肝硬化詳解分解

1、肝硬化詳解分解肝硬化癥狀 (1)食欲減退 為最常見的癥狀，有時伴有惡心、嘔吐，多由于胃腸充血，胃腸道分泌與吸收功能紊亂所致，晚期腹水形成，消化道出血和肝功能衰竭將更加嚴(yán)重。 (2)體重減輕 為多見癥狀，主要因食欲減退，進(jìn)食不夠，胃腸道消化及吸收障礙，體內(nèi)清蛋白合成減少。 (3)疲倦乏力 也為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感覺至嚴(yán)重乏力，與肝病的活動程度一致。產(chǎn)生乏力的原因?yàn)椋哼M(jìn)食的熱量不足；碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等的中間代謝障礙，致能量產(chǎn)生不足；肝臟損害或膽汁排泄不暢時，血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)、肌肉的正常生理功能；乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的過程發(fā)生障礙，肌肉活動后，乳酸蓄積過多。 (4)腹瀉 相

2、當(dāng)多見，多由腸壁水腫、腸道吸收不良（以脂肪為主）、煙酸的缺乏及寄生蟲感染因素所致。 (5)腹痛 引起的原因有脾周圍炎、肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死、肝周圍炎、門靜脈血栓形成和（或）門靜脈炎等。腹痛在大結(jié)節(jié)性肝硬化中較為多見，約占60%80%。疼痛多在上腹部，常為陣發(fā)性，有時呈絞痛性質(zhì)。腹痛也可因伴發(fā)消化道潰瘍、膽道疾病、腸道感染等引起。與腹痛同時出現(xiàn)的發(fā)熱、黃疸和肝病本身有關(guān)。 (6)腹脹 為常見癥狀，可能由低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。 (7)出血 肝功能減退影響凝血酶原和其他凝血因子的合成，脾功能亢進(jìn)又引起血小板的減少，故常出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血，皮膚和黏膜有紫斑或出血點(diǎn)或有嘔血與黑糞，女性常有

3、月經(jīng)過多。 (8)神經(jīng)精神癥狀 如出現(xiàn)嗜睡、興奮和木僵等癥狀，應(yīng)考慮肝性腦病的可能。 肝硬化解釋 肝硬化是在肝炎，尤其是遷延性肝炎和慢性活動性肝炎的基礎(chǔ)上，由于久治不愈，逐漸發(fā)展而成的一種慢性疾病。 本病的特點(diǎn)是正常肝臟中肝小葉內(nèi)的肝細(xì)胞(肝臟的最小結(jié)構(gòu)串位)因發(fā)炎、充血、腫脹、變性、壞死等，已失去了原有的消化、加工、解毒、蛋白及糖原合成等功能。由于細(xì)胞有一定的修復(fù)再生性，修復(fù)后的肝細(xì)胞以廣泛的纖維組織增生、結(jié)節(jié)形成為特點(diǎn)，如同人體皮膚粘膜受損傷恢復(fù)后而形成的瘢痕組織一樣，失去了原有的光滑、平整和柔軟性。成千上萬的肝小葉和肝細(xì)胞等結(jié)構(gòu)內(nèi)都有結(jié)節(jié)形成、組織增生、瘢痕形成，致使正常的肝小葉和小葉之

4、間，毛細(xì)膽管和血管之間，細(xì)胞與組織之間，細(xì)胞與隔膜之間，間隙縮小，管腔狹窄。由于纖維組織的增生擠壓了動脈、靜脈血管床，致使扭曲、畸形、改道。因血管是肝臟內(nèi)外氣體交換、營養(yǎng)供應(yīng)的交通要道，要道梗阻，血流不暢，肝內(nèi)循環(huán)受阻，供血不良，必然缺血缺氧，缺乏營養(yǎng)。反過來又加重了肝臟的損害。大量實(shí)驗(yàn)證明；在肝細(xì)胞正常的情況下，阻斷肝臟的血液供應(yīng)，人工造成膚臟缺氧缺血，結(jié)果證明單純肝內(nèi)循環(huán)障礙及血液動力學(xué)的改變，即可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，肝功能衰竭，最后出現(xiàn)肝組織重建，結(jié)構(gòu)異常。上述這一系列的變化，病理學(xué)上稱為肝小葉細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)的異常重建，又稱實(shí)質(zhì)性病變，而臨床上將這一系列生理病理改變稱之為肝硬化。肝硬化 是由一

5、種或多種病因長期反復(fù)作用引起, 以肝組織廣泛變性壞死、彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。 以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn) 。 晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。 我國主要死亡病因之一。 病因分類 病毒性肝炎： HBV為主，HCV、HDV、 HAV、HBV+HCV、HBV+HDV 酒精中毒：80g/天/10年 非酒精性脂肪性肝炎 膽汁淤積：膽汁酸、膽紅素 肝靜脈回流受阻：肝組織缺氧 工業(yè)藥物或毒物：CCl4、磷、砷、加基多巴、 四環(huán)素等 遺傳代謝性疾?。焊味?fàn)詈俗冃糟~沉積 血色病鐵沉積 免疫紊亂：自身免疫性肝炎演變?yōu)楦斡不x?。▏?yán)格屬于血吸蟲性肝纖維化

6、） 原因不明：隱源性肝硬化發(fā)病機(jī)制包括下列四個方面：致病因素的作用使肝細(xì)胞廣泛的變性、壞死、肝小葉的纖維支架塌陷。殘存的肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀的肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）各種細(xì)胞因子促進(jìn)纖維化的產(chǎn)生，自匯管區(qū)匯管區(qū)或自匯管區(qū)肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，形成纖維間隔。增生的纖維組織使匯管區(qū)匯管區(qū)或匯管區(qū)肝小葉中央靜脈之間纖維間隔相互連接，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，形成典型肝硬化形態(tài)改變肝纖維化是肝硬化演變發(fā)展過程的一個重要階段。早期的肝硬化可逆，假小葉形成時則不可逆。肝星狀細(xì)胞是形成肝硬纖維化的主要細(xì)胞 69在肝硬化的發(fā)病機(jī)制中，形成肝纖維化的主要細(xì)胞是 A.

7、肝星狀細(xì)胞 B.肝細(xì)胞 C. Kupffer細(xì)胞 D.上皮細(xì)胞 E內(nèi)皮細(xì)胞 病理分類 結(jié)節(jié) 纖維隔 假小葉小結(jié)節(jié)：直徑 3mm） 粗 大小不等大小不均，可 5cm混合性：大小結(jié)節(jié)并存肝硬化時，其他臟器也可有相應(yīng)病理改變： 脾大、門脈高壓性胃病。 睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮和退行性變正常肝臟肉眼標(biāo)本肝硬化肉眼標(biāo)本肝硬化病理標(biāo)本正常肝臟病理標(biāo)本正常肝小葉結(jié)構(gòu)（網(wǎng)狀纖維，VG染色）肝內(nèi)纖維增生、分割肝小葉（網(wǎng)狀纖維，VG染色）肝內(nèi)纖維增生、假小葉形成（網(wǎng)狀纖維，VG染色）病理生理：肝功能減退和門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果（一）門靜脈高壓：門體側(cè)枝循環(huán)開放脾大腹水形成（二）腹水的形成

8、機(jī)制（見后）臨床表現(xiàn)肝功能代償期1、癥狀輕或無，缺乏特異性。乏力、食欲減退是較早且突出表現(xiàn)；可伴腹脹不適、上腹隱痛、惡心、腹瀉；多呈間歇性。勞累誘發(fā)，休息或治療后緩解。2、肝脾輕中度腫大，質(zhì)地偏硬3、肝功能檢查正?；蜉p度異常4、肝穿確診肝功能失代償期（肝功能減退的臨床表現(xiàn)）全身表現(xiàn)：消瘦乏力、肝性病容、低熱、 皮膚干枯消化道癥狀：食欲不振、厭油膩、上腹不 適、腹瀉、 腹脹胃腸道充血 黃疸肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死，表明肝功能儲備已明顯減退出血傾向和貧血：原因凝血因子減少、脾亢、毛細(xì)血管脆性增加、 吸收障礙、失血等內(nèi)分泌紊亂：常見雌激素、雄激素、醛固酮、抗利尿激素少見腎上腺皮質(zhì)激素 男：性欲、睪丸萎縮、乳

9、房發(fā)育 女：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕 共同：蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張門脈高壓癥脾腫大： 原因長期淤血 程度輕、中度，少數(shù)高度；晚期脾亢側(cè)支循環(huán)建立與開放：（對門脈高壓診斷有特征性意義） 腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，水母頭并可聽到靜脈雜音門脈高壓癥腹水 是肝硬化的突出表現(xiàn)， 標(biāo)志肝硬化進(jìn)入失代償期門靜脈壓力增高：2.94Kpa (300mmHg)血漿膠滲壓降低：低蛋白血癥：A30g/L有效血容量不足：致RAS激動，水鈉潴留。其他因素：心房鈉尿肽（ANP）不足抗利尿激素增加 有效循環(huán)血容量不足腎交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，前列素、心房肽、激肽釋放酶激肽活性腎血流量排納排尿繼發(fā)性醛固酮增多腎臟鈉重吸收抗利尿激

10、素分泌增多水重吸收 胸水右側(cè)多見肝臟觸診與肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān)質(zhì)地：軟硬、堅(jiān)硬大?。捍笮?、觸不到表面：平滑結(jié)節(jié)、顆粒感壓痛：一般無 有肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥肝性腦?。?最嚴(yán)重的并發(fā)癥感染： 原因：WBC、枯否細(xì)胞減損、側(cè)支循環(huán) 部位：肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥 自發(fā)性腹膜炎-腹痛、腹水迅速增多、壓痛、反跳痛、WBC、腹水培養(yǎng)（）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂： 低鈉血癥：攝入不足、長期利尿和放腹水 低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹 瀉、大量不合理利尿、醛固酮 低氯低鉀性堿中毒肝性腦病原發(fā)性肝癌： 大結(jié)節(jié)、大小結(jié)節(jié)混合性者易發(fā) 短期內(nèi)肝臟迅速增大 持續(xù)性肝區(qū)隱痛

11、 肝臟表面腫塊 血性腹水肝腎綜合征(HRS) 特點(diǎn)：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，腎臟無重要病理改變。 原因：腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率 交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素； 腎素血管緊張素； 腎前列腺素合成、血栓素A2； 內(nèi)毒素血癥，增加腎血管阻力； 白三烯，強(qiáng)烈收縮血管。2010.A 61下列關(guān)于肝腎綜合癥臨床特點(diǎn)的敘述中，錯誤的是：A 自發(fā)性少尿或無尿B 血肌酐升高C 血鈉升高D 尿鈉降低實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：尿常規(guī)：黃疸膽紅素、尿膽原肝功：代償期：正常或輕度異常失代償期： ALT AST肝病活動 A/G倒置等 凝血酶原時間延長不能為Vit-K所糾正總膽固醇特別

12、是膽固醇酯下降實(shí)驗(yàn)室及其他檢查免疫功能： 細(xì)胞免疫：CD3 CD4 CD8 體液免疫：IgG IgA IgM IgG為主 病毒標(biāo)志：HBV HCV HDV陽性腹水：漏出液實(shí)驗(yàn)室及其他檢查B超：約1/3可無異常表現(xiàn)。表面不光滑、肝葉比例失調(diào)（右葉萎縮，左葉及尾葉增大）；實(shí)質(zhì)回聲不均及脾大、門脈擴(kuò)張等食道X線：蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損內(nèi)鏡：曲張靜脈肝穿：假小葉（金標(biāo)準(zhǔn)）腹腔鏡：診 斷 病史：病毒性肝炎、長期大量飲酒 肝功能減退和門脈高壓的證據(jù)肝功能異常：血清白蛋白下降等肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感 肝活檢假小葉形成治療本病目前無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極

13、防治并發(fā)癥，及至末期只有依賴肝移植。（一）一般治療休息飲食支持療法（二）抗纖維化治療以治療原發(fā)病為主，一定程度上起到防止肝纖維化的作用。對于病毒性肝炎患者可以抗病毒治療。干擾素會導(dǎo)致肝功能失代償?shù)龋共《局委熞仓荒苎泳徏膊“l(fā)展，但本身不能改變終末期的肝硬化最終結(jié)局。（三）腹水的治療： 基本措施：改善肝功、降低門脈壓限制鈉水?dāng)z入：1.52g/d；限鈉飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，部分輕中度患者經(jīng)此治療可自發(fā)利尿，腹水消退利尿劑提高血漿膠體滲透壓 ： 輸白蛋白難治性腹水的治療腹水的治療：限制鈉和水的攝入利尿劑：螺內(nèi)酯呋塞米過猛的利尿劑可致水電紊亂甚至誘發(fā)肝性腦病及肝腎綜合征，因此使用利尿劑時因監(jiān)

14、測體重變化及血生化提高血漿膠體滲透壓難治性腹水68、患者，男，54歲，患肝炎后肝硬化10年，近一周病情加重，腹水量增加，并出現(xiàn)呼吸困難，睡眠障礙和意識錯亂，為減少腹水下列最佳的治療藥物是：A、阿米洛利B、氫氯噻嗪 C、螺內(nèi)酯 D、呋噻米，難治性腹水定義為使用大劑量利尿劑而腹水仍無減退。對于利尿劑使用雖未達(dá)到最大劑量，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者也視為難治性腹水。難治性腹水的治療可選擇：大量放腹水加輸注白蛋白：在小時內(nèi)放腹水L，同時輸注g/L腹水?？芍貜?fù)進(jìn)行。但注意：不能用于有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況。自體腹水濃縮回輸：易引起感染經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：最易引發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選（四）并發(fā)癥的治療： 食管胃底靜脈曲張出血：（）急性出血的治療防治失血性休克、積極止血、預(yù)防感染和肝性腦?。ǎ╊A(yù)防再次出血：控制活動性出血后，靜脈套扎或硬化劑。次之也可選擇藥物，普萘洛爾為首選，通過降低內(nèi)臟血管而降低門靜脈壓力。（）預(yù)防首次出血普萘洛爾是目前最佳的選擇。目的是降低肝靜脈壓力梯度。無效時可慎重考慮食管曲張靜脈套扎或硬化劑注射治療自發(fā)性腹膜炎：合并SBP常迅速加重肝損害、誘發(fā)肝腎綜合征（HRS）、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。（）抗生素