類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)課件

1、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)(RA)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)濕(RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。 病因不明：一般認(rèn)為與環(huán)境、細(xì)菌、病毒、遺傳等密切相關(guān)。寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良等為誘發(fā)因素。我國發(fā)病率為1.6%，男女比為14.58，以東北、華北地區(qū)為多。主要累及手足小關(guān)節(jié)，從病理改變的角度來看，RA是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜

2、，其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病。RA的全身性表現(xiàn)除關(guān)節(jié)病變外，還有發(fā)熱、疲乏無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動脈炎、周圍神經(jīng)病變等。廣義的RA除關(guān)節(jié)部位的炎癥病變外，還包括全身的廣泛性病變,致殘率較高.好發(fā)年齡35-45歲之間，女性好發(fā)，病程緩慢，急性發(fā)作。早期可有全身低熱，乏力，消瘦，貧血,手足麻木。 多關(guān)節(jié)疼痛，受累關(guān)節(jié)依次是：手、腕、膝、肘、足、肩，往往有雙側(cè)痛，疼痛性質(zhì)為隱隱作痛關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時出現(xiàn)的僵硬感1. 見于95%的RA患者2. 晨僵持續(xù)時間較長，常大于60分鐘3. 晨僵持續(xù)的時間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)4. 晨僵是本病活動期指標(biāo)之一關(guān)節(jié)痛與壓

3、痛：受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯位引起疼痛。1. 部位：常見部位為腕，掌指 、近端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝 、肘等關(guān)節(jié)2. 性質(zhì)：鈍痛，持續(xù)性。3. 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累4. 疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹：由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致1. 近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹2. 尺骨莖突腫脹3. 腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的體征4. 腫脹的關(guān)節(jié)多呈對稱性關(guān)節(jié)畸形：由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致1. 尺側(cè)偏斜2. 天鵝頸樣畸形3. 屈曲畸形（紐扣樣畸形）4. 拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”紐扣指指伸肌腱中央束受損，PIP不能伸而呈現(xiàn)過屈，DIP過伸鵝頸指指伸肌腱側(cè)束受損，

4、不能伸DIP，使DIP為過屈，而PIP過伸類風(fēng)濕因子（RF）1. 命名：類風(fēng)濕因子是變性IgG刺激機(jī)體產(chǎn)生的一種自身抗體，主要存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液內(nèi)2. 產(chǎn)生部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生3. 生化學(xué)特點：分子量100萬 ，沉降系數(shù)為19S.4. 檢測方法膠乳凝集試驗5. 正常值：IgM-RF1：10，若1：32，為陽性RF陽性的臨床意義1. 70%的RA患者2. 其他風(fēng)濕疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等3. 某些感染：如肺結(jié)核.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎4. 肝臟病：如慢性肝炎，肝硬化等5. 血液病：如多發(fā)性骨髓瘤等6. 約5%的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的RF。免疫

5、復(fù)合物和補(bǔ)體1. 70%的RA患者中可檢測出免疫復(fù)合物（體內(nèi)游離抗原與相應(yīng)的抗體形成抗原抗體復(fù)合物） 2. 活動期或急性期時血清補(bǔ)體升高關(guān)節(jié)滑液：RA時關(guān)節(jié)滑液量可增多，其中白細(xì)胞數(shù)量明顯增多，達(dá)200075000 109/L.以中性細(xì)胞為主類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：典型的病理改變有助與RA的診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)改變晚期表現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞疼痛畸形不穩(wěn)定關(guān)節(jié)X線檢查對RA的診斷，分期等均有重要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期： 期 關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 期 關(guān)節(jié)間隙變窄 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變 期 晚期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分期期X線無破壞性變化X線有骨質(zhì)疏松期X線有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間

6、隙因軟骨的破壞而變窄有關(guān)節(jié)活動受限，無關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和腱鞘炎等關(guān)節(jié)外軟組織病變期除骨質(zhì)疏松外，X線有軟骨和骨破壞性改變有關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)畸形改變，但無纖維性或骨性僵直有廣泛性肌肉萎縮有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和腱鞘炎等關(guān)節(jié)外軟組織病變期具有第期的改變有纖維性或骨性強(qiáng)直X線改變關(guān)節(jié)間隙變小關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)消失骨侵蝕1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3. 肺損害 肺間質(zhì)病變 肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié)4.心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)

7、上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害 抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性診斷美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項中符合4項）1. 晨僵持續(xù)至少1小時，病程至少6周2. 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹，至少6周3. 腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫脹，至少6周4. 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周5. 有皮下結(jié)節(jié)6. 手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄7. 類風(fēng)濕因子陽性 RA疾病活動性標(biāo)準(zhǔn)輕度活動中度活動明顯活動晨僵時間（小時）01.55關(guān)節(jié)疼痛數(shù)21234關(guān)節(jié)腫脹數(shù)0723握力男kPa(mmHg)女kPa(mmHg)33.33(250)23.99(180)18.66(140)

8、13.33(100)7.33(55)5.99(45)16.5M步行秒數(shù)91327血沉率mm/h114192康復(fù)評定關(guān)節(jié)活動范圍的評定肌力的評定：男性握力25.59kPa(192mmHg)女性19.46kPa(146mmHg)為握力低下疼痛的評定：“0”為無觸痛；“1”有觸痛；“2”有觸痛且觸時患者有躲避；“3”有觸痛且觸時患者不僅躲避而且回縮；關(guān)節(jié)指數(shù)腫脹：“0”為正常；“1”為輕微；“2”為關(guān)節(jié)區(qū)域內(nèi)有腫脹；“3”為超出正常關(guān)節(jié)范圍的腫脹壓痛：“0”為無壓痛；“1”為輕微壓痛；“2”為按壓時肢體有退縮現(xiàn)象；“3”為按壓時肢體有躲閃現(xiàn)象；“4”為患者拒絕壓診活動受限：“0”為活動正常；“1”為

9、活動受限達(dá)25%；“2”為活動受限達(dá)50%；“3”為活動受限為75%；“4”為關(guān)節(jié)強(qiáng)直左右手PIP（10個）、腕關(guān)節(jié)（2）、肘（2）、肩（2）、膝（2）根據(jù)腫脹、壓痛、活動受限對上述28個關(guān)節(jié)進(jìn)行評分得出關(guān)節(jié)指數(shù)步態(tài)分析：RA常見異常步態(tài)有雙腿不等長所致跛行、髖膝關(guān)節(jié)活動受限步態(tài)、馬蹄足步態(tài)、疼痛性步態(tài)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定軀體活動能力的評定ADL評定功能障礙及其嚴(yán)重程度的評定生活質(zhì)量的評定殘疾的評定類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的功能障礙分級級功能基本正常，能無困難地進(jìn)行各種普通工作級有單個或多個關(guān)節(jié)不適或功能受限，但可完成一般的日常生活活動和某種職業(yè)工作級功能受限，不能完成或部分完成正常工作，生活能部分自理級大部或

10、全部功能喪失，臥床或限于輪椅活動，生活大部或全部需人協(xié)助臨床治療無特殊治療方法。臨床以藥物治療為主。治療原則是控制炎癥，緩解疼痛，保護(hù)關(guān)節(jié)功能和防止畸形。疾病教育勞逸結(jié)合，如急性期臥床休息，減少病變關(guān)節(jié)活動等飲食上應(yīng)富含蛋白質(zhì)及維生素藥物首選阿司匹林，若效果不佳，可選用其他非甾體類抗炎藥康復(fù)治療一、急性期:治療重點:1.減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等. 2.改善患者的全身健康狀況.治療方法:1.臥床休息,雙腳支撐于墊板上,防止足下垂畸形. 2.夾板治療:作用是保護(hù)及固定急性炎癥組織,消腫 止痛.夾板應(yīng)每天卸去一次,預(yù)防關(guān)節(jié)僵 硬的發(fā)生.功能位置固定髖關(guān)節(jié)：510屈曲，內(nèi)外旋取中立位膝關(guān)節(jié)：

11、510屈曲踝關(guān)節(jié)：保持中立位肩關(guān)節(jié)：3045屈曲，內(nèi)旋10肘關(guān)節(jié)：7080，前臂旋后1015腕關(guān)節(jié)：背伸510手：MP30屈曲，拇指外展下頜關(guān)節(jié)：盡可能保持上下齒距02cm頭部：垂直前視位3.藥物治療(1).非甾體類抗炎藥（NSAID）用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎為止痛的效果。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程。水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕，抗炎，解熱，止痛。劑量每日24g，一般在飯后服用或與制酸劑同用 給藥方法-雙氯酚酸鈉（扶他林）25mg，一日三次副作用：胃腸道反應(yīng)、腎毒性、血液系統(tǒng)損害(2).激素腎上腺皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)腫痛，控制炎癥，消

12、炎止痛作用迅速，但效果不持久，對病因和發(fā)病機(jī)理毫無影響。一旦停藥短期即復(fù)發(fā)。對RF、血沉和貧血也無改善。長期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，因此不作為常規(guī)治療僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響重要器官功能者，如眼部并發(fā)癥有引起失明危險者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，心臟傳導(dǎo)阻滯，關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動性滑膜炎等可短期應(yīng)用，或經(jīng)NSAIDS、青霉胺等治療效果不好，癥狀重，影響日常生活，可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類固醇。癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量如波尼松10mg/d，待癥狀緩解后逐漸停用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等(3).慢性作用抗風(fēng)濕藥:與非甾體類抗炎藥相比，此

13、類藥物起效時間較長，故名。此類藥可能控制病情進(jìn)展，又稱為改變病情藥（DMARD）其中部分屬于免疫抑制劑。常用藥如下:甲氨喋呤 柳氮磺吡啶 抗瘧藥 金制劑 中藥：雷公藤多甙片金制劑 -目前公認(rèn)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效。常用硫代蘋果酸金鈉。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若無不良反應(yīng)，以后每周50mg。總量達(dá)300700mg時，多數(shù)病人即開始見效，總量達(dá)6001000mg時病情可獲穩(wěn)定改善。維持量每月50mg。因停藥后有復(fù)發(fā)可能，國外有用維持量多年，直至終身者。金制劑用藥愈早，效果愈著。金制劑的作用慢，36個月始見效，不宜與免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物并用。若治療過程中總量已達(dá)1000mg，而

14、病情無改善時，應(yīng)停藥。口服金制劑效果與金注射劑相似。副作用有大便次數(shù)增多，皮疹，口腔炎，緊損害等，停藥后可恢復(fù)。 口服金制劑金諾芬是一種磷化氫金的羥基化合物。劑量為6mg每日一次，23月后開始見效。對早期病程短的患者療效較好。副作用比注射劑輕，常見為腹瀉，但為一過性，緩解顯效率62.8%。 聯(lián)合用藥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥1. 甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶2. 甲氨喋呤羥氯喹3. 柳氮磺胺吡啶羥氯喹給藥方法同前，通常需服藥半年到一年半4.輕微的關(guān)節(jié)活動對固定于夾板中的肢體應(yīng)鼓勵患者在白天每小時進(jìn)行2-3分鐘的肌肉等長收縮練習(xí),以防止肌肉萎縮.二.亞急性期治療重點:1.維持全身健康狀

15、況,防止疾病加劇 2.糾正畸形治療方法:1.適度休息和運動 2.作業(yè)治療 3.矯形器三.慢性期治療重點:1.緩解肌肉痙攣和疼痛 2.增加肌力和關(guān)節(jié)活動范圍治療方法:1.物理治療溫?zé)岑煼?全身溫?zé)崛缯羝?局部溫?zé)崛缦灟?紅外線,微波 電熱手套(40度,30分鐘/次,2次/天)水療-常用鹽水浴等低中頻電療2.增加肌力和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)(治療前先理療)患者每天對每個患側(cè)關(guān)節(jié)重復(fù)同一活動2-3次兩周后可增加為每天2次,每次每個關(guān)節(jié)運動10次3.關(guān)節(jié)的保護(hù)多個關(guān)節(jié)受累時：盡可能使用最大的病變關(guān)節(jié)，如提取重物時使用肘關(guān)節(jié)而不用手；關(guān)抽屜時用手臂力量或側(cè)身力量取代用手推，避免加重受累腕關(guān)節(jié)的炎癥手指關(guān)節(jié)受累

16、時：盡可能采用粗柄，大把手用具盡可能避免長時間保持同一體位不變攜帶重物時：采用帶車輪的小車或滑行，應(yīng)推行不拉行避免作手的尺偏運動，如擰瓶蓋用右手，關(guān)擰瓶蓋用左手避免作牽拉、彎腰工作：長時間步行應(yīng)減少，桌面高低要適中，以站立時腕關(guān)節(jié)高出桌面5-8cm為宜盡可能采取水平位休息，避免長久持續(xù)性休息以免引起關(guān)節(jié)的僵硬避免出現(xiàn)超重、肥胖，體重減輕1kg能減輕髖關(guān)節(jié)的負(fù)重3-4kg預(yù)后1. 約10%RA患者，在短期發(fā)病后可自行緩解2. 約15%RA患者在1-2年內(nèi)迅速地發(fā)展為骨質(zhì)破壞3. 大多數(shù)患者呈慢性經(jīng)過并可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形4. 本病的死亡原因有內(nèi)臟血管炎（如心肌梗塞）及肺質(zhì)纖維化等全身體操：預(yù)防和改善手

17、的變形，增強(qiáng)四肢的靈活性 上肢的旋轉(zhuǎn) 攥拳 張開手指 上肢伸展 肘屈曲 前推運動療法目的：增加和保持肌力、耐力，維持ROM，改善ADL能力，增加骨密度，改善健康和社會交往急性期伴有滑膜炎，肌無力：主動等長收縮，主動ROM訓(xùn)練急性期/慢性關(guān)節(jié)無積液，無力、攣縮、疲勞：被動牽引，主動等長收縮，主動等張收縮，主動ROM訓(xùn)練，耐力訓(xùn)練。如有關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定，避免等張運動運動療法順序娛樂性運動有氧運動等張收縮等長收縮ROM和牽伸運動療法注意事項認(rèn)真作好局部和整體狀態(tài)的評定注意關(guān)節(jié)炎癥時期區(qū)別疼痛類型：炎癥性疼痛時只能進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍運動，而機(jī)械結(jié)構(gòu)紊亂性疼痛時，輕度者可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍運動，等長、等張及有

18、氧運動；中度或嚴(yán)重者只能作關(guān)節(jié)范圍運動和等長收縮運動前準(zhǔn)備：牽伸和熱療或止痛藥患者年齡：年老者宜注意注意運動過度：運動后疼痛出現(xiàn)持續(xù)2小時以上，有過度疲勞感、虛弱加重、ROM減少、關(guān)節(jié)腫脹增加等均說明運動量過度，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整Mallet finger splint槌狀指夾板三點力作用原理將DIP固定為輕微過伸位,PIP固定為輕度屈曲位急性損傷連續(xù)戴6周,慢性損傷連續(xù)戴8周材料:鋁夾板,聚乙烯板材鵝頸指夾板三點力作用原理將患者固定在PIP輕度屈曲位(25-30),允許DIP所有運動適用于慢性關(guān)節(jié)風(fēng)濕病和外傷引起的PIP關(guān)節(jié)脫位(過伸)材料：鋁或聚乙烯板材類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，常見久病體虛，故飲食

19、不可過量，進(jìn)食要守時、適量，不可暴飲暴食、饑餓失常，飲食應(yīng)以清淡為主。膳食應(yīng)高蛋白、中脂肪、低糖、高維生素、中熱量和低鹽。少量多餐，少刺激性食物，多味佳可口易消化的食物。膳食中碳水化合物、蛋白和脂肪的比例以3:2:1為合適。多用植物油，少用動物油，動植物脂肪比例為2:1為宜。以色拉油、玉米油、橄欖油、葵花子油和魚油（不是魚肝油）為佳。飲食中熱卡的分配以早餐30、午餐40、下午餐10、晚餐20為合適。飲水量應(yīng)根據(jù)病情和個體飲食習(xí)慣決定。應(yīng)注意的飲食飲食營養(yǎng)應(yīng)注意全面，不要忌口和偏食。一些食物應(yīng)限量，但不是忌食。要少食牛奶、羊奶等奶類和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食

20、物，因其能產(chǎn)生致關(guān)節(jié)炎的介質(zhì)前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗體及抗牛奶IgE抗體等，易致過敏而引起關(guān)節(jié)炎加重、復(fù)發(fā)或惡化。少食肥肉、高動物脂肪和高膽固醇食物，因其產(chǎn)生的酮體、酸類、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)等，可抑制T淋巴細(xì)胞功能，易引起和加重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)脫鈣疏松與關(guān)節(jié)破壞。少食甜食，因其糖類易致過敏，可加重關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)展，易引起關(guān)節(jié)腫脹和疼痛加重。少飲酒和咖啡、茶等飲料，注意避免被動吸煙，因其都可加劇關(guān)節(jié)炎惡化?？蛇m量多食動物血、蛋、魚、蝦、豆類制品、土豆、牛肉、雞肉及?！半熳印比獾雀缓M氨酸、精氨酸、核酸和膠原的食物等。 一名30歲的貴州男子因患強(qiáng)直性脊柱炎，10年時間身體“

21、縮水”一半，腰部弓成“蝦米”狀，腿也萎縮成了兩根“麻桿”。 強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀通常起于骶髂關(guān)節(jié)周圍。骶髂關(guān)節(jié)是脊柱下部與骨盆相連的關(guān)節(jié)。強(qiáng)直性脊柱炎早期癥狀中最常見的是后腰和髖部慢性疼痛和關(guān)節(jié)僵硬。這種不適可以在數(shù)周甚至數(shù)月內(nèi)發(fā)展。不像其他疾病造成的后腰疼痛，強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛在休息和不活動時加重?；颊呓?jīng)常半夜被后腰痛疼醒，早晨感到明顯發(fā)僵一般情況下，運動鍛煉使得癥狀減輕。 骨關(guān)節(jié)炎是世界上最常見的關(guān)節(jié)病。隨著年齡的增大，患病率迅速上升。據(jù)美國統(tǒng)計，骨關(guān)節(jié)炎在美國已成為僅次于缺血性心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位因素。在中國，我國老齡人口已達(dá)到1億，僅在老年人中的骨關(guān)節(jié)炎患者就可達(dá)5千萬左右，且大部分為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。疾病發(fā)展到了晚期，藥物難以奏效，可以考慮手術(shù)治療。為了改善生活質(zhì)量，將關(guān)節(jié)置換掉是一種行之有效的治療方法。