藥物有耐藥性、患者所在地區(qū)藥物耐藥水平，以及在患者既往治療失敗的方案中是否包含這一藥品。當(dāng)治療方案中納入的藥品有效性不確定時，則該藥品不應(yīng)計入有效藥物數(shù)量。4. 根據(jù)患者年齡和體質(zhì)量，確定方案中各藥品的用藥劑量。為避免新的耐藥產(chǎn)生，應(yīng)盡可能足量使用。對于明確會產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)或不良反應(yīng)較大的藥品（如

6、Pto、口服 PAS和Cs），可采用從低劑量逐步遞增的方法，并在周內(nèi)達(dá)到足量。5. 推薦患者全療程接受直接面視下督導(dǎo)治療（DOT），或與DOT具有相同效力的隨訪和督導(dǎo)模式。6. 要及時、合理地處理藥物不良反應(yīng)，減少治療中斷的發(fā)生，并預(yù)防由于嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)造成的病死率增加。二、利福平敏感耐藥肺結(jié)核全口服化學(xué)治療方案1. INH單耐藥肺結(jié)核（Hr-PTB）： 推薦全口服化學(xué)治療方案為R-Z-E-Lfx。2. 多耐藥利福平敏感肺結(jié)核：根據(jù)患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，強(qiáng)化期至少選擇種可能有效的一線和二線口服抗結(jié)核藥物、鞏固期至少種可能有效的一線和二線口服抗結(jié)核藥物。總療程一般為912個月。三、RR-PTB全

7、口服化學(xué)治療方案（一）短程化學(xué)治療方案結(jié)合我國臨床實(shí)際情況，推薦全口服短程化學(xué)治療方案如下：1. 方案推薦： 46BDq-Lfx（Mfx）-CfZ-Pto-Z-E-H/5Lfx（Mfx）-CfZ-Z-E。強(qiáng)化期為46個月，總療程為911個月。2. 適用人群： （1）未接受或接受二線抗結(jié)核藥物（含BDq）治療不足1個月的新診斷的 MDR/RR-PTB患者；（2）如患者已經(jīng)開始使用含注射劑的短程化學(xué)治療方案，但因各種原因無法繼續(xù)二線注射劑治療，同時對方案中的除注射劑外的其他藥品均敏感，則可使用BDq對注射劑進(jìn)行單藥替換，從而轉(zhuǎn)換為全口服短程化學(xué)治療方案。3. 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）對短程方案中任何一種

8、藥品耐藥或可疑無效（INH低劑量耐藥除外）；（2）既往曾經(jīng)使用方案中的任一種藥品超過個月（藥敏試驗(yàn)證實(shí)對這些藥品敏感除外）；（3）對方案中的任一種藥品不耐受或存在不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險；（4）妊娠；（5）血行播散性結(jié)核病、腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，或并發(fā) HIV感染的肺外結(jié)核；（6）有多系統(tǒng)器官功能不全等不能應(yīng)用方案中藥品者。4. 代替藥物： 方案中如有不能使用的藥品，可以選擇LZD、Cs、口服 PAS等替代。對于某些地區(qū)不能獲得BDq藥品的，仍可使用包含注射劑的孟加拉國方案，或使用LZD、Cs或口服 PAS替代注射劑。5. 全口服短程化學(xué)治療方案轉(zhuǎn)換為長程方案：對于符合應(yīng)用和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，優(yōu)先選擇

9、短程方案。某些情況下，全口服短程方案可能需要轉(zhuǎn)換為長程 方 案：（1）可靠的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對含BDq的全口服短程方案中的關(guān)鍵藥品耐藥，如BDq、Lfx、CfZ；（2）對治療反應(yīng)欠佳，如治療個月末痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)，或臨床癥狀惡化；（3）治療超過個月后中斷個月以上或出現(xiàn)其他不適合短程方案的情況，如妊娠、不能耐受此方案或臨床惡化；如果患者治療中斷小于個月，應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定是否繼續(xù)短程方案。（二）長程化學(xué)治療方案結(jié)合我國的臨床實(shí)際情況，推薦的全口服長程化學(xué)治療方案如下：1. 方案推薦： （1）MDR/RR-PTB：Lfx（Mfx）-BDq-LZD-CfZ-Cs/12Lfx （Mfx）

10、-LZD-CfZ-Cs；Lfx（Mfx）-BDq（LZD）-CfZ-Cs-Z（E，Pto）/1214Lfx（Mfx）-CfZ-Cs-Z（E，Pto）；（2）準(zhǔn)廣泛耐藥肺結(jié)核（PrE-XDR-PTB）：BDq-LZD-CfZ-Cs-Z（Pto）/1214LZD-CfZ-Cs-Z（Pto）。2. 方案說明： 除XDR-PTB外，長程治療方案總療程為1820個月，其中強(qiáng)化期6個月，鞏固期1214個月。3. BDq延長使用指征： 在患者對BDq耐受良好、治療過程中能夠進(jìn)行密切監(jiān)測且患者充分知情同意的基礎(chǔ)上，建議由專家組評估患者是否符合延長使用 BDq的指征。接受 BDq治療24周后延長使用的指征主要包

11、括：（1）治療應(yīng)答慢，如治療個月后痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)，肺結(jié)核癥狀緩解慢；（2）其他藥物存在發(fā)生不良反應(yīng)的危險；（3）BDq停用后無法組成有效的治療方案。4. LZD使用療程說明：（1）在患者對 LZD耐受性良好的情況下，建議堅(jiān)持用完全程；（2）在不能耐受全程的情況下，推薦足劑量使用個月以上，如至少600Mg/D；（3）如不能堅(jiān)持2個月，則需調(diào)整為長療程。全口服長程化學(xué)治療方案在特殊人群中的應(yīng)用一、HIV感染者全口服短程或長程化學(xué)治療方案同樣適用于并發(fā)HIV感染者。二、兒童和青少年本共識推薦的含BDq的全口服短程和長程化學(xué)治療方案同樣適用于歲及以上的兒童和青少年。藥物不良反應(yīng)及處理1. 心臟毒性：不少

12、藥物可引起Q-TC間期延長，如Mfx、BDq、DLM、CfZ 和克拉霉素等。因此，使用這些藥物時應(yīng)密切監(jiān)測心電圖的變化，當(dāng)Q-TC間期介于450500Ms之間，根據(jù)患者病情酌情停用影響Q-TC間期 藥 物，如Mfx、BDq、DLM、CfZ等；如Q-TC間期500Ms，則須馬上停止影響 Q-TC間期的藥物。2. 肝毒性：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶倍正常范圍上限，無明顯癥狀及黃疸者，可在密切觀察下行保肝治療，并酌情停用引起肝損傷發(fā)生頻率增高的抗結(jié)核藥物；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶倍正常范圍上限，或總膽紅素倍正常范圍上限，應(yīng)停用肝損傷相 關(guān)的抗結(jié)核藥物，保肝治療，密切觀察；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶倍正常范圍上限，或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶倍正常范圍上限伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素倍正常范圍上限，應(yīng)立即停用所有與肝損傷相關(guān)的抗結(jié)核藥物，監(jiān)測