膽道系統(tǒng)病變的CT診斷

1、膽道系統(tǒng)病變的CT診斷內(nèi)容提要CT檢查方法與正常表現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的CT診斷肝門癌的CT診斷膽管癌的CT診斷膽囊癌的CT診斷膽總管囊腫的CT診斷膽道梗阻的CT診斷與鑒別診斷膽道術(shù)后的CT檢查7/27/20222膽道系統(tǒng)CT檢查方法掃描前準(zhǔn)備及本卷須知：同肝掃描。掃描范圍：膈頂至胰腺鉤突區(qū)。層厚與層距：常規(guī)層厚10mm，層距10mm，重點(diǎn)部位薄掃35 mm 。增強(qiáng)掃描：觀察血管和病變關(guān)系，以及增強(qiáng)程度。7/27/20223膽道系統(tǒng)正常CT解剖7/27/20224膽管正常解剖的CT表現(xiàn)肝內(nèi)膽管呈樹枝狀分布，與肝內(nèi)門靜脈伴行。肝內(nèi)膽管直徑一般為13mm粗的低密度點(diǎn)狀影。正常肝內(nèi)膽管顯示率可達(dá)40%。

2、左右肝管在肝門區(qū)集合成總肝管直徑35mm，長(zhǎng)23cm。膽總管直徑68mm，長(zhǎng)58cm。7/27/20225膽管正常解剖的CT表現(xiàn)膽總管向下向左繞過十二指腸球后進(jìn)入胰頭，再向右下行在十二指腸降段左側(cè)壁內(nèi)與胰管集合形成壺腹。在肝門區(qū)可見三個(gè)圓形影呈三角形排列，肝動(dòng)脈在左前方，膽總管在右前方，門靜脈位于二者前方。30%正常膽總管CT平掃可顯示，呈環(huán)形水樣低密度影。7/27/20226膽囊正常解剖的CT表現(xiàn)膽囊位于右葉和方葉左葉內(nèi)側(cè)段之間的膽囊窩內(nèi)。膽囊形態(tài)多樣，橫斷面多呈卵圓形水樣密度構(gòu)造。膽囊壁厚薄均勻一致，正常厚度12mm，超過3mm為增厚。膽囊長(zhǎng)徑45cm。膽囊密度均勻，增強(qiáng)掃描膽囊壁強(qiáng)化明顯

3、，內(nèi)容物無強(qiáng)化。CT并非膽囊病變的首選檢查方法。7/27/20227先天性變異的CT表現(xiàn)膽囊缺如雙膽囊折疊膽囊膽囊異位7/27/20228異位膽囊并肝癌7/27/20229膽囊炎癥和膽石癥7/27/202210急性膽囊炎急性膽囊炎90%以上是膽囊頸部結(jié)石的嵌頓導(dǎo)致梗阻引起，亦可繼發(fā)于感染或膽道蛔蟲。病理上分為單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎。膽囊黏膜充血、水腫和化膿壞死。臨床表現(xiàn)為右上腹膽絞痛佯發(fā)作史，向右肩放射。嚴(yán)重者高熱、寒戰(zhàn)、肌緊張和莫非氏征陽性。7/27/202211急性膽囊炎CT表現(xiàn)膽囊增大，長(zhǎng)徑5cm。膽囊壁彌漫性增厚，壁厚3mm。膽囊積膿時(shí)密度增高。膽囊壁與膽囊窩及周圍肝組織界限模糊或

4、出現(xiàn)低密度環(huán)由于膽囊壁的炎性水腫、充血和肝組織的繼發(fā)性水腫所致。7/27/202212急性膽囊炎CT表現(xiàn)伴有氣腫性膽囊炎者，膽囊腔內(nèi)、壁內(nèi)或膽管內(nèi)可見極低密度氣體影；伴有出血性膽囊炎者，膽囊內(nèi)密度增高，CT值達(dá)20Hu以上，應(yīng)排除鈣乳膽汁和膽囊結(jié)石。增強(qiáng)掃描膽囊壁及膿腫壁呈不均勻性強(qiáng)化，邊界顯示較清楚。7/27/202213Case 2: acute cholecystitis7/27/202214急性膽囊炎7/27/202215慢性膽囊炎病理改變：膽囊粘膜炎性破壞，膽囊壁纖維組織增生及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊萎縮，膽囊濃縮和收縮功能受損，腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石，并與周圍粘連。臨床表現(xiàn)為右上腹脹痛、不適或

5、有急性發(fā)作史。7/27/202216慢性膽囊炎CT表現(xiàn)膽囊萎縮變小，其壁增厚多為不均勻性，輕者壁厚3mm，重者15mm。少數(shù)可見膽囊壁鈣化，或形成瓷膽囊為慢性膽囊炎典型表現(xiàn)。膽囊可變形并多伴有腔內(nèi)結(jié)石。膽囊內(nèi)慢性積液也可表現(xiàn)為顯著增大。7/27/202217慢性膽囊炎CT表現(xiàn)黃色肉芽腫性膽囊炎，膽囊壁呈不規(guī)那么性增厚，邊界不清，CT表現(xiàn)類似膽囊癌，易誤診。增強(qiáng)掃描膽囊壁強(qiáng)化或結(jié)石可顯影，膽囊輪廓勾劃清楚。7/27/202218慢性膽囊炎7/27/202219瓷器膽囊7/27/202220急性化膿性膽管炎病理改變：主要由膽管結(jié)石、蛔蟲和膽管狹窄引起膽管梗阻和感染，導(dǎo)致管壁水腫增厚，梗阻部位以上膽

6、管擴(kuò)張，繼發(fā)膽管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死形成膿腫。臨床表現(xiàn)：為劇烈性上腹痛、高燒、寒戰(zhàn)和黃疸。7/27/202221CT表現(xiàn)膽管擴(kuò)張呈不對(duì)稱性改變，可局限于肝葉、段，以左外側(cè)段最常見；管壁增厚伴腔內(nèi)積膿，CT值高于膽汁；膽管或門脈內(nèi)積氣；膽管內(nèi)多伴有結(jié)石；嚴(yán)重者可有肝內(nèi)多發(fā)或單發(fā)膿腫。增強(qiáng)掃描膽管壁或膽管周圍肝組織呈均勻性或不均勻性強(qiáng)化。7/27/202222Case 3: oriental cholangitis7/27/202223硬化性膽管炎病理改變：肝內(nèi)、外膽管多發(fā)性狹窄、管壁增厚及管腔狹小或閉塞，膽管外徑正常。肝臟匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生導(dǎo)致膽汁性肝硬化或門脈高壓。臨床上有上腹

7、脹痛，慢性進(jìn)展性梗阻性黃疸。7/27/202224硬化性膽管炎CT表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈串珠狀，缺乏膽管梗阻連續(xù)性擴(kuò)張的特征；膽管壁增厚及管腔狹窄呈節(jié)段性發(fā)生；肝外膽管狹窄和擴(kuò)張呈局限性或彌漫性；增強(qiáng)掃描管壁有強(qiáng)化；原發(fā)性硬化性膽管炎易導(dǎo)致肝硬化和門脈高壓。7/27/202225Case 1: sclerosing cholangitis7/27/202226膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石多見，其次是混合結(jié)石和膽色素結(jié)石，大者數(shù)厘米，小者如泥沙呈石灰樣膽汁。結(jié)石與膽囊炎常合并存在，互為因果。超聲檢查方便可靠。7/27/202227膽囊結(jié)石CT表現(xiàn)膽囊結(jié)石因其化學(xué)成分及含鈣量不同，CT表現(xiàn)各異：高密度

8、結(jié)石：CT值90Hu，呈均勻性致密影；略高密度結(jié)石：CT值90Hu；等密度結(jié)石：CT值相當(dāng)于膽汁密度；低密度結(jié)石：CT值60 Hu，可單個(gè)或多個(gè)，甚至充滿膽管；靶征：高密度結(jié)石位于中心，周圍有低密度膽汁圍繞而構(gòu)成；新月征：膽管內(nèi)軟組織密度影附著管壁，對(duì)側(cè)為膽汁占據(jù)形成新月狀；7/27/202233膽管結(jié)石CT表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：環(huán)征：膽管內(nèi)結(jié)石構(gòu)成外高內(nèi)低環(huán)形影，即結(jié)石的中心為膽固醇，周圍為鈣、磷成分；膽總管下端逐漸變細(xì)突然中斷，CT可以顯示結(jié)石，也可能不顯示等密度結(jié)石，但無腫塊影；肝內(nèi)、外膽管和膽囊結(jié)石可共存，梗阻以上膽管擴(kuò)張：增強(qiáng)檢查管壁增強(qiáng)，但無增厚，膽管結(jié)石診斷不明確，US發(fā)現(xiàn)低、等密度

9、結(jié)石優(yōu)于CT。7/27/202234肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石伴肝硬化7/27/202235膽總管結(jié)石，2例7/27/202236膽總管環(huán)形結(jié)石7/27/202237膽囊癌原發(fā)性膽囊癌較少見，好發(fā)于50歲以上中老年，女性多于男性。80%的病人有膽囊結(jié)石史，常誤診為慢性膽囊炎。臨床上典型病癥包括腹痛、黃癥和體重減輕，但多屬晚期、預(yù)后差.病理上以腺癌最多見占71%90%，鱗癌占10%。7/27/202238膽囊癌腺癌分為浸潤(rùn)型、粘液型和結(jié)節(jié)型三種生長(zhǎng)方式。浸潤(rùn)型最常見，膽囊壁呈局限性或廣泛性增厚，嚴(yán)重者膽囊腔可閉塞。結(jié)節(jié)型呈乳頭狀或菜把戲突入膽囊腔，易出血、壞死，但膽囊壁無廣泛浸潤(rùn)。粘液型少見，多為廣泛浸

10、潤(rùn)生長(zhǎng)。7/27/202239膽囊癌CT表現(xiàn)直接征象膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)那么增厚，內(nèi)緣凹凸不平，膽囊變形或腔縮小；膽囊內(nèi)結(jié)節(jié)狀影，單發(fā)或多發(fā)；膽囊呈等密度實(shí)性腫塊，也可密度不均勻，膽囊腔大部閉塞，多為晚期膽囊癌表現(xiàn)；膽囊頸部腫瘤侵犯膽囊管導(dǎo)致膽囊梗阻性積液；增強(qiáng)掃描示增厚膽囊壁、結(jié)節(jié)及腫塊均有明顯增強(qiáng)有助于診斷。7/27/202240膽囊癌CT表現(xiàn)間接征象膽囊鄰近的肝組織出現(xiàn)分界不清的低密度區(qū)，為膽囊癌直接侵犯肝臟的表現(xiàn)，多見于方葉；肝門水平膽管梗阻性擴(kuò)張，這是由于膽囊癌直接侵犯膽管或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管所致；肝內(nèi)遠(yuǎn)離膽囊窩的血行轉(zhuǎn)移；7/27/202241膽囊癌7/27/202242膽囊癌

11、7/27/202243膽囊息肉樣病變7/27/202244膽囊息肉膽囊息肉分炎性息肉和膽固醇息肉。前者為粉紅色或灰白色，后者為黃色。息肉可單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)多為1.0cm。因息肉小，CT平掃發(fā)現(xiàn)率較低，約25%。CT表現(xiàn)為膽囊霹上的結(jié)節(jié)灶，邊緣光滑。7/27/202245膽囊腺瘤膽囊腺瘤分乳頭狀和囊狀腺瘤，以乳頭狀腺瘤多見。腺瘤直徑540mm，常合并膽囊結(jié)石。腺瘤一般大于息肉，CT掃描示膽囊腔內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)影，外表光滑、膽囊壁無浸潤(rùn)增厚，口服膽囊造影，膽囊收縮相CT打描腺瘤易發(fā)現(xiàn)，直徑大于1.0cm腺瘤，應(yīng)注意排除惡變。7/27/202246膽囊腺肌瘤病膽囊腺肌瘤病既非炎癥又非腫瘤，而是膽囊粘

12、膜層和肌層過度增生導(dǎo)致膽囊壁增厚。粘膜增生突入肌層形成羅一阿氏竇或壁內(nèi)憩室，常并發(fā)膽囊結(jié)石。CT平掃示膽囊壁局限性、節(jié)段性或彌漫性增厚伴膽囊腔縮小或呈亞葫蘆樣?？诜懩以煊癈T掃描見壁內(nèi)有散在性點(diǎn)狀高密度影造影劑充盈壁內(nèi)憩室，同膽囊腔之間有窄帶狀透亮影，形成“花環(huán)征或“項(xiàng)圖征為本病的特征性表現(xiàn)。膽囊濃縮和收縮功能正常。7/27/202247膽管癌膽管癌是膽管系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，多見于4060歲，男性多于女性，1/3患者合并膽結(jié)石。病理上腺癌最多見，鱗癌和肉瘤較少見。大體病理分為管壁浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型、腔內(nèi)乳頭狀型，多環(huán)繞膽管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致膽管狹窄或突入管腔內(nèi)阻塞膽管。臨床上表現(xiàn)為上腹部不適，黃疸

13、進(jìn)展性加重。7/27/202248膽管癌CT表現(xiàn)膽管癌CT征象取決于膽管癌的部位和生長(zhǎng)方式，多數(shù)文獻(xiàn)將膽管癌分三種類型：上段膽管癌肝門型占63%，系腫瘤源于左右肝管或總肝管近端；中段膽管癌肝外型占21.6%，腫瘤源于肝總管以下至胰段膽管；下段膽管癌壺腹型占15.3%，腫瘤來源于胰段至乳頭部膽管。7/27/202249膽管癌CT表現(xiàn)直接征象膽管癌多數(shù)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，管壁增厚達(dá)5mm以上致管腔狹窄，呈局限性或環(huán)形狹窄，也可管腔完全性突然中斷或鼠尾狀狹窄，膽管腔內(nèi)緣不規(guī)那么；膽管梗阻末端形態(tài)不規(guī)那么，可呈結(jié)節(jié)狀；肝門部乳頭狀軟組織塊，表現(xiàn)為低密度或等密度影，也可侵及肝實(shí)質(zhì)。靜脈膽道造影CT掃描可顯示腔

14、內(nèi)充盈缺損，呈偏心性，不隨體位變化而改變；增強(qiáng)掃描腫塊多元增強(qiáng)，增強(qiáng)CT延遲掃描可為高密度腫塊，尤其對(duì)肝門部小的膽管癌診斷價(jià)值大。7/27/202250膽管癌CT表現(xiàn)間接征象肝門部膽管癌，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，左右葉可不對(duì)稱。位于左或右膽管者，相應(yīng)的膽管擴(kuò)張。總肝管近端癌塊常突然阻斷出現(xiàn)放射狀分布的擴(kuò)張膽管、呈典型的“軟藤征。少數(shù)肝內(nèi)腫塊中有膽管擴(kuò)張，多由于腫瘤生長(zhǎng)過程中將擴(kuò)張膽管包繞至腫塊內(nèi)所致；膽總管癌，肝內(nèi)、外膽管均有擴(kuò)張，膽囊增大，壺腹膽管癌可伴胰管擴(kuò)張，呈“雙管征；局部患者合并結(jié)石。7/27/202251膽管癌7/27/202252膽管細(xì)胞性肝癌，病理證實(shí)7/27/202253肝左葉膽管細(xì)胞

15、性肝癌增強(qiáng)動(dòng)脈期無強(qiáng)化，延遲8分鐘掃描病灶強(qiáng)化。肝左葉膽管細(xì)胞性肝癌7/27/202254膽總管上段癌7/27/202255膽總管上段癌同一病例7/27/202256膽總管壺腹癌病理證實(shí)7/27/202257膽總管壺腹部癌，雙管征7/27/202258壺腹癌，病理證實(shí)7/27/202259膽總管壺腹癌，手術(shù)證實(shí)7/27/202260膽管細(xì)胞性肝癌7/27/202261膽管囊腫膽管囊腫是一種先天性膽管發(fā)育異常，多見于10歲以下女性。分型：I型：囊腫型80%90%，膽總管呈囊狀或棱形擴(kuò)張；II型：憩室型2%，膽總管一側(cè)憩室樣擴(kuò)張突出；型：壁內(nèi)段膽總管囊性膨出；型：膽管多發(fā)囊腫型：V型：Caroli?。憾喟l(fā)性或單發(fā)性肝內(nèi)膽管囊腫。臨床上有腹痛、黃疸和腹部包塊表現(xiàn)。7/27/202262膽管囊腫CT表現(xiàn)膽總管一側(cè)或整個(gè)膽總管呈囊性擴(kuò)張，囊壁薄而光滑，外形光滑，囊內(nèi)為均勻的水樣低密度，CT值015Hu，分界清楚。巨大膽管囊腫可突入肝內(nèi)。肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張或擴(kuò)張輕與膽總管擴(kuò)張程度不成比例。靜脈注射膽影葡胺CT掃描見囊腫為均一高密度影，也可僅見局部造影劑進(jìn)入囊腫內(nèi)，提示囊腫與膽管相通，有助于診斷。7/27/202263膽總管囊