沈陽急性心肌梗死心電圖(新理念)

1、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)一院心研所劉 仁 光 心肌梗死再定義(dngy)和心電圖診斷新理念共三十七頁主要(zhyo)內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義 （2007 AHA/ACC/ESC/WHF專家(zhunji)共識(shí)）二.學(xué)習(xí)心肌梗死心電圖新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明）三.加強(qiáng)對(duì)心肌梗死心電圖認(rèn)識(shí) （重要性復(fù)雜性新進(jìn)展）共三十七頁定義和分類2診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物4核心與問題6提出和推薦1心電圖標(biāo)準(zhǔn)5一、心肌梗死(xn j n s)全球統(tǒng)一再定義共三十七頁 2007年10月Circalation、JACC和Eurupean Heart Journal、AHA、ACC、ESC

2、和WHF專家共識(shí)文件心肌梗死的再定義 2008年10月 中華心血管病雜志發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章）推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出(t ch)與推薦共三十七頁定義 臨床(ln chun)有心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)分類 1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件） 2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2或供O2） 3型 突發(fā) 未預(yù)料的心臟死亡 4型 PCI相關(guān)的MI（A.B） 5型 CABG相關(guān)的MI 適用臨床，有指導(dǎo)意義2、心肌梗死(xn j n s)的定義與分類共三十七頁1. 【1】 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.突發(fā)心臟死亡(swng)缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓） 3.PCI術(shù)生物標(biāo)

3、志物3倍上限 4.CABG術(shù)標(biāo)志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)缺血證據(jù)(zhngj)：癥狀新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波影像標(biāo)志物（上限）3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）共三十七頁首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要(byo)1224h）次選: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高20 且正常上限（ 即測(cè)、36h復(fù)測(cè)） 4、AMI生物(shngw)標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)共三十七頁心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜病肥厚

4、型心肌病快速或緩慢型心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯心尖部氣球樣變綜合征心肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解肺栓塞、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤(rùn)性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儯?、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮?。ㄈ缧募⊙谆蛐膬?nèi)膜/心包炎累及心?。┧幬镏卸净蚨舅匚Ｖ夭』颊?，特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷，特別是影響到30的體表面積時(shí)過度勞累 表1 沒有(mi yu)明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高共三十七頁兩個(gè)(lin )相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的在J點(diǎn)的STV2V30.2mV（女0.15mV）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mVST段 ST段兩個(gè)(lin )相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的缺血型ST0.05mV兩個(gè)相鄰以R為主導(dǎo)

5、聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置0.1mV注意：有時(shí)可出現(xiàn)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不能排除 影響因素：假陽性（10種）、假陰性5、心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 【早期心電圖改變】 （表現(xiàn)：T、ST、R、一過Q）T（）共三十七頁假陽性 過早復(fù)極 LBBB Brugada綜合征 心包/心肌炎 肺栓塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 代謝紊亂（如高鉀血癥） J點(diǎn)偏移，不能正確認(rèn)識(shí)正常的ST段界線 導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或應(yīng)用改良的Mason-Likar連接方法 膽囊炎假陰性 心電圖表現(xiàn)為病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持續(xù)性ST段抬高 起搏節(jié)律 LBBB 表2 心肌梗死心電圖診斷(zhndun)中的常見誤區(qū)共三十七頁1V2-V3導(dǎo)聯(lián)：Q0.02s2I、II、av

6、L、avF、V4-6:Q0.03s且0.1mV3V1-V2導(dǎo)聯(lián)： R/S1 R 0.04s, 伴正向T(無阻滯)（多個(gè)或成組出現(xiàn)(chxin)，意義更大）【MI壞死(hui s)心電圖改變】（新出現(xiàn)異常Q波標(biāo)準(zhǔn)）共三十七頁ST段再次抬高（相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)）0.1mV新出現(xiàn)病理Q波特別是伴缺血癥狀20min 應(yīng)想到(xin do)再梗診斷 【再M(fèi)I心電圖改變(gibin)】（注：ST段再抬高亦可見于心臟破裂）共三十七頁P(yáng)CI ：（術(shù)中、術(shù)后） 同自發(fā)(zf)AMI（標(biāo)志物3倍）CABG： 新出現(xiàn)病理Q波或LBBB （標(biāo)志物5倍）【冠脈重建治療(zhlio)有意義的心電圖改變】共三十七頁核心：突出肌鈣

7、蛋白的作用更精確診斷 特異性幾乎100，敏感性高（鏡下小灶MI） 強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù) 癥狀、心電圖、影像改變 體現(xiàn)標(biāo)測(cè)物檢測(cè)和影像技術(shù)進(jìn)展(jnzhn)的診斷作用 肯定ECG檢查仍是臨床診斷的重要組成部分6、核心(hxn)和注意問題共三十七頁注意問題心肌梗死不包括: 機(jī)械損傷和復(fù)合原因引起的心肌壞死（腎衰、心衰、心肌炎、電復(fù)律等即無缺血心臟病可出現(xiàn)肌鈣蛋白 ） 客觀原因未測(cè)標(biāo)記物: 有明確缺血存活心肌喪失 如影像改變，結(jié)合臨床可考慮診斷AMI初23h內(nèi): 肌鈣蛋白尚無升高(shn o) 心電圖對(duì)早期診斷和再灌注治療具有重要價(jià)值6、核心(hxn)和注意問題共三十七頁ST段改變重要性2ST段改變新

8、理念3ST段改變新標(biāo)準(zhǔn)4LBBB合并AMI6科學(xué)聲明與要點(diǎn)1ST向量判斷IRA5二、急性(jxng)缺血/梗死心電圖新理念共三十七頁1、科學(xué)(kxu)聲明與要點(diǎn) 2009年Circulation 和JACC發(fā)表：AHA/ACC/HRS科學(xué)聲明： “心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析(ji x)建議”（分6部分）： （心電圖及技術(shù)、診斷術(shù)語、室內(nèi)阻滯、心室復(fù)極、 心室肥大、急性缺血/梗死） 要點(diǎn)（6） 重新審定：特征性T波、ST段、QRS改變標(biāo)準(zhǔn)。 重點(diǎn)討論：早期ST段改變及缺血后T波改變、慢性期 QRS改變。共三十七頁2、ST段改變(gibin)重要性 是AMI早期心肌缺血損傷表現(xiàn)(bioxin) 指出：兩個(gè)

9、或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段改變上限 可作為診斷依據(jù)。 是AMI早期分型、指導(dǎo)治療依據(jù) 分為：“ST段抬高型”（再灌注治療）“非ST段抬 高型”。 是AMI定位和相關(guān)動(dòng)脈分析依據(jù)共三十七頁3、ST段改變(gibin)新理念（1）ST段抬高和壓低的相關(guān)性 梗死外膜面（aVL）相對(duì)（背離）導(dǎo)聯(lián)（III） 見圖 注意：與程度：受電極與缺血區(qū)距離影響 兩導(dǎo)聯(lián)軸背離程度有關(guān)(yugun)（aVLIII、II） 無相對(duì)性：無背離導(dǎo)聯(lián)（V3V6） 或電壓過低 受非缺血ST改變影響（室內(nèi)阻滯、心室肥大） 注意與非缺血性ST抬高、壓低的鑒別共三十七頁3、ST段改變(gibin)新理念（2） 解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián) 是指按照

10、解剖部位相鄰的兩個(gè)(lin )以上導(dǎo)聯(lián) 胸導(dǎo)：V1V6是從右前左側(cè)解剖順序 肢導(dǎo)：I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合 建議：改為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序 （Cabrera排列方式，瑞典已應(yīng)用25年）共三十七頁Cabrera排列(pili)方式共三十七頁共三十七頁4、ST段改變(gibin)新標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)調(diào)： ST段偏移測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn) 導(dǎo)聯(lián)、性別和年齡的影響(yngxing) （正常V2，V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)最高，男女）共三十七頁AHA/ACCF/HRS 新標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)Circulation 和JACC（2009年）ST段改變標(biāo)準(zhǔn)：（性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響） 男 女S

11、T ： V2-3 0.2mv（40歲內(nèi)0.25mv) 0.15mv 其它 0.1mv 同 V3R-4R 0.05mv（30歲內(nèi)0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv ST： V2-3 0.05mv 0.05mv 其它 0.1mv 0.1mv 注：紅色(hngs)表示與07年再定義標(biāo)準(zhǔn)有新改變共三十七頁5、ST空間(kngjin)向量分析IRA 建議：開發(fā)軟件顯示ST空間向量，自動(dòng)分析IRA（1）I、aVL、V1V4導(dǎo)聯(lián)ST，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST 提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血） 見圖 （2）V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無 ST 提示

12、：LAD中遠(yuǎn)段病變致前壁AMI（缺血） （3）II、III、aVF的ST段，I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI 提示：RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI（缺血）（4）如同時(shí)伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST 提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血） 見圖（5）8個(gè)或8個(gè)以上(yshng)導(dǎo)聯(lián)ST0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST 應(yīng)想到：缺血原因?yàn)槎嘀Щ蜃笾鞲刹∽?見圖共三十七頁6、LBBB并AMI中ST段標(biāo)準(zhǔn) QRS主波： ST段 0.1mv QRS主波：ST段 0.1mv （V1-V3） ST段 0.5mv （結(jié)合臨床(ln chun)、動(dòng)態(tài)變化、心肌標(biāo)志物） 上述AHA/ACCF/HRS標(biāo)準(zhǔn)建議國(guó)家學(xué)會(huì)已在組織

13、解讀和學(xué)習(xí) 特異性高同向性改變(gibin) 敏感性低 死亡率高非同向性 均低 共三十七頁三.加強(qiáng)(jiqing)對(duì)心肌梗死心電圖認(rèn)識(shí)1.心肌梗死心電圖的重要性2.心肌梗死心電圖的復(fù)雜性3.心肌梗死心電圖近年(jn nin)進(jìn)展共三十七頁1.心肌梗死(xn j n s)心電圖重要性 特征性心電圖改變?cè)\斷依據(jù) 缺血(T)- 損傷(ST)- 壞死(Q) 規(guī)律性E.C.G演變 指導(dǎo)治療 早期-急性期-亞急期-陳舊(chnji)期 改變區(qū)域性出現(xiàn) 預(yù)后分析 定位診斷程度、范圍估測(cè)共三十七頁2.心肌梗死(xn j n s)心電圖的復(fù)雜性 部位、范圍、多發(fā)表現(xiàn)不典型(dinxng) 非Q波梗死、等位性Q波

14、 并傳導(dǎo)或起源異常掩蓋MI表現(xiàn) BBB、WPW、VT、起搏等 異常Q波和S-T抬高不都是心梗 酷似心梗，需認(rèn)真鑒別共三十七頁3.心肌梗死心電圖近年進(jìn)展 (再灌注(gunzh)治療促進(jìn)AMI心電圖進(jìn)展) 早期ECG進(jìn)步認(rèn)識(shí) 早期分型(分型演進(jìn)(ynjn)、早期改變和機(jī)制 再灌注對(duì)ECG影響 有效性心電圖改變、損傷性心電圖改變 梗死相關(guān)動(dòng)脈分析 冠狀 A 解剖與供血、梗死相關(guān)動(dòng)脈分析共三十七頁結(jié) 語應(yīng)用心肌梗死再定義，學(xué)習(xí)ECG診斷新標(biāo)準(zhǔn)；ECG仍是AMI診斷最重要(zhngyo)、最常用的檢查方法；加強(qiáng)對(duì)AMI心電圖復(fù)雜性認(rèn)識(shí)(不典型、掩蓋、鑒別)；關(guān)注再灌注治療對(duì)心電圖的影響(有效、損傷);重

15、視AMI早期ECG，有助早期診斷、指導(dǎo)治療。共三十七頁謝 謝！共三十七頁 患者(hunzh)男，71歲。廣泛前壁AMI。V1-V5、aVL導(dǎo)聯(lián)ST，、aVF導(dǎo)聯(lián)ST。-LAD近端共三十七頁 患者(hunzh)男，37歲，下、后側(cè)壁、右室AMI。ST、III、aVF（），STV4R、V1，STV5、V6（RV2、V3），ST、aVL-RCA近端（優(yōu)勢(shì)） 共三十七頁 患者女，79歲，非ST型AMI。、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST，aVR左主干(zhgn)次全閉塞 共三十七頁共三十七頁內(nèi)容摘要遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所。中華心血管病雜志發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章）推薦在我國(guó)采用心肌梗死(xn j n s)全球