百草枯中毒治專家共識(shí)課件

1、百草枯中毒的臨床救治專家共識(shí)（草案）李修壯日照市中醫(yī)醫(yī)院急診科Tell:8290972Email: sdrzlixz126商品名克無(wú)蹤等，化學(xué)名1,1 -二甲基-4,4聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，為農(nóng)作物除草劑。二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年首次在市場(chǎng)上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場(chǎng)上第二大產(chǎn)品，已在100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè)使用。我國(guó)大部分地區(qū)也已廣泛使用。百草枯（paraquat）百草枯對(duì)人毒性極大，且無(wú)特效藥，口服中毒死亡率可達(dá)60%以上，目前已被20多個(gè)國(guó)家禁止或者嚴(yán)格限制使用。我國(guó)于2019年6月的北京會(huì)議，未能達(dá)成百草枯禁止或嚴(yán)格限制使用的協(xié)議。因此，百草枯中毒救治仍是

2、當(dāng)今，乃至今后一段時(shí)間內(nèi)防治的重點(diǎn)。隨著農(nóng)林業(yè)對(duì)百草枯需求的激增,臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯上升.現(xiàn)已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后發(fā)病率居第二位的農(nóng)藥中毒.按現(xiàn)有的發(fā)展趨勢(shì),很快就可能成為第一位農(nóng)藥中毒.但死亡率始終居于首位。現(xiàn)以山東省立醫(yī)院收治的病人為例說(shuō)明這一問(wèn)題.一、關(guān)于診斷問(wèn)題 百草枯中毒的診斷：依據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和毒物標(biāo)本檢測(cè)。尿百草枯檢測(cè)檢試劑盒具有方便、迅速、定性準(zhǔn)確的特點(diǎn)。血百草枯定量檢測(cè)：方法成熟，定量準(zhǔn)確。百草枯中毒的診斷依據(jù)：1.明確毒物接觸史；2.相對(duì)典型的臨床表現(xiàn)；3.毒物標(biāo)本（血、尿、嘔吐物、殘存毒物等）檢測(cè)。毒物標(biāo)本檢測(cè)應(yīng)是一個(gè)積極普及的問(wèn)題。 血百草枯定量檢測(cè)

3、：方法成熟，定量準(zhǔn)確。用于科研和臨床診斷，指導(dǎo)臨床救治和準(zhǔn)確判斷中毒程度及評(píng)估預(yù)后可靠。缺點(diǎn)：檢測(cè)較麻煩，費(fèi)用較高，時(shí)間較長(zhǎng)。尿百草枯半定量檢測(cè)：有試劑盒，檢測(cè)方便，定性準(zhǔn)確，半定量較準(zhǔn)確，絕無(wú)假陽(yáng)性和假陰性，幾分鐘可完成檢測(cè)，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導(dǎo)臨床救治，評(píng)估中毒程度和預(yù)后有一定參考價(jià)值，是目前值得積極推廣的一種檢測(cè)方法。尿液檢查：與正常尿比較成淺綠色尿液呈綠色尿液檢測(cè)呈淺藍(lán)色尿液呈藍(lán)色尿液呈深藍(lán)色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）二、關(guān)于胃腸道凈化問(wèn)題胃腸道凈化：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和清潔灌腸有必要，要求“早、快、徹底”口服吸附劑：活性炭或15%漂白土導(dǎo)瀉：20%甘露醇或

4、33%硫酸鎂溶液關(guān)于胃腸道凈化國(guó)內(nèi)很少有反對(duì)意見，但國(guó)外報(bào)道有不支持的意見，也有提出接觸毒物1小時(shí)內(nèi)可以洗胃，1小時(shí)后不再洗胃的報(bào)道。根據(jù)我們的臨床試驗(yàn)和觀察，胃腸道凈化是必須的有效的。 人口服百草枯自然腸道排泄率 （32例病人觀察平均值）深中淺時(shí)間糞便染色程度胃腸道凈化后排泄率（60例病人平均值）中深淺時(shí)間糞便染色程度凈化作用與效果成正比，使用的吸附劑起重要作用胃腸道凈化方案 凡發(fā)病12小時(shí)內(nèi)入院者或仍有必要洗胃者，均給予15%漂白土混懸液或15%活性炭混懸液洗胃。所有病例均給予15%漂白土混懸液或15%的活性炭混懸液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導(dǎo)瀉，3-6

5、h一次，也可交替進(jìn)行,直至糞便中無(wú)藍(lán)色百草枯為止，爭(zhēng)取快速完成。因口咽部疼痛不能口服者，謹(jǐn)慎插胃管鼻飼導(dǎo)瀉。在洗胃時(shí)加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好。三、加速毒物排泄 血液凈化包括：血液灌流、血液濾過(guò)、血液透析和血漿置換以及聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)省立醫(yī)院206例百草枯中毒臨床救治經(jīng)驗(yàn)和上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院聯(lián)合承接的國(guó)家科技支撐計(jì)劃專題(課題任務(wù)書編號(hào)：2019BAI06B01- )“急性百草枯中毒的臨床研究”。結(jié)論：血液凈化可以清除血中的百草枯。血液凈化治療四、關(guān)于水化療法的問(wèn)題水化療法（或稱為液體治療）：根據(jù)百草枯在體內(nèi)不被降解，90%以上從泌尿道排泄的特點(diǎn)，早期，在肺還沒有損傷未發(fā)生水腫之前，給

6、予容量負(fù)荷耐受的較大量的液體，加速體內(nèi)百草枯的排泄。一旦出現(xiàn)肺部損害，有滲出，應(yīng)立即控水，并給予萬(wàn)汶、白蛋白等代血漿或膠體藥物提高膠體滲透壓減少滲出。五、關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用和用量問(wèn)題糖皮質(zhì)激素在抗炎消除化學(xué)性炎癥方面的作用已得到公認(rèn)。糖皮質(zhì)激素以甲強(qiáng)龍為例推薦劑量：3-5 mg/kg/d，連用3-5d，再視病情逐步呈拋物線式或降階梯減量給藥，到病情控制為止。糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素本身為應(yīng)激激素，臨床用途較廣，中毒性疾病常用。其主要藥理作用 : （1）抗毒素作用：可提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能力，提高機(jī)體對(duì)毒物、細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受能力，而保護(hù)機(jī)體渡過(guò)危險(xiǎn)期而贏得搶救時(shí)間。 （2）抗炎作用：藥理劑量

7、時(shí)能抑制感染性和非感染性炎癥，減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性。（3）抗休克作用：解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心縮力，改善微循環(huán)，對(duì)中毒性休克等多種休克都有對(duì)抗作用。內(nèi)科應(yīng)用原則:危急重癥，早期、足量、短療程。百草枯中毒的應(yīng)用原則：適時(shí)、適量、適療程六、關(guān)于環(huán)磷酰胺的使用問(wèn)題環(huán)磷酰胺的應(yīng)用：尚無(wú)確切有效證據(jù)，暫不推薦使用。圍繞環(huán)磷酰胺已開展過(guò)多項(xiàng)研究，在perriens等的一次前瞻性研究中，接受標(biāo)準(zhǔn)治療的14名患者與接受高劑量環(huán)磷酰胺和地塞米松的33名患者之間未發(fā)現(xiàn)其死亡率存在任何差異。我們的206例百草枯中毒臨床救治研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用較大劑量環(huán)磷酰胺組未發(fā)現(xiàn)明顯的救治成功率提高，但明顯觀察到細(xì)胞毒作用，組

8、織損傷加重，臟器衰竭加速。但是該藥物國(guó)內(nèi)外認(rèn)為有作用的也不少，但是均缺乏有力的證據(jù)，尚需臨床進(jìn)一步對(duì)照觀察驗(yàn)證。七、關(guān)于其他有關(guān)藥物應(yīng)用問(wèn)題 自由基清除劑：如還原型谷胱甘肽、依達(dá)拉奉。 抗氧化劑：乙酰半胱氨酸、維生素C、維生素E、-硫辛酸。 抗炎劑：烏斯他丁、血必凈。 所謂拮抗劑：普萘洛爾、維生素B1百草枯中毒機(jī)制目前尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為百草枯是一電子受體，可被肺型和型細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取到細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為氧自由基是毒作用的基礎(chǔ)，所形成的過(guò)量超氧化陰離子自由基（O=）及過(guò)氧化氫（H2O2）等可引起肺、肝及其他許多組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，并抑制能量合成，干擾細(xì)胞

9、代謝，直接和間接地引起組織細(xì)胞損傷。從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害和衰竭。這個(gè)損傷過(guò)程就是化學(xué)性炎癥產(chǎn)生過(guò)程，這些藥物對(duì)清除自由基和消除化學(xué)性炎癥許多報(bào)道有效，但缺乏有力的證據(jù)和良好的臨床效果，有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。 八、關(guān)于合理氧療問(wèn)題 合理氧療：PaO2低于40mmHg，符合嚴(yán)重呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予吸氧。 百草枯在高氧的環(huán)境中能增強(qiáng)其氧化反應(yīng)，產(chǎn)生更多的自由基是比較清楚的，所以在無(wú)明顯缺氧時(shí)原則上不給氧已達(dá)共識(shí)。只有PaO2低于40mmHg，符合嚴(yán)重呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予吸氧。若出現(xiàn)ARDS或明顯的呼吸衰竭，必要時(shí)輔助呼吸。給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用同步模式(SIMV)加呼吸末正壓(PEEP

10、)3-15cmH20。注意PEEP越大，引起氣胸的可能性越大，呼吸機(jī)輔助呼吸可延長(zhǎng)生存時(shí)間，但難以降低死亡率。 九、結(jié)語(yǔ)百草枯中毒仍然是當(dāng)前救治難度很大，死亡率很高的多發(fā)病。由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯的主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺損傷最為突出 。此中毒易引起MODS或MOF并易發(fā)生間質(zhì)性肺水腫、ARDS、低氧血癥和呼吸衰竭。因此，死亡的主要因素在于肺的損傷。極重度中毒（爆發(fā)型）由于大量毒物的作用，常于數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)發(fā)生中毒性休克，多死于循環(huán)衰竭。重度中毒以肺損傷為重點(diǎn)，易發(fā)生呼吸衰竭或MOF.百草枯中毒目前尚無(wú)特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，加速體內(nèi)百草枯的排除，減輕組織的炎

11、性反應(yīng)，抑制快速形成的肺纖維化是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵。通過(guò)本組病例的臨床救治，我體會(huì)到百草枯中毒的救治應(yīng)分秒必爭(zhēng)，趕在百草枯離子向組織細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)尚未達(dá)到致死濃度前，采取胃腸道凈化、血液凈化及藥物治療等綜合措施十分重要。只要救治及時(shí)措施的當(dāng)，有相當(dāng)一部分病人還是可以得到成功救治的?？傊?，百草枯中毒的救治應(yīng)高度重視，分秒必爭(zhēng)，綜合處理，措施得當(dāng)，規(guī)范治療，方能提高治愈率。 中國(guó)百草枯生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品管理與社會(huì)責(zé)任關(guān)懷工作組中國(guó)農(nóng)藥工業(yè)協(xié)會(huì)簡(jiǎn) 介百草枯中毒社會(huì)責(zé)任關(guān)懷工作組工作宗旨為加強(qiáng)百草枯產(chǎn)品管理，提高企業(yè)社會(huì)責(zé)任關(guān)懷意識(shí)，在中國(guó)農(nóng)藥工業(yè)協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和組織下，于2019年成立了“ 中國(guó)百草枯生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品管理與社會(huì)責(zé)任關(guān)懷工作組”，旨在履行社會(huì)責(zé)任關(guān)懷義務(wù), “為患者服務(wù)、為生命護(hù)航”，減少因誤服百草枯導(dǎo)致的中毒和死亡事件的發(fā)生。工作組大力開展和推進(jìn)各項(xiàng)社會(huì)責(zé)任關(guān)懷措 施，其中在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)工作