心衰診治指南

1、慢性心力衰竭(xn l shui ji)診治指南解讀共九十二頁 一、心衰定義(dngy) 心衰是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和/或充盈(chngyng)功能低下。共九十二頁二、流行病學(xué)(li xn bn xu)特點(diǎn)患病率高死亡率高醫(yī)療(ylio)費(fèi)用更高共九十二頁1 患病率高據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐洲47個(gè)國(guó)家近10 億人口(rnku)中，心衰患者約占總?cè)丝诘?%美國(guó)心衰患者約520萬，每年新增病例超過50萬據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查，如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計(jì)，患病率為1.3%-1.8%；約有400萬心衰患者。如

2、以超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算，患病率為3%左右，無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半共九十二頁2 死亡率高曾住院治療的心衰患者年均死亡率高達(dá)30%50%僅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率達(dá)5年我國(guó)心衰患者的住院數(shù)量占同期心血管疾病的20%，但死亡數(shù)量卻占40%。心衰的生存率甚至低于許多惡性腫瘤心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常(xn l sh chn)（13%）、猝死（13%）。共九十二頁3 醫(yī)療(ylio)費(fèi)用更高發(fā)達(dá)國(guó)家心衰醫(yī)療費(fèi)用占整個(gè)衛(wèi)生支出的1%2%，2005年達(dá)到280億美元。這已超過了我國(guó)全年(qun nin)總的醫(yī)療投入 共九十二頁心功能不全的分級(jí)(fn j)主觀分級(jí)

3、：四級(jí)客觀分級(jí)：A、B、C、D級(jí)六分鐘步行(bxng)試驗(yàn)分級(jí)心肌梗死后killip分級(jí)最新的AHA心功能階段分級(jí)共九十二頁四、心功能不全的程度(chngd)判斷NYHA心功能分級(jí)(fn j)(主觀分級(jí))： 級(jí)：日?；顒?dòng)無心衰癥狀； 級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。共九十二頁心功能不全的分級(jí)(fn j)客觀分級(jí)(fn j)（根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖來評(píng)估） A無心血管疾病的客觀依據(jù) B輕度的心血管病客觀依據(jù) C有中度心血管疾病的客觀證據(jù) D有嚴(yán)重心血管疾病的客觀證據(jù) 共九十二頁心功能不全的分級(jí)(fn j)六分鐘步行試驗(yàn)(shyn

4、)分級(jí)： 大于550m正常 425m-550m是輕度心功能不全 150m-425m是中度心功能不全 小于150m是重度心功能不全 共九十二頁心功能不全的分級(jí)(fn j)心肌梗死后killip分級(jí)： 一級(jí)：尚無明確心力衰竭； 二級(jí)：有左心(zu xn)衰竭，肺部啰音50%肺野； 三級(jí)：有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音； 四級(jí)：有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。共九十二頁心功能不全的分級(jí)(fn j)根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展分A、B、C、D四個(gè)階段：A “前心衰階段” 。心衰高危人群但尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能(gngnng)異常，也無心衰癥狀和(或)體征。 B “前臨床心衰階段” ?；颊咭寻l(fā)展成器

5、質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀和(或)體征。C “臨床心衰階段”?；颊咭延谢A(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和(或)體征。D “難治性心衰階段”?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。共九十二頁心力衰竭(xn l shui ji)的病因前負(fù)荷增加：瓣膜關(guān)閉不全及反流，先天心臟病間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。后天(hutin)的心肌梗死后室間隔缺損及冠狀竇瘤破裂。后負(fù)荷增加：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄;肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄。心肌損害：病毒性心肌炎，心肌?。ㄔl(fā)性心肌病、繼發(fā)性心肌?。┰l(fā)性心肌?。簲U(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病 。 繼發(fā)性心肌?。簢a(chǎn)

6、期心肌病、酒精性心肌病、淀粉樣變性心肌病、腳氣性心肌病、甲亢性心肌病、糖尿病性心肌病、風(fēng)濕性心肌病，等等。共九十二頁感染：包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、感染心內(nèi)膜炎心律失常：心房顫動(dòng)最常見電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈣、低鎂血容量增加：攝入鈉鹽過多，輸液過快過度的體力勞累或情緒激動(dòng)(jdng)：分娩期暴怒治療不當(dāng)：停用洋地黃類藥物和降壓藥物心力衰竭(xn l shui ji)的誘因共九十二頁代償機(jī)制: 一、Frank-Starling機(jī)制 二、心肌肥厚 三、神經(jīng)體液的代償機(jī)制（1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng);2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。）心力衰竭是各種( zhn)體液因子的改變(1.ANP和BNP；2.精

7、氨酸加壓素；3.內(nèi)皮素。）舒張功能不全（1.主動(dòng)舒張功能不全；2.被動(dòng)舒張功能不全。）心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭的病理(bngl)生理共九十二頁心衰的類型(lixng)左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性(mn xng)心衰收縮功能不全、舒張功能不全共九十二頁慢性(mn xng)心衰的臨床表現(xiàn)左心衰：肺循環(huán)淤血(yxu)右心衰：體循環(huán)淤血全心衰：二者兼有共九十二頁心衰會(huì)有什么(shn me)感覺? 限制(xinzh)患者日常生活能力共九十二頁癥狀(zhngzhung)： 一、不同程度的呼吸困難 （1）勞力性呼吸困難 （2）端坐呼吸 （3）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （4）急性肺水腫 二、咳嗽、咳痰、咯

8、血 三、乏力、疲倦、頭暈、心慌 四、少量或腎功能損害的癥狀體征： 一、肺部濕性啰音 二、心臟本身體征:舒張期奔馬律左心衰臨床表現(xiàn)共九十二頁右心衰的臨床表現(xiàn)癥狀： 一、消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心嘔吐 二、勞力性呼吸困難：常常繼發(fā)于左心衰和肺部疾病體征： 一、水腫：下肢水腫、胸腔積液 二、頸靜脈征：頸靜脈充盈怒張、肝頸反流征呈陽性 三、肝臟腫大：晚期出現(xiàn)心源性肝硬化（黃疸、腹水、肝臟、損害(snhi)） 四、心臟體征共九十二頁心衰的檢查（心臟(xnzng)彩超檢查）及診斷收縮(shu su)功能不全 EF值50%、EFS25%舒張功能不全 E/A值400 ng/L）急性呼吸困難病因評(píng)估（心力

9、衰竭還是肺部疾?。╅T診心衰病人病因評(píng)估： （1）心血管疾病還是其他原因 （2）建議排除心衰的閾值：BNP100ng/L，治療指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估共九十二頁干擾(gnro)因素： （1）年齡 （2）性別 （3）舒張功能不全共九十二頁2 T波電交替(jiot)T波電交替( T wave alternans, TWA)指在規(guī)則心律時(shí),體表心電圖上T波振幅、形態(tài)甚至極性的逐搏交替變化,它與惡性( xng)室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。心衰診斷中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危險(xiǎn)分層 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危險(xiǎn)分層 共九十二頁治療(zhlio)共九十二頁心力衰竭(xn l shui ji)

10、治療一般(ybn)治療藥物治療 非藥物治療 共九十二頁 1 一般(ybn)治療解除病因去除(q ch)誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體重 調(diào)整生活方式 心理和精神治療 避免使用的藥物 氧氣治療共九十二頁解除(jich)病因控制高血壓冠狀動(dòng)脈支架和搭橋先天心臟病的封堵和修補(bǔ)(xib)治療甲亢和甲減治療糖尿病共九十二頁去除(q ch)誘發(fā)因素抗感染治療心律失常糾正電解質(zhì)紊亂恰當(dāng)?shù)男乃ブ委煼椒?fngf)注意休息共九十二頁 監(jiān)測(cè)(jin c)體重每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)(fxin)液體潴留；如天內(nèi)體重突增公斤以上，應(yīng)考慮鈉、水潴留(隱性水腫) ；加大利尿劑劑量。共九十二頁 調(diào)整(tiozhng)生活方式1限鈉：輕度心衰

11、患者23g/d，中到重度心衰患者2 g/d。2限水：低鈉血癥，血鈉130mg/L，液體攝入量2L/d。3營(yíng)養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重；心臟惡液質(zhì)者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，如血清(xuqng)白蛋白。4休息和適度運(yùn)動(dòng)共九十二頁 心理(xnl)和精神治療壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮(fhu)重要作用主要的死亡預(yù)后因素；情感干預(yù)；心理疏導(dǎo)；酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。共九十二頁 避免使用(shyng)的藥物 非甾體類抗炎藥、COX抑制劑； 皮質(zhì)激素； I類抗心律失常藥物(yow)； 大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑； “心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、左卡尼丁、?；撬?、抗

12、氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，療效尚不確定，且與治療心衰的藥物之間可能有相互作用，不推薦使用 (類，C級(jí))。 共九十二頁 氧氣(yngq)治療用于急性心衰。心衰伴夜間睡眠呼吸障礙(zhng i)者。無肺水腫心衰和慢性心衰無應(yīng)用指征。共九十二頁 2 藥物(yow)治療減輕前負(fù)荷：利尿劑(I類，A級(jí))、硝酸脂類藥物 減輕后負(fù)荷：血管緊張素轉(zhuǎn)換(zhunhun)酶抑制劑 (I類，A級(jí)) 、血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心劑：1.洋地黃制劑如：西地蘭和地高辛(a類， A級(jí)) 2.受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 3.磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)神經(jīng)內(nèi)分泌受體拮抗劑：受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑 (類,B級(jí))、

13、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級(jí)) 其他藥物 共九十二頁利尿劑的臨床(ln chun)應(yīng)用弱 效：安體舒通20mg/tid，氨苯喋啶50mg/bid保鉀利尿劑中 效：氫氯噻嗪12.5mg-100mg/天排鉀利尿劑強(qiáng) 效：速尿片（口服、針劑(zhnj)）20mg-200mg/天排鉀利尿劑副作用：電解體紊亂，如低鉀、高鉀、糖代謝和脂代謝紊亂共九十二頁利尿劑臨床(ln chun)應(yīng)用起始和維持：小劑量開始，如呋噻米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量(jli

14、ng)長(zhǎng)期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。共九十二頁利尿劑應(yīng)用(yngyng)要點(diǎn)所有(suyu)心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(類，A級(jí))。早期應(yīng)用。利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(類，C級(jí))。應(yīng)用過程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無液體潴留，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者持續(xù)液體潴留，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺(類，C級(jí))。共九十二頁利尿劑應(yīng)用(yngyng)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)每日體重的變化。嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，處理對(duì)策見前 。非甾體類抗炎劑吲哚(yn du)美辛應(yīng)避免使用。共九十二頁利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失

15、：低鉀、低鎂、低鈉血癥。神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌激素的激活：特別是RAAS。低血壓和氮質(zhì)血癥。共九十二頁利尿劑抵抗(dkng)在足量應(yīng)用利尿劑的條件下水腫持續(xù)(chx)存在的現(xiàn)象被稱為利尿劑抵抗, 其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3, 這與利尿劑的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)改變都有關(guān)系利尿劑抵抗與總死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡獨(dú)立相關(guān)共九十二頁利尿劑抵抗(dkng)心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合(linh)使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺150250

16、g/min。 共九十二頁引起利尿劑抵抗的原因： 1. 血管內(nèi)容量減少 2. 神經(jīng)激素(j s)作用 3. 容量減少后Na+吸收反彈 4. 遠(yuǎn)端腎單位肥大 5. 腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs） 6. 腎灌注減少（低心輸出量） 7. 口服利尿劑腸道吸收減少 8. 與藥物或飲食無關(guān)（高鈉吸收） 共九十二頁利尿劑抵抗的治療： （1）限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查(jinch) （2）低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量 （3）增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑 （4）靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比 靜脈大劑量給藥更有效） （5）聯(lián)合利尿劑治療：呋噻咪+ hydrochlorothiazide

17、 呋噻咪+螺內(nèi)酯 美托拉宗+呋噻咪（腎衰時(shí)同樣有效） （6）利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 （7）減少ACE 抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE 抑制劑 （8）若上述治療措施無效考慮超濾過或透析共九十二頁血管(xugun)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降低心衰患者死亡率，是治療心衰的首選藥物。 越嚴(yán)重(ynzhng)的心衰患者受益越大。 顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。共九十二頁血管緊張(jnzhng)素轉(zhuǎn)換酶抑制劑臨床應(yīng)用第一代：卡托普利（開 博 通）12.5mg-25mg/bid-tid第二代：依那普利（依 蘇）5mg-10mg/bid第三代：貝那普利（洛 汀 新）5mg-10m

18、g/qd 培朵普利（雅 施 達(dá)）4mg/qd 福辛普利（蒙 諾）10mg/qd 味達(dá)普利（達(dá) 爽）10mg/qd副作用：最常見 干咳最嚴(yán)重：血管(xugun)神經(jīng)性水腫共九十二頁ACEI應(yīng)用(yngyng)方法 采用目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。 極小劑量開始，每隔周劑量加倍，最大耐受量可長(zhǎng)期維持。 監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能。如果肌酐增高30%，不需處理。肌酐增高30%50%，為異常(ychng)反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。 應(yīng)用ACEI不必同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀5.5mmol/L停用ACEI。共九十二頁ACEI禁忌證 AC

19、EI禁忌證：嚴(yán)重(ynzhng)血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高225.2mol/L(3mg/dl)。高鉀血癥(5.5mmol/L)。低血壓(收縮壓90mmHg)。左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病等。共九十二頁ACEI不良反應(yīng)低血壓。腎功能惡化( hu)。高血鉀?？人裕焊煽?。血管性水腫。共九十二頁利尿劑, ACE 抑制劑好比減輕貨車(huch)上的貨物共九十二頁地高辛應(yīng)用(yngyng)要點(diǎn)適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。適用于伴快速心室率的房顫患者。NYHA級(jí)患者和疾病早期不主張應(yīng)

20、用。維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg每日或隔日( r)一次。地高辛血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。共九十二頁地高辛不良反應(yīng)主要見于大劑量(jling)時(shí)，包括：心律失常。胃腸道癥狀。神經(jīng)精神癥狀。常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度2.0ng/ml時(shí)，也可見于地高辛水平較低時(shí)。共九十二頁地高辛禁忌證和慎用情況(qngkung)伴竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛（安置永久性心臟起搏器除外）。AMI后進(jìn)行性心肌缺血，慎用或不用。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(yow)(如胺碘酮、受體阻滯劑)合用時(shí)須謹(jǐn)慎?？岫　⒕S拉帕米、普魯卡因酰胺、胺碘酮

21、、雙異丙吡胺、普羅帕酮等與地高辛合用時(shí)可使地高辛血藥濃度增加。共九十二頁地高辛毛驢吃了蘿卜后，力量(l ling)增強(qiáng)了共九十二頁受體激動(dòng)劑多巴胺和多巴酚丁胺危重短期使用3-5天（血壓低、心跳(xn tio)慢）長(zhǎng)期使用增加死亡率多巴胺2-5ug/kg/min，多巴酚丁胺5-10ug/kg/min共九十二頁磷酸二酯酶的臨床(ln chun)應(yīng)用短期使用(shyng)度過危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期使用(shyng)增加死亡率米力農(nóng)：50ug/kg靜脈推注，以后0.375-0.75ug/kg/min氨力農(nóng)共九十二頁受體阻滯劑第一代：普萘洛爾（心得安5-10mg/tid）第二代：美托洛爾（倍他洛克(lu k)6.

22、25-50mg/bid）第三代：比索洛爾（博蘇1.25-5mg/qd）共九十二頁受體阻滯劑應(yīng)用(yngyng)要點(diǎn)無限期終身使用受體阻滯劑（禁忌證或不能耐受除外）：慢性收縮性心衰，NYHA、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA級(jí)的患者(LVEF40%) 。嚴(yán)密(ynm)監(jiān)護(hù)下應(yīng)用：NYHA 級(jí)心衰患者。在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑。最適劑量下使用。共九十二頁受體阻滯劑應(yīng)用(yngyng)要點(diǎn)清晨靜息心率不宜低于55次/分。需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng)。從極小劑量開始，每24周劑量加倍。癥狀改善常在治療(zhlio)23個(gè)月后才出現(xiàn)

23、，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。共九十二頁 受體阻滯劑禁忌證1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率60次/分)、度及以上房室阻滯(除非已安裝(nzhung)起搏器) 。2)心衰患者伴液體潴留，利尿后再開始應(yīng)用。共九十二頁受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)(jin c)低血壓。液體潴留和心衰惡化。心動(dòng)過緩和房室阻滯(z zh)。無力。共九十二頁受體阻滯劑限制毛驢速度(sd), 從而節(jié)約能量限制速度最小共九十二頁醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用(yngyng)要點(diǎn)適用于NYHA -級(jí)患者(hunzh)；AMI后心衰且LVEF120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率。共九

24、十二頁(三)心臟(xnzng)移植適用于無其他可選擇治療方法的重度終末期心衰患者。移植排斥是術(shù)后1年死亡的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。聯(lián)合應(yīng)用(yngyng)3種免疫抑制治療，患者術(shù)后5 年存活率可達(dá)70%80%。聯(lián)合應(yīng)用ACEI和受體阻滯劑，及CRT治療使許多患者免于心臟移植。共九十二頁 舒張(shzhng)性心力衰竭舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬(jingyng)度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化),導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損,心搏量(即每搏量)減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。多見于老年女性、高血壓、糖尿病、左室肥厚者。常有冠

25、脈疾病或AF?？膳c收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在，預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。共九十二頁舒張(shzhng)性心衰診斷典型心衰癥狀和體癥；LVEF正常(45%)，左心腔大小(dxio)正常；有左室舒張功能異常的證據(jù)；超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸潤(rùn)性心肌病、限制性心肌病等。共九十二頁治療(zhlio)要點(diǎn)控制血壓：收縮壓130mmHg，舒張壓80mmHg?？刂艫F心率和心律。應(yīng)用利尿劑可緩解肺淤血和外周水腫。CHD患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建。逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能可用ACEI、受體阻滯劑等。地高辛不推薦應(yīng)用于舒張性心衰。如同時(shí)有收縮(sh

26、u su)性心衰，則以治療后者為主。共九十二頁瓣膜(bnm)性心臟病心力衰竭關(guān)鍵是修復(fù)受損瓣膜。所有有癥狀(zhngzhung)的瓣膜性心臟病心衰(NYHA級(jí)及以上)，及重度主動(dòng)脈瓣病變伴暈厥或心絞痛者，必需進(jìn)行手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜。共九十二頁心力衰竭并發(fā)(bngf)室性心律失常受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率，單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)(chx)或非持續(xù)(chx)性室性心律失?？剐穆墒СＫ幬飪H適用于嚴(yán)重、癥狀性VT，胺碘酮可作為首選藥物無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常(包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT)不建議常規(guī)或預(yù)防性使用抗心律失常藥物治療（受體阻滯劑除外）類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常

27、，增加死亡率，應(yīng)避免使用胺碘酮可用于安裝ICD患者共九十二頁心力衰竭(xn l shui ji)并發(fā)房顫心衰伴AF患者治療目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。受體阻滯劑、洋地黃或二者聯(lián)合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受可用胺碘酮。心室率應(yīng)控制在休息狀態(tài)8090/分以下，中度(zhn d)運(yùn)動(dòng)100130/分以下。胺碘酮用于復(fù)律后維持竇性心律，不建議使用其他抗心律失常藥物，有條件可用多非力特。心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性AF，或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療。肺靜脈隔離術(shù)在心衰伴發(fā)AF患者中能否獲益不清楚。共九十二頁心力衰竭(xn l shui ji)并發(fā)心血管疾病控制高血壓和糖尿病等危險(xiǎn)因素可減少心衰發(fā)生。心衰伴心絞痛患者強(qiáng)烈考慮冠脈血運(yùn)重建。選用受體阻滯劑和硝酸酯類能同時(shí)緩解心絞痛和控制心衰的藥物。合用利尿劑充分控制