妊娠合并心臟病、肝病20120629

1、妊娠合并心臟病華中科技大學(xué)同濟(tn j)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄒 麗共八十三頁中國(zhn u)圍生期死亡的病因次序產(chǎn)科出血（54.3%）妊娠高血壓并發(fā)癥（12.6%）羊水栓塞（6.8%）妊娠合并心臟病（5.3%）產(chǎn)褥感染（2.6%）7 3 7例孕產(chǎn)婦死亡狀況及相關(guān)因素(yn s)分析； 中國婦幼保健2 0 0 7年第2 2卷共八十三頁2008年某市全口徑孕產(chǎn)婦死亡(swng)死因構(gòu)成共八十三頁妊娠(rnshn)合并心臟病在美國近六年的95名死亡孕產(chǎn)婦中，有10名（11%）與心臟疾病相關(guān)。在某些地區(qū)(dq)，心臟相關(guān)疾病的孕婦死亡率甚至高達19.1%，其中又有30.7%為猝死，絕大部分發(fā)生在

2、圍生期Steven L. Clark, MD; Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean deliveryAmerican Journal of Obstetrics & Gynecology JULY 2008 共八十三頁圍生期由于心臟相關(guān)疾病猝死的最常見機制(jzh)為室性心律失常。國外有機構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦圍生期每年直接死于心律失常的約為0.6%-1.2%陳灝珠 主譯 ， B r a u n Wa l d主編心臟病學(xué) ， 第 5版 北京 ： 人 民衛(wèi)生出版社 ，

3、 2 0 0 1， 6 7 5共八十三頁猝死病例余某，女，23歲，已婚主訴：孕35+1周，發(fā)現(xiàn)心臟病4月，氣喘加重一月，下腹墜脹1小時。急診入院入院后立即完善(wnshn)相關(guān)檢查，心臟彩超“心臟大室間膈缺損（2.5cm），肺動脈擴張并肺動脈高壓，艾森曼格綜合征”產(chǎn)科B超示“晚孕，胎兒發(fā)育小于孕周”。血常規(guī)示血液濃縮（血球壓積48%），血PT+APTT，肝腎功能正常共八十三頁分娩方式:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后ICU觀察，36小時后患者突感心慌、煩燥，心電監(jiān)護示SPO2突然下降，面罩持續(xù)給氧下SPO2為20%30%，心率134bpm，血壓130/85mmHg，R：35-50bpm，搶救20分鐘后，宣

4、布(xunb)患者死亡共八十三頁死亡原因：1、產(chǎn)科猝死；2、妊娠合并先天性心臟病（室間膈巨大缺損，肺動脈高壓，艾森曼格綜合征）根本救治措施：心肺(xn fi)移植共八十三頁救治(jizh)體會加強產(chǎn)前教育(jioy)及檢查加強孕期檢查及指導(dǎo)早期發(fā)現(xiàn)及時處理危及情況共八十三頁產(chǎn)前檢查不常規(guī)聽心臟對心臟病缺乏常識處理時消極等待心內(nèi)外科會診(hu zhn)對疑難危重心臟病人失去信心加強監(jiān)護措施，如ICU、CCU目前存在(cnzi)的問題共八十三頁共八十三頁 一、妊娠期變化(binhu) 妊娠(rnshn)對心臟的影響共八十三頁共八十三頁1、血容量: 自6孕周起增加，3234孕周達高峰，可增加3045

5、%（生理性貧血）2、心排出(pi ch)量: 全孕期增加3050%，自孕20周開始，2024周顯著，2832周高峰（仰臥位低血壓綜合癥）3、心率: 從14周起增加1015bpm，平均8595bpm4、末梢血管阻力: 降低，MAP到孕2026w達低谷，脈壓差增大5、氧耗量: 從16w起增加，至足月增加1530% 共八十三頁 二、分娩期變化(binhu)共八十三頁1、每次宮縮約有250-500ml血液進入體循環(huán):心房(xnfng)壓15%，每搏出量30%，心排出量60%，動脈壓1020mmHg共八十三頁2、第二產(chǎn)程屏氣，使血管阻力及肺循環(huán)壓力(yl)，腹壓，使大量內(nèi)臟血流入心臟共八十三頁3、胎盤娩

6、出(minch)后，子宮縮小，腹壓下降，血液淤在內(nèi)臟血管床，回心血量急減胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮回到體循環(huán)共八十三頁三、產(chǎn)褥期變化(binhu) 1、子宮縮復(fù)使部分血液進入體循環(huán)2、孕期組織間潴留(zhli)的液體也回到體循環(huán)共八十三頁妊娠、分娩(fnmin)對心臟病影響妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流產(chǎn)褥期：前負荷（組織(zzh)間液回流）增多 共八十三頁 由此可見，妊娠3234周及以后，分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險時機，臨床上應(yīng)給予密切(mqi)監(jiān)護共八十三頁妊娠(rnshn)合并心臟病的種類 1、先天性心臟病 2、

7、風(fēng)濕性心臟病 3、妊高病心臟病 4、圍生期心肌病 5、病毒性心肌炎 6、各種( zhn)心律失常、貧血性心臟病等 共八十三頁一、先天性心臟病共八十三頁無紫紺型房間隔缺損室間隔缺損動脈(dngmi)導(dǎo)管未閉共八十三頁紫紺型 法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征（孕婦和胎兒(ti r)死亡率高達3050%)共八十三頁二、風(fēng)濕性心臟病 共八十三頁二尖瓣狹窄(xizhi)特點 占風(fēng)心病的2/3 3/4左室充盈(chngyng)時間縮短左房壓力增高誘發(fā)急性肺水腫及充血性心力衰竭分娩期和產(chǎn)后死亡率更高共八十三頁三、妊高病性心臟病 冠狀動脈痙攣，心肌缺血周圍小動脈阻力增加(zngji)水、鈉潴留及血粘度增加共八十三頁

8、四、圍生期心肌病 發(fā)生于妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病胎兒死亡率10%-30%再次妊娠可能(knng)復(fù)發(fā)共八十三頁五、病毒性心肌炎 主要表現(xiàn):既往無心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心 悸、呼吸困難(h x kn nn)和心前區(qū)不適等 共八十三頁診 斷共八十三頁有意義(yy)的依據(jù)妊娠前有風(fēng)濕熱病史及心臟病病史出現(xiàn)(chxin)勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端 坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等心功能異常癥狀紫紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音 共八十三頁 心電圖有嚴重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、度房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯、

9、ST段及T波異常改變等 X線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常 共八十三頁 級及以上收縮期雜音 舒張期雜音 各種( zhn)惡性心律失常 心臟擴大妊娠(rnshn)合并心臟病確診依據(jù)共八十三頁妊娠期心衰診斷(zhndun)共八十三頁早期(zoq)心衰的表現(xiàn)（1）體重增加迅速（0.5kg/w），下肢水腫(shuzhng)（2）輕微活動后有胸悶、氣急、心悸（3）休息狀態(tài)時心率110次/分鐘。呼吸20次/分鐘（4）夜間不能平臥，需坐起或需在窗前呼吸新鮮空氣始能緩解（5）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失共八十三頁左心衰癥狀：呼吸困難 ；急性肺水腫；紫紺（氣喘比紫紺明顯）體征

10、：左心(zu xn)增大、SM、DM、P2；肺底濕羅音；肺淤血共八十三頁右心衰癥狀：食欲不振，惡心( xn)、嘔吐，少尿，水腫，肝區(qū)不適等（紫紺較氣喘明顯）體征：頸靜脈怒張，肝腫大，黃疸出現(xiàn)，心界擴大，奔馬律等共八十三頁并發(fā)癥心衰亞急性細菌性心內(nèi)膜炎靜脈(jngmi)栓塞和肺栓塞共八十三頁常見(chn jin)類型心臟病合并妊娠處理 風(fēng)心 二尖瓣狹窄(xizhi) 心衰時慎用洋地黃類 可先降低前負荷再強心 共八十三頁 妊娠(rnshn)高血壓性心臟病過快輸液擴容(ku rn)是誘因血漿蛋白低，易發(fā)生肺水腫治療以擴管為主，強心為輔 共八十三頁 圍產(chǎn)期心肌病 與其他心肌病相鑒別強調(diào)臥床休息心衰時利

11、尿擴管為主洋地黃易中毒 共八十三頁 心律失常(xn l sh chn) 室上性陣發(fā)性心動過速 功能性居多(jdu) 室性心動過速 多為器質(zhì)性竇性心動過緩 共八十三頁 先 心 無紫紺型：均能較好耐受分娩 紫 紺 型：不宜(by)妊娠 艾生曼格綜合征：母胎死亡率高達85% 共八十三頁二、分娩期處理(chl)共八十三頁終止(zhngzh)妊娠指征 1、心功能級或以上，射血分數(shù)60分 2、房顫、心室(xnsh)肥大、心肌明顯損害者 4、心臟擴大，心胸比例）55%，合并肺淤 血、肺水腫、肺動脈高壓 5、青紫型心臟病共八十三頁產(chǎn)程中處理(chl)原則 1、剖宮產(chǎn)：心功級及以上或有產(chǎn)科并發(fā)癥2、陰道分娩：減

12、輕產(chǎn)痛，縮短(sudun)二程，胎兒娩出后防心衰3、預(yù)防產(chǎn)后出血：出血多時可用子宮按摩，催產(chǎn)素5u肌注過宮底注射4、預(yù)防感染共八十三頁第一(dy)產(chǎn)程消除產(chǎn)婦緊張情緒密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率(xn l) 預(yù)防心衰預(yù)防感染 共八十三頁第二(d r)產(chǎn)程 避免屏氣(bng q)加腹壓，行會陰后-斜切開、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程共八十三頁第三(d sn)產(chǎn)程* 腹部放置砂袋* 防止產(chǎn)后出血* 禁用麥角新堿，以防靜脈(jngmi)壓增高共八十三頁三、產(chǎn)褥期處理(chl) 1、產(chǎn)后觀察 2、監(jiān)測心功能、警惕心衰 3、抗生素預(yù)防(yfng)感染 4、心功能級以上不哺乳 共八十三頁防 治 心

13、臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡(swng)原因是心力衰竭和嚴重感染共八十三頁定期產(chǎn)前檢查 每日睡眠10小時以上防治引起心衰的各種( zhn)誘因 多不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃按高危妊娠轉(zhuǎn)診 預(yù)防(yfng)心衰發(fā)生是降低心臟病人死亡的關(guān)鍵五、心衰預(yù)防共八十三頁心衰的治療(zhlio)原則減輕心臟負荷(fh)，減少肺循環(huán)血量及回心血量減少血容量，減輕水鈉潴留增加心搏量減少肺泡內(nèi)滲出，保證呼吸道通暢共八十三頁妊娠合并(hbng)病毒性肝炎共八十三頁發(fā)生重癥肝炎(n yn)的原因妊娠期新陳代謝明顯增加妊娠期產(chǎn)生多量雌激素等胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒并發(fā)妊娠(rnshn)高血壓疾病分娩時體力消耗 共八十三頁病毒性

14、肝炎(n yn)對妊娠的影響 對母體的影響 妊娠早期-加重(jizhng)早孕反應(yīng)妊娠晚期-易患妊娠高血壓疾病分娩時-產(chǎn)后出血率增高共八十三頁對胎兒(ti r)的影響 流產(chǎn)(li chn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡 肝功能異常孕產(chǎn)婦的圍生兒死亡率高達46 發(fā)生兒畸形共八十三頁母嬰傳播(chunb) 共八十三頁甲型肝炎病毒(bngd)（HAV）主要經(jīng)糞-口傳播分娩期前后對胎兒(ti r)有威脅共八十三頁乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）母嬰垂直傳播宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播分娩時經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血及羊水傳播40-60%產(chǎn)后(chn hu)接觸母親唾液或母乳傳播妊娠晚期-胎兒感染率高（70%）孕婦HBeAg

15、陽性-胎兒感染率高共八十三頁丙型肝炎病毒(bngd)（HCV） 母嬰傳播尤其妊娠晚期(wnq)患丙型肝炎時，約2/3發(fā)生母嬰傳播共八十三頁丁型肝炎(n yn)病毒（HDV）是一種缺陷(quxin)性負鏈RNA病毒，需同時有乙肝病毒感染。母嬰傳播較少見共八十三頁 戊型肝炎(n yn)病毒（HEV） 傳播(chunb)途徑及臨床表現(xiàn)類似甲肝，但孕婦易感性強，易為重癥，死亡率較高共八十三頁診 斷 1.病史 ：接觸史 2.病毒性肝炎(n yn)的潛伏期 甲型肝炎為27周（平均30日）；乙型肝炎為1.55個月（平均60日）；丙型肝炎為226周（平均7.4周）；丁型肝炎為420周；戊型肝炎為28周（平均6

16、周）。共八十三頁臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)(xiohu xtng)癥狀皮膚鞏膜黃染、尿色深黃肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛共八十三頁輔助(fzh)檢查 1、肝功能檢查 血清ALT增高。血清膽紅素在17mol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性 2、病原學(xué)檢查 相應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原(kngyun)抗體檢測出現(xiàn)陽性共八十三頁鑒別(jinbi)診斷 共八十三頁妊娠劇吐引起(ynq)的肝損害 黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性糾正酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂后，病情迅速好轉(zhuǎn)肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學(xué)標志(biozh)有助于鑒別共八十三頁妊娠(rnshn)高血壓疾病引起的肝損害 * 在高血壓、蛋白尿和水腫基礎(chǔ)上伴輕度(qn

17、 d)或中度ALT、AKP升高* 胃腸道癥狀不明顯* 結(jié)束妊娠后迅速恢復(fù)共八十三頁妊娠期肝內(nèi)膽汁(dnzh)淤積癥intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP 臨床表現(xiàn) 全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)常有家族史或口服(kuf)避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史易導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高 共八十三頁輔助(fzh)檢查血清膽酸明顯(mngxin)升高是本病的特征共八十三頁妊娠期急性(jxng)脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy，AFLP * 為妊娠晚期特有的疾病* 初產(chǎn)婦及妊高病居多，病因不明*

18、 臨床癥狀與重癥肝炎相似易誤診為急性重癥肝炎* 黃疸明顯，但尿膽紅素多為陰性(ynxng)* B型超聲顯示強回聲的“亮肝”* 肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性共八十三頁處 理 共八十三頁妊娠期 妊娠早期-行人工流產(chǎn) 妊娠中、晚期給予維生素C、K，并積極治療妊高征 有黃疸者應(yīng)立即住院，按重癥肝炎處理 對重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時后迅速終止妊娠 分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，可避免過度體力消耗加重肝臟負擔(dān)DIC是妊娠期重癥肝炎的主要(zhyo)死因 共八十三頁分娩期 分娩(fnmin)前 準備好新鮮血液，產(chǎn)時嚴格消毒注意預(yù)防感染第二產(chǎn)程 胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)縮短產(chǎn)程第三產(chǎn)程 防止產(chǎn)道損傷、胎盤殘留及產(chǎn)后出血 共八十三頁產(chǎn)褥期 1、嚴密觀察肝功能變化，予以對癥治療。2、使用對肝臟損害(snhi)小的廣譜抗生素控制感染避免應(yīng)用損害肝臟的藥物3、產(chǎn)后哺乳對HBeAg陽性產(chǎn)婦一般不主張哺乳退奶可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。共八十三頁預(yù)