★創(chuàng)傷中心實(shí)施方案及制度匯編

1、信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心建設(shè)實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范診療，提高創(chuàng)傷患者救治質(zhì)量和效率，保 障醫(yī)療質(zhì)量和平安，根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生委轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)河南 省二、三級醫(yī)院創(chuàng)傷中心評價(jià)細(xì)那么（試行）的通知的通知 要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想通過創(chuàng)傷中心建設(shè)，創(chuàng)新急診急救服務(wù)模式，為創(chuàng)傷患 者提供快速診療通道，提高我院創(chuàng)傷綜合救治水平和救治能 力，降低創(chuàng)傷患者死亡率及致殘率，改善患者健康相關(guān)生活 質(zhì)量和就診滿意度，進(jìn)一步推動(dòng)建立創(chuàng)傷救治體系，建立長 久可行高效的工作機(jī)制。二、工作目標(biāo)于2019年內(nèi)建成二級創(chuàng)傷中心。三、組織管理（一）成立醫(yī)院創(chuàng)傷救治質(zhì)量管理委員會(huì)。（二）成立創(chuàng)傷救治專家團(tuán)隊(duì)。

2、（三）制定創(chuàng)傷救治流程，包括現(xiàn)場評估、傷情評估、 傷者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接、院內(nèi)急救等環(huán)節(jié)，努力實(shí)現(xiàn)院前-院內(nèi)一體 化救治。附件4信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心典型病例分析會(huì)制度典型病例分析會(huì)是提高創(chuàng)傷中心工作質(zhì)量的最有效的工 作形式之一。在質(zhì)量分析會(huì)中發(fā)現(xiàn)問題，再將存在問題的典 型病例挑選出來作為剖析的對象，將所有參與執(zhí)行創(chuàng)傷中心 的流程相關(guān)的人員集中進(jìn)行討論和分析。為此，制定信陽市 第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心典型病例分析會(huì)制度。.會(huì)議時(shí)間：與創(chuàng)傷中心質(zhì)量分析會(huì)一起舉行.會(huì)議地點(diǎn)：信陽市第四人民醫(yī)院門診十樓會(huì)議室.參加人員：創(chuàng)傷中心委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能管理 部門負(fù)責(zé)人、有關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人及各專業(yè)救治團(tuán)隊(duì)等(可

3、根據(jù)議題決定參會(huì)人員).病例分析會(huì)流程：(1)會(huì)議由急診科主任主持(2)質(zhì)量控制人員匯報(bào)上次病例分析會(huì)以來創(chuàng)傷中心的 階段性數(shù)據(jù)分析結(jié)果(3)典型病例介紹：由指定醫(yī)生介紹典型病例的診療過 程和相關(guān)客觀資料，最后展示時(shí)間軸。(4)相關(guān)責(zé)任人就時(shí)間軸的延誤環(huán)節(jié)進(jìn)行解釋和說明, 共同分析、討論延誤的原因是屬于主觀原因還是客觀因素所 致。(5)病例小結(jié)（6）總結(jié)：對本階段的典型病例進(jìn)行概括性歸納，提出 存在的問題和改進(jìn)意見，并對創(chuàng)傷中心的運(yùn)行情況和存在的 問題進(jìn)行總結(jié)。附件5信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心質(zhì)量分析會(huì)制度質(zhì)量分析會(huì)是創(chuàng)傷中心建設(shè)的重要內(nèi)容，主要是通過對 創(chuàng)傷中心運(yùn)行過程中的階段性數(shù)據(jù)分析，肯

4、定取得的成績， 發(fā)現(xiàn)存在的問題。并制定改進(jìn)的措施。為此，制定信陽市第 四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心質(zhì)量分析會(huì)制度。.會(huì)議時(shí)間：創(chuàng)傷中心工作會(huì)議每季度一次。.會(huì)議地點(diǎn)：信陽市第四人民醫(yī)院門診十樓會(huì)議室.參加人員：創(chuàng)傷中心委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能管理部 門負(fù)責(zé)人、有關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員等（可根據(jù) 議題決定參會(huì)人員）.質(zhì)量分析會(huì)討論內(nèi)容（1）討論本季度急性創(chuàng)傷病例救治情況，如創(chuàng)傷急救總 人數(shù)、各疾病分類人數(shù)、救治成功率、死亡率等。（2）分析創(chuàng)傷救治相關(guān)亮化指標(biāo)達(dá)成情況，如建立人工 氣道時(shí)間、輸血執(zhí)行時(shí)間等。（3）改進(jìn)情況及存在的問題進(jìn)行獎(jiǎng)懲。附件6信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心流程改進(jìn)及質(zhì)量監(jiān)控制度.創(chuàng)傷中

5、心必須將流程改進(jìn)作為創(chuàng)傷中心的主要質(zhì)量指 標(biāo)。.建立流程運(yùn)行保障體系，從院前急救、院內(nèi)急救直至 出院隨訪均實(shí)施流程化，建立院、科兩級質(zhì)量監(jiān)控制度。.樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，牢記時(shí)間就是生命。.保證每一個(gè)流程處于順暢狀態(tài)，為創(chuàng)傷患者提供最優(yōu)、 最快的治療。.提高患者及家屬的參與意識.對新職工強(qiáng)化培訓(xùn)。（四）加強(qiáng)創(chuàng)傷救治體系合作，與三級創(chuàng)傷中心建立并 簽署合作協(xié)議；制定完善的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，根據(jù)患者病情 需要向三級醫(yī)院創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)診。（五）組織群體多發(fā)傷的急救演練。（六）開展創(chuàng)傷外科?？漆t(yī)師和院前急救隊(duì)伍創(chuàng)傷救治 培訓(xùn)工作。（七）舉辦社區(qū)創(chuàng)傷預(yù)防相關(guān)的普及教育活動(dòng)。四、實(shí)施步驟（一）建制立規(guī)階

6、段（2019年3月）任務(wù)：建立健全規(guī)章制度、工作流程、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)機(jī)制、績效考核方案等運(yùn)行和管理機(jī)制。（二）宣教培訓(xùn)階段（2019年4月）任務(wù)：在院內(nèi)針對不同崗位人員開展分層次的培訓(xùn)，達(dá) 到應(yīng)知應(yīng)會(huì)；在院外針對不同的對象（包括其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī) 務(wù)人員、社區(qū)群眾等）開展相應(yīng)的宣教，使其了解創(chuàng)傷救治 的相關(guān)知識，引導(dǎo)患者選擇正確的就醫(yī)途徑。（三）實(shí)施改進(jìn)階段（2019年5-7月）任務(wù)：正式實(shí)施有關(guān)管理方法，執(zhí)行工作流程，積極采 取措施持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。（四）申請?jiān)u審階段（2019年8-9月）自我評價(jià)后申請初次認(rèn)證評審驗(yàn)收。（五）整改提高階段（2019年10-11月）針對評審驗(yàn)收提出

7、的整改要求落實(shí)整改，爭取通過評審。五、工作要求我院聯(lián)合急救中心建立縣域創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)院創(chuàng) 傷中心，是拉動(dòng)*區(qū)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)的第一步，任重道遠(yuǎn)。全 體醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識此項(xiàng)工作的重要性和必要性，堅(jiān)決服 從創(chuàng)傷中心委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，克難奮進(jìn)，認(rèn)真落實(shí) 有關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題及 時(shí)向委員會(huì)辦公室反應(yīng)，以便醫(yī)院及時(shí)修正完善。附件：.創(chuàng)傷救治體系服務(wù)流程.信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心質(zhì)量控制制度.信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心聯(lián)合例會(huì)制度.信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心典型病例分析會(huì)制度.信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心質(zhì)量分析會(huì)制度.信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心流程改進(jìn)及質(zhì)量監(jiān)控制

8、 度信陽市第四人民醫(yī)院 二。一九年三月一日附件1創(chuàng)傷中心急救服務(wù)流程為進(jìn)一步規(guī)范和提高創(chuàng)傷患者救治水平，保證醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療平安，特制定本流程，供參照執(zhí)行。一、創(chuàng)傷患者院前急救流程圖示與說明（一）現(xiàn)場評估。.確定環(huán)境平安：急救人員必須確定現(xiàn)場平安后，方可 開展工作。.確定傷者人數(shù)和受傷方式：進(jìn)入現(xiàn)場后，首先了解患 者的人數(shù)、致傷原因，初步判斷患者的傷情和部位，確定是 否需要增派救護(hù)車和急救人員。（二）快速分流傷員。假設(shè)現(xiàn)場傷員人數(shù)較多，檢傷分類后應(yīng)當(dāng)依據(jù)傷情對現(xiàn)場 傷員進(jìn)行分流：.能行走傷員：請其去指定的平安地點(diǎn)集合。.不能行走的傷員：判斷呼吸，無自主呼吸、自主呼吸 大于30次/分或者小于6次

9、/分的患者，應(yīng)立即處理。呼吸頻 率小于30次/分或者大于6次/分的患者，進(jìn)一步檢查頸動(dòng)脈 搏動(dòng)，未觸及搏動(dòng)的應(yīng)立即處理?？捎|及搏動(dòng)的患者，進(jìn)一 步判斷患者神志情況，神志異常者，應(yīng)立即處理。（三）傷情評估，啟動(dòng)預(yù)警。神志（GCS評分）、生命體征及損傷部位（TI評分），評估 應(yīng)從傷情較重的患者開始，評估的優(yōu)先次序是：可能導(dǎo)致患 者死亡的傷勢；可能導(dǎo)致喪失肢體的傷勢；其他非威脅生命 或喪失肢體的傷勢。.根據(jù)傷情明確初步救治計(jì)劃和預(yù)警級別，并立即給予 必要的處理,特別是對紅色和黃色預(yù)警的傷員給予輔助呼吸、 電擊除顫、胸外按壓、止血、抗休克治療等搶救措施。.轉(zhuǎn)運(yùn)途中再次進(jìn)行評估，明確預(yù)警級別。.確定接收

10、醫(yī)院、創(chuàng)傷救治點(diǎn)/中心，在病人未到創(chuàng)傷救 治點(diǎn)/中心之前，啟動(dòng)相應(yīng)級別的預(yù)警。告知擬送達(dá)的創(chuàng)傷救 治點(diǎn)/中心預(yù)警級別、評分評估、預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間、主要的傷情、 必要的急救措施以及其它特殊情況。根據(jù)不同的預(yù)警級別組 織院內(nèi)創(chuàng)傷綜合救治團(tuán)隊(duì)提前到達(dá)急診室，做好搶救前的準(zhǔn) 備工作，以提高搶救效率。.與院內(nèi)創(chuàng)傷急救醫(yī)師進(jìn)行交接，明確患者的預(yù)警級別、 GCS、TI評分及評估情況、主要的傷情、已經(jīng)采取的急救措 施、下一步可能需要的措施以及其他特殊情況。附件2信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心質(zhì)量控制制度為進(jìn)一步保障創(chuàng)傷中心的流暢運(yùn)行，提高我院創(chuàng)傷綜合 救治水平和救治能力，降低創(chuàng)傷患者死亡率及致殘率，創(chuàng)傷 中心制定質(zhì)量

11、控制制度。一、成立創(chuàng)傷救治質(zhì)量控制小組質(zhì)量控制組組長：萬心軍（急診科副主任）質(zhì)量控制組副組長：陳世勇（醫(yī)政科科長）成員：楊國聯(lián)（普外科主任）李舒明（普外科副主任）張景洲（神經(jīng)外科主任）朱慶東（骨外科、創(chuàng)傷外科主任）張波（創(chuàng)傷外科副主任）馮善頂（五官科主任）劉杰（ICU主任）高富裕（檢驗(yàn)科主任）周巧云（超聲醫(yī)學(xué)科主任）賀全富（影像科主任）質(zhì)量控制小組每季度召開一次質(zhì)量分析會(huì)。二、創(chuàng)傷救治質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)醫(yī)院后至開始進(jìn)行搶救的時(shí)間。（二）從就診到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的檢查 時(shí)間。（三）患者需緊急輸血時(shí)，從提出輸血申請到護(hù)士執(zhí)行輸血的時(shí)間。（四）存在有上呼吸道損傷、狹窄

12、、阻塞、氣管食管痿 等影響正常通氣時(shí)建立人工氣道時(shí)間。（五）張力性氣胸或中等量氣血胸時(shí)，完成胸腔閉式引 流時(shí)間。（六）搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)：急診搶救室患者從進(jìn)入 搶救室到離開搶救室的時(shí)間（以小時(shí)為單位）由長到短排列 后取其中位數(shù)。（七）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者從入院到出院之間的手術(shù)次數(shù)。（A）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)。（九）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呼吸機(jī)使用時(shí)長（以小時(shí)為單位） 和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。（十）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（ISSN16者）搶救成功率。（H一）創(chuàng)傷患者入院診斷與出院時(shí)確定性診斷的符合 率。（十二）年收治創(chuàng)傷患者人數(shù)。（十三）接受外院轉(zhuǎn)診患者比例。（十四）需要轉(zhuǎn)診治療的創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)診比例。（十五）創(chuàng)傷患者年平均住院日。（十六）創(chuàng)傷患者均次住院費(fèi)用。三、每季度對典型病例進(jìn)行分析。附件3信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心聯(lián)合例會(huì)制度為做好創(chuàng)傷中心的診療工作，改進(jìn)工作質(zhì)量和流程，需 要多學(xué)科、多部門共同配合才能做好創(chuàng)傷中心的工作。為協(xié) 調(diào)好各個(gè)部門和專業(yè)的工作，現(xiàn)制定創(chuàng)傷中心聯(lián)合例會(huì)制度。.會(huì)議時(shí)間：創(chuàng)傷中心工作會(huì)議每季度舉行一次。.會(huì)議地點(diǎn)：