婦科常見疾病(共15頁(yè))

1、婦科(fk)常見疾病第一節(jié) 流 產(chǎn)【 病史(bn sh)采集 】1育齡婦女，有停經(jīng)、早孕反應(yīng)，注意有無(wú)反復(fù)(fnf)流產(chǎn)史。2腹痛、陰道流血癥狀，注意有無(wú)組織物排出。【 體格檢查 】1全身檢查：失血表現(xiàn)。2婦科檢查：消毒條件下進(jìn)行，注意子宮大小是否與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸口擴(kuò)張情況、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情況，出血情況?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型，出、凝血時(shí)間，血、尿HCG，過(guò)期流產(chǎn)者進(jìn)行DIC 篩查試驗(yàn)，（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原定量），測(cè)定HPL、E3 及孕二醇等可協(xié)助判斷妊娠是否尚能繼續(xù)或需終止。2器械檢查：B 型超聲檢查。【 診斷與鑒別診斷 】根據(jù)病史及臨床表

2、現(xiàn)多可確診流產(chǎn)，僅少數(shù)需通過(guò)輔助檢查以確定流產(chǎn)之類型，流產(chǎn)之臨床類型分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)，此外有稽留流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)兩種特殊情況，各型流產(chǎn)處理方法不一；應(yīng)與下列疾病鑒別：1功能性子宮出血；2異位妊娠；3葡萄胎；4子宮肌瘤?！?治療原則 】1先兆流產(chǎn)（1）穩(wěn)定情緒、臥床休息、禁止性交；（2）補(bǔ)充維生素E、葉酸，應(yīng)用黃體酮或HCG。2難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)（1）孕齡小于12 周、不全流產(chǎn)者，及時(shí)清宮；（2）孕齡大于12 周者，加強(qiáng)宮縮排出胎兒胎盤；（3）糾正貧血，預(yù)防感染。3稽留流產(chǎn)（1）有凝血功能障礙者予改善凝血功能；（2）運(yùn)用雌激素增強(qiáng)子宮敏感性；（3）清宮、鉗刮或引產(chǎn)（同上

3、述原則）。4習(xí)慣性流產(chǎn)（1）孕前夫妻同查病因；（2）妊娠期治療同先兆流產(chǎn)；（3）有子宮畸形者予手術(shù)治療矯正；（4）妊娠1220 周后行子宮內(nèi)口縫扎術(shù)（必要時(shí)）。第二節(jié) 異位妊娠【 病史采集 】1停經(jīng)史：須注意個(gè)別病人無(wú)停經(jīng)史；2陰道出血；3下腹疼痛；4伴隨癥狀：惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀，暈厥、休克癥狀；5前次月經(jīng)期，生育史、避孕及盆腔炎史。【 物理檢查 】1全身檢查，病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音；2婦科檢查，陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿，一側(cè)盆腔有無(wú)壓痛、邊界不清包塊?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型；（2）尿

4、HCG 或血HCG；必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血HCG。2器械檢查，盆腹腔B 超；有條件時(shí)可行陰道B 超。3特殊檢查（1）后穹隆穿刺術(shù)；（2）診斷(zhndun)性刮宮；（3）腹腔鏡檢查(jinch)?！?鑒別(jinbi)診斷 】1早孕；2黃體破裂；3濾泡破裂；4急性盆腔炎；5巧克力囊腫破裂；6急性出血性輸卵管炎?！?治療原則 】1保守治療（1）消炎；（2）止血；（3）殺胚胎藥物。2手術(shù)治療（1）手術(shù)指征1）出現(xiàn)內(nèi)出血、休克；2）妊娠月份較大；3）間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠或腹腔妊娠；4）保守中HCG 持續(xù)陽(yáng)性或上升，腹痛反復(fù)發(fā)作者；5）不需保留生育功能或要求絕育者。（2）手術(shù)方式1）剖腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)；2

5、）腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)。第三節(jié) 女性生殖系統(tǒng)炎癥滴蟲性陰道炎【 病史采集 】白帶增多，呈灰黃色泡沫狀，外陰騷癢，蟻?zhàn)吒谢蜃茻岣小？砂榕拍蛲醇靶越煌??！?體格檢查 】陰道粘膜充血，易出血，可見散在性紅色點(diǎn)狀丘疹。以穹窿部最明顯。【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】取陰道分泌物置生理鹽水懸液找陰道毛滴蟲。【 鑒別診斷 】通過(guò)臨床表現(xiàn)及陰道分泌物的檢查與其他病原體引起的陰道炎相鑒別?！?治療原則 】1滅滴靈0.2g/次，每日3 次，10 天為一療程。反復(fù)發(fā)作者夫婦雙方同時(shí)使用。孕婦及哺乳期婦女忌用。2滅滴蟲栓每晚塞陰道1 粒，10 天為1 個(gè)療程。3用1:5000 高錳酸鉀溶液坐浴，1 次/日，20 分鐘/次。4用0

6、.51醋酸沖洗陰道后上滅滴靈200mg，每晚塞陰道1 次，10 次為1 個(gè)療程。5苦參30g，蛇床子30g，黃柏15g，白癬皮30g，水煎后薰洗外陰。6第一療程結(jié)束后于下次月經(jīng)凈后復(fù)查滴蟲，如陰性再鞏固1 個(gè)療程，經(jīng)凈后連續(xù)檢查3 個(gè)月。孕婦以局部治療為主。霉菌性陰道炎【 病史采集 】外陰搔癢、灼熱痛、白帶多，呈凝乳狀或豆渣樣?！?體格檢查 】外陰表皮有搔癢痕跡或破損，陰道粘膜紅腫?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1取陰道分泌物置生理鹽水懸液找白色念珠菌。2查尿糖或血糖?！?診 斷 】124碳酸氫鈉沖洗陰道，710 天為一療程。2選用制霉菌素510 萬(wàn)單位或米可定泡騰片、咪康唑栓、斯匹仁諾200mg，每晚塞

7、陰道1次，10 天為1 個(gè)療程。3用3克霉唑軟膏(rungo)擦外陰。4嚴(yán)重者口服(kuf)制霉菌素50100 萬(wàn)單位(dnwi)，3 次/日，710 天為1 個(gè)療程。5中藥：一枝黃花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黃柏15g，川椒6g 煎湯薰洗。6療程結(jié)束后，于下月月經(jīng)干凈后復(fù)查，如陰性再鞏固12 個(gè)療程，每次經(jīng)凈后查霉菌3 個(gè)月，孕婦以局部用藥為宜。老年性陰道炎【 病史采集 】1白帶增多，白色或血性甚可呈膿性。2外陰搔癢或干燥、疼痛、灼熱感。【 檢 查 】陰道粘膜薄，有散在斑點(diǎn)狀充血或出血點(diǎn)，有時(shí)有淺表潰爛，甚至可形成粘連或狹窄?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1陰道涂片基底細(xì)胞居多，清潔度差。2取

8、陰道分泌物檢查，滴蟲、霉菌、淋菌與以上的陰道炎相鑒別?！?診 斷 】1清洗外陰用氯乙栓（含氯霉素及乙烯雌酚）每晚塞陰道1 枚，10 天為1 個(gè)療程。2用0.5%醋酸或1%乳酸溶液沖洗陰道每日或隔日1 一次。3尼爾雌醇（E3 醚）2mg 每2 周服1 次或5mg 每月服1 次。4中藥：知柏地黃丸4.5g 口服，每日2 次，1014 天為1 個(gè)一療程。慢性宮頸炎【 病史采集 】1白帶多，呈乳白色粘液樣，有時(shí)呈淡黃色膿性或血性。2腰骶部酸痛及下腹部墜痛?！?婦科檢查 】1宮頸有不同程度的糜爛、肥大，腺體潴留囊腫及息肉等。嚴(yán)重時(shí)有接觸性出血，臨床根據(jù)糜爛面的大小分三度：（1）度（輕度）：糜爛面不超過(guò)宮

9、頸面積的13；（2）度（中度）：糜爛面占整個(gè)宮頸面積的1323；（3）度（重度）：糜爛面占整個(gè)宮頸面積的23 以上。2在診斷宮頸糜爛時(shí)還應(yīng)明確類型（1）單純型：糜爛面光滑，僅有單層柱狀上皮復(fù)蓋。（2）顆粒型：糜爛面呈顆粒突出，柱狀上皮增生所致。（3）乳頭狀：糜爛面凹凸不平，表面呈乳頭狀，有間質(zhì)組織增生。3宮頸管炎：炎癥局限于宮頸管粘膜及粘膜下組織，常伴結(jié)締組織增生及宮頸肥大，有時(shí)宮頸管粘膜增生向外口突出，紅腫充血。【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】常規(guī)作宮頸刮片防癌檢查，必要時(shí)作陰道鏡檢查，宮頸組織病理檢查或?qū)m頸管刮出物病理檢查?！?診 斷 】輕、中度考慮藥物治療：1婦炎栓、婦炎平等每晚塞陰道1 片，10 天

10、為1 個(gè)療程。20.5新霉素棉球貼敷宮頸，或用0.5氯霉素魚肝油棉球貼敷宮頸，糜爛面上，棉球另一端帶線頭露于陰道口外約3cm，24 小時(shí)內(nèi)自行取出，810 天為1 個(gè)療程。3中藥治療4電熨、激光、冷凍、微波等治療，一般在月經(jīng)凈后37 天進(jìn)行治療。5以上治療無(wú)效考慮宮頸錐形切除或全子宮切除術(shù)。急性盆腔炎【 病史采集 】1常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后或盆腔手術(shù)感染史，慢性盆腔炎史，原發(fā)或繼發(fā)不孕史。2常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹脹、腰痛、白帶增多，有時(shí)在排尿、排便時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀?！?體格檢查 】1身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激(cj)征、肌緊張、壓痛、反跳痛；2陰道檢查：可見

11、陰道及宮頸充血(chngxu)，有時(shí)陰道內(nèi)有膿性分泌物，宮頸舉痛，子宮稍大有壓痛，兩側(cè)附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊?！?實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 】1血、尿常規(guī)，白細(xì)胞升高達(dá)1.53 萬(wàn)mm3，中性粒細(xì)胞增加。2血沉。3宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。4血培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。【 診 斷 】1一般治療：臥床休息，半臥位。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分，糾正水電解質(zhì)紊亂。高熱時(shí)用物理降溫。避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴(kuò)散。重癥病人要注意生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及盆腔膿腫破裂。2抗炎治療：根據(jù)病情、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。以廣譜抗生素為宜。也可同時(shí)加用滅滴靈。3手術(shù)治療：如積極抗炎治療，體溫不見下降者或疑有盆腔膿腫

12、形成或破裂，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查，切開膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿膨出時(shí)，可作陰道后穹窿切開引流。4中醫(yī)中藥治療。慢性盆腔炎及亞急性盆腔炎【 病史采集 】1曾有急性盆腔炎的病史。2有下腹痛、腰痛、肛門墜脹、白帶增多、低熱、精神不振、全身不適以及失眠等，常在勞累、性交后、排便時(shí)及月經(jīng)后加重。3月經(jīng)失調(diào)，周期不規(guī)則，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或伴有痛經(jīng)。4常有繼發(fā)不孕史?！?婦科檢查 】子宮常呈后位，活動(dòng)受限，有輸卵管炎時(shí)可摸到增粗的輸卵管并有壓痛。在有輸卵管積水或卵巢囊腫時(shí)，在一側(cè)或兩側(cè)可捫及囊性腫塊，周圍有粘連，不易活動(dòng)；有盆腔結(jié)締組織炎癥時(shí)兩側(cè)有增厚或壓痛，子宮骶骨韌帶增粗有壓痛，變硬。【 實(shí)驗(yàn)室檢查

13、 】1血常規(guī)、血沉；2必要時(shí)取宮腔分泌物培養(yǎng)；3有塊狀物時(shí)作超聲檢查?！?診 斷 】1一般治療：解除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心，注意營(yíng)養(yǎng)及勞逸結(jié)合。2物理治療：常用超短波、短波、激光等，10 次為1 個(gè)療程。3抗生素及皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療：第一周用強(qiáng)的松5mg qid 口服，第二周5mg tid，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周時(shí)加用抗生素，以后單用激素。4藥物治療粘連：（1）糜蛋白酶：2.55mg(im)隔日1 次共510 次（2）透明質(zhì)酸酶：1500 單位，肌注，隔日1 次，共510 次，每日3 次。（3）菠蘿蛋白酶，每日3 次，710 天為1 個(gè)療程。5手術(shù)治療：如炎性包塊

14、久治無(wú)效且反復(fù)發(fā)作者，盆腔內(nèi)腫塊尚不能排除卵巢腫塊，盆腔粘連而產(chǎn)生腸梗阻者可手術(shù)治療。保守治療無(wú)效且年齡在40 歲以上者可作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。6中醫(yī)中藥治療。【 預(yù) 防 】注意個(gè)人衛(wèi)生及消毒隔離，避免感染，積極徹底治療急性盆腔炎。第四節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血【 病史采集 】1一般情況(qngkung)，年齡、胎次、產(chǎn)次、分娩史、月經(jīng)史、一般健康情況，有無(wú)慢性病等；2月經(jīng)異常的情況，發(fā)病(f bng)時(shí)間、誘因、出血量、持續(xù)時(shí)間、出血性質(zhì)、出血前有無(wú)停經(jīng)史等；3有無(wú)引起貧血或陰道出血(ch xi)的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙及生殖道外傷等?！?體格檢查 】1全身檢查 結(jié)合病史，進(jìn)

15、行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常；2婦科檢查 除外盆腔及生殖道的器質(zhì)性病變?nèi)缪装Y、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、宮內(nèi)節(jié)育器等?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)，血、尿HCG 測(cè)定，內(nèi)分泌激素測(cè)定；2器械檢查：B 超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3特殊檢查：診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮頸粘液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞檢查、子宮碘油造影等?！?診 斷 】根據(jù)月經(jīng)異常的情況、基礎(chǔ)體溫的測(cè)定、子宮內(nèi)膜病檢、B 超觀察卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi)分泌激素的測(cè)定，可將功能失調(diào)性子宮出血分為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血和有排卵性月經(jīng)失調(diào)。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作用下，表現(xiàn)出

16、四種不同的增生性變化：子宮內(nèi)膜腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)、增生期子宮內(nèi)膜、萎縮型子宮內(nèi)膜。有排卵性月經(jīng)失調(diào)又由于孕激素作用時(shí)間的長(zhǎng)短而分為黃體功能不足和黃體萎縮不全兩種類型?！?鑒別診斷 】必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血，如更年期、老年期婦女的子宮內(nèi)膜癌易誤診為功血，青春期女孩的陰道或?qū)m頸部惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤易診斷為功血。應(yīng)注意與下列疾病鑒別：1異常妊娠及妊娠并發(fā)癥，如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；2生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤等；3生殖道感染，如子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮頸息肉等；4全身性疾病，如高血壓、血液病、甲狀腺功能的改變；5性

17、激素類藥物使用不當(dāng)?！?治療原則 】1內(nèi)科治療 ：（1） 一般治療：休息，服用維生素、補(bǔ)血藥，糾正貧血；（2）止血：一般止血藥物，如止血敏、安絡(luò)血、止血芳酸等，性激素類藥物，如雌激素、孕激素類藥物。（3） 調(diào)整周期：性腺素控制模仿生理性月經(jīng)周期，適用于青春期功血，一般要用藥23 個(gè)周期；（4） 促排卵：用于青春期與生育期婦女，止血和調(diào)整周期后，促使卵巢功能恢復(fù)和排卵，常用藥物有克羅米酚、人絕經(jīng)后促性腺激素等，對(duì)于更年期婦女，則以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。2手術(shù)治療：（1）刮宮止血；（2）子宮內(nèi)膜切除術(shù)；（3）年齡大、藥物和刮宮治療無(wú)效，子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)者，全子宮切除術(shù)。第五節(jié) 閉 經(jīng)【

18、病史采集 】1子宮性閉經(jīng)（1）先天性子宮缺陷：從無(wú)月經(jīng)來(lái)潮；（2）子宮內(nèi)膜損傷(snshng)：人流術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮，造成子宮內(nèi)膜損傷或炎癥引起宮腔閉鎖；（3）子宮(zgng)切除或子宮腔內(nèi)放射治療。2卵巢(luncho)性閉經(jīng)（1）先天性卵巢發(fā)育不全或缺如；（2）卵巢功能早衰：指40 歲前絕經(jīng)者；（3）卵巢已切除或組織已破壞；（4）卵巢功能性腫瘤。3垂體性閉經(jīng)（1）低促性腺激素性閉經(jīng)：常發(fā)生于低體重婦女；（2）垂體梗死：產(chǎn)后大出血引起席漢綜合征；（3）垂體腫瘤：壓迫下丘腦或垂體發(fā)生高催乳激素血癥或溢乳。4下丘腦性閉經(jīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦功能失調(diào)影響垂體進(jìn)而影響卵巢。如特發(fā)性因素、精神因素、體

19、重下降、閉經(jīng)泌乳綜合征、多囊卵巢綜合征及其它內(nèi)分泌異常。【 體格檢查 】一般情況較差，精神不佳，體重低于基本標(biāo)準(zhǔn)體重。1婦科陰道雙合診：先天性子宮缺陷者盆腔子宮缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔捫及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔雙側(cè)可捫及增大的卵巢睪丸母細(xì)胞瘤、卵巢門細(xì)胞瘤可捫及附件實(shí)質(zhì)性腫瘤。2輔助檢查（1）B 超：先天性無(wú)子宮、無(wú)卵巢，無(wú)子宮及卵巢投影。卵巢功能性腫瘤，有腫瘤特異投影；（2）子宮輸卵管造影：可確定子宮內(nèi)膜結(jié)核，宮腔閉鎖；（3）宮腔鏡檢查：可直視子宮內(nèi)膜情況；（4）診斷性刮宮：可確診子宮內(nèi)膜結(jié)核；（5）X 線或CT 掃描：可確診垂體腫瘤。【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1卵巢功能測(cè)定（1）基礎(chǔ)體溫測(cè)定；

20、（2）陰道脫落細(xì)胞檢查；（3）宮頸粘液結(jié)晶檢查；（4）血甾體激素測(cè)定。2放射免疫測(cè)定：血FSH、LH、PRL。3垂體興奮試驗(yàn)：助診席漢綜合征?！?診斷和鑒別診斷 】詳細(xì)采集病史，根據(jù)體格檢查、婦科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查可以確診閉經(jīng)的原因。需排除妊娠引起的閉經(jīng)。需與生理性閉經(jīng)鑒別?！?治療原則 】1全身治療：閉經(jīng)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控有關(guān)，全身體質(zhì)性治療和心理學(xué)治療有重要意義。如閉經(jīng)由于潛在的疾病或營(yíng)養(yǎng)缺乏引起，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。若閉經(jīng)受應(yīng)激或精神因素影響，應(yīng)消除緊張的焦慮情緒。2病因治療：閉經(jīng)因器質(zhì)性病變引起，如宮腔粘連者應(yīng)擴(kuò)張宮腔，即放節(jié)育器，同時(shí)給予雌激素防止再粘連，待月

21、經(jīng)來(lái)潮34 次方可取器?；蚩稍趯m腔鏡下直視分離粘連。診斷為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎可積極抗癆治療。診斷為卵巢腫瘤可及早手術(shù)治療。垂體腫瘤診斷明確要制定治療方案。3性激素治療（1）雌一孕激素序貫療法：對(duì)先天性卵巢發(fā)育不全、卵巢功能早衰患者，應(yīng)用性激素，出現(xiàn)周期性撤藥出血，可促性生殖器及第二性癥發(fā)育。對(duì)下丘腦垂體產(chǎn)生反饋而引起調(diào)節(jié)作用。（2）雌一孕激素合并治療：其作用為抑制垂體分泌促性腺激素，停藥后可能出現(xiàn)反跳作用，使月經(jīng)恢復(fù)及排卵。4誘發(fā)排卵：下丘腦垂體性閉經(jīng)而卵巢功能存在且要求生育者，可根據(jù)臨床狀況選用促排卵藥。（1）下丘腦垂體功能失調(diào)：常選用CC 誘導(dǎo)排卵；（2）下丘腦功能衰竭：宜選用HMG-HCG

22、 方案；（3）高催乳激素(j s)血癥并垂體腫瘤：溴隱亭2.5mg qd，配伍(piw)應(yīng)用性激素、促性腺激素，1 個(gè)月后無(wú)效(wxio)，溴隱亭加量57.5mg qd， 最大劑量不超過(guò)10mg，連續(xù)治療36 個(gè)月。治療中監(jiān)測(cè)血PRL 濃度以決定藥量。第六節(jié) 女性生殖系腫瘤子宮肌瘤【 病史采集 】1月經(jīng)改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無(wú)明顯的月經(jīng)改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不規(guī)則的陰道流血。2下腹部包塊：肌瘤大于妊娠3 個(gè)月大小以上可捫及，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則。3腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內(nèi)膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。4壓迫癥狀：壓迫膀胱可

23、出現(xiàn)尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等癥狀。5不孕：占3040。6繼發(fā)貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多可引起貧血的一系列癥狀?！?體格檢查 】1腹部檢查，肌瘤大於妊3 個(gè)月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)較硬的包塊。2婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個(gè)或多個(gè)腫物，質(zhì)硬，與宮體或?qū)m頸分不開。漿膜下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時(shí)肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。3輔助檢查：B 超可見子宮形態(tài)失常，有異常投影。【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2血型；3肝、腎功能、乙肝二對(duì)半檢查?！?診斷和鑒別診斷 】1根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，婦科陰道雙合診及輔助B 超檢查，可以診

24、斷。但對(duì)于小肌瘤、癥狀不明顯者可借助子宮輸卵管造影協(xié)助診斷。2需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊進(jìn)行鑒別?！?治療原則 】1隨訪觀察：若肌瘤小、無(wú)癥狀，一般不需治療，可36 個(gè)月隨訪1 次，如發(fā)現(xiàn)增長(zhǎng)迅速或并有癥狀，可考慮進(jìn)一步治療。2藥物治療：肌瘤小于妊娠2 個(gè)月大小，癥狀不明顯，已近絕經(jīng)期或全身情況差不能手術(shù)者，可給予藥物對(duì)癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素100mg 肌注，每日1 次，共3 次，月經(jīng)期用藥，但每月不可超過(guò)300mg，以免引起超男性化。3手術(shù)治療：若肌瘤大于2 個(gè)半月妊娠子宮大小或癥狀明顯，導(dǎo)致繼發(fā)貧血者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方法：（1

25、）未婚或不孕者，單個(gè)肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術(shù)。（2）對(duì)肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術(shù)。已絕經(jīng)婦女，雙側(cè)卵巢可一并切除，以免發(fā)生卵巢腫瘤后患。（3）粘膜下肌瘤已脫出宮頸外口，可行陰道肌瘤摘除術(shù)。（4）子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后將肌瘤剔除或切除子宮。宮 頸 癌【 病史采集 】1. 浸潤(rùn)前期的宮頸癌，可無(wú)癥狀，或僅有分泌物增多，粉色白帶等宮頸糜爛的表現(xiàn)，部分患者可有接觸出血（性交、陰道檢查等）或排便后出血。2. 浸潤(rùn)癌主要表現(xiàn)(bioxin)為陰道不規(guī)則出血或米湯狀的惡臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿閉及腎功能不全等繼發(fā)性癥狀。【 體格檢查 】1癌前病變、原位癌

26、及極早期浸潤(rùn)癌，宮頸光滑或?yàn)椴煌潭?chngd)的糜爛，易有接觸性出血。2浸潤(rùn)(jnrn)癌可分為：（1）外生型菜花樣，結(jié)節(jié)樣、質(zhì)脆、易出血。（2）內(nèi)生型肥大，質(zhì)硬，如桶狀。（3）晚期癌組織壞死脫落成潰瘍空洞型。三合診檢查根據(jù)浸潤(rùn)程度可捫及主、骶韌帶增粗，無(wú)彈性，甚至為“冰凍骨盆”?！?輔助檢查 】1子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查提示癌細(xì)胞存在。2碘試驗(yàn)：不著色者為陽(yáng)性，在該部位取活檢。無(wú)陰道鏡時(shí)可借助該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常部位。3陰道鏡檢查：臨床可疑或細(xì)胞學(xué)檢查異常而又無(wú)明顯的子宮頸癌體征時(shí)均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，以協(xié)助定位，提高活檢檢出率。4子宮頸活體組織檢查：這是最可靠和不可缺少的方法，有鉗取法、子宮頸管刮

27、取法及子宮頸錐形切除法等，前兩種常用。5其他輔助檢查：如胸片、靜脈腎盂造形、膀胱鏡、直腸鏡、同位素腎圖等視病情選擇?！?治療原則 】1手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：0a 期，年輕、卵巢無(wú)病變者可保留卵巢。（2）術(shù)式選擇：1）宮頸錐形切除術(shù)：適用于早期宮頸癌的診斷或確定病變范圍，CIN 患者需保留生育功能且術(shù)后可隨訪者。2）全子宮切除術(shù)：適用于宮頸原位癌。3）次廣泛全子宮切除術(shù)：適用于宮頸癌a 期。4）廣泛性全子宮切除術(shù)：適用于ba 期。2放射治療（包括腔內(nèi)放射和體外照射）（1）適應(yīng)證：各期宮頸浸潤(rùn)癌及不適于手術(shù)的原位癌。（2）禁忌證：1）骨髓抑制：白細(xì)胞3000ul，血小板70000ul 者。2）急

28、性或亞急性盆腔炎癥未獲控制者。3）腫瘤泛化，惡液質(zhì)，尿毒癥者。4）急性肝炎，精神病發(fā)作期，嚴(yán)重心血管疾患未獲控制者。（3）治療方案：1）原位癌及a 期，單純腔內(nèi)放療。2）b 期以上需行腔內(nèi)放療體外放療。3）為縮小腫瘤，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散可采用術(shù)前腔內(nèi)放療。手術(shù)切除不理想或病檢有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)行術(shù)后體外照射。（4）具體實(shí)施在放療科進(jìn)行。3化學(xué)藥物治療（1）適用證：b 期宮頸癌，局部腫瘤巨大，伴有宮旁團(tuán)塊浸潤(rùn)或病理分級(jí)在級(jí)以上者，可用化療配合放療；期宮頸癌，術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)髂總動(dòng)脈分叉以上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，宮頸癌放療或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及晚期宮頸癌均屬化療范圍。（2）禁忌證：骨髓抑制、惡病質(zhì)以及腦、肝、腎有嚴(yán)重病

29、變者。（3）化療藥物：環(huán)磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT1258)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、爭(zhēng)光霉素(BLM)、烈霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、順鉑(DDP)等。子宮內(nèi)膜癌【 病史采集 】1多發(fā)于絕經(jīng)期前后婦女；2陰道不規(guī)則出血及血性白帶；3常有不孕、肥胖、高血壓、糖尿病等病史；4下腹隱痛，下肢及腹壁水腫；5轉(zhuǎn)移灶癥狀。【 物理檢查 】1全身檢查；2婦科檢查(jinch)：子宮大而軟，或正常大或萎縮，盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移灶?！?輔助(fzh)檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間、血型、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、CA125、空腹血糖、血沉；（2）宮頸涂片。2器械檢查：胸

30、部X 線攝片、心電圖、盆腔B 超、MRI；3特殊檢查：（1）診斷性分段診刮，以明確臨床分期；（2）宮腔鏡檢查?！?鑒別診斷 】1子宮肌瘤；2子宮腺肌病；3子宮肉瘤；4功能失調(diào)性子宮出血；5宮頸癌。【 治療原則 】1保守治療，適用于晚期癌復(fù)發(fā)，不宜手術(shù)者。（1）孕激素治療；（2）抗雌激素藥物；（3）放射治療。2手術(shù)治療：（1）手術(shù)指征：適于期以內(nèi)或部分期病人；（2）手術(shù)方式：1）次廣泛子宮切除雙附件切除術(shù)，適于期患者；2）廣泛子宮切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，適于期患者。3放射治療，適于期、期，或年老體衰，或伴嚴(yán)重合并癥以及補(bǔ)充放療者。附：子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO 1989)期：腫瘤局限于子宮體a ：

31、腫瘤局限于子宮內(nèi)膜b：侵犯肌層 12期：癌腫侵犯宮頸a：侵犯宮頸腺體b：侵犯宮頸間質(zhì)期：癌腫擴(kuò)散至子宮外a：侵犯子宮漿膜層或附件，腹水中有癌細(xì)胞b：轉(zhuǎn)移至陰道c 轉(zhuǎn)移至盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)期：a：侵犯膀胱或直腸粘膜b：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯腹股溝淋巴結(jié)。按組織學(xué)分級(jí)各期可分G1G2G3。卵巢腫瘤【 病史采集 】1早期腫瘤一般無(wú)明顯的特殊癥狀，惡性者可以較早出現(xiàn)非特異性的胃腸道癥狀，如食欲不振、消化不良、腹脹、噯氣等；2腫瘤中等大小時(shí)，可感到腹脹，下腹墜脹，下腹捫及腫塊；3腫瘤巨大者，腹部膨隆，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、不能平臥等癥狀；4惡性者短期內(nèi)可出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腰骶部疼痛、下肢水腫、靜脈曲

32、張、貧血及消瘦等惡病質(zhì)；5功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟，生育年齡的月經(jīng)紊亂（如不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)）及絕經(jīng)后陰道流血，分泌雄激素者還會(huì)有男性化表現(xiàn)；6腫瘤壓迫或侵犯周圍組織或器官時(shí)，會(huì)有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神經(jīng)痛等，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等并發(fā)癥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯或劇烈的腹痛?！?體格檢查 】1全身檢查：注意有無(wú)幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn)，腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無(wú)腹水及胸水，以及腫物(zhn w)的部位、大小及性質(zhì)。2婦科(fk)檢查（1）良性腫瘤：可在子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及囊性或?qū)嵸|(zhì)性球形腫塊，表面光滑，邊界(binji)清，與子宮無(wú)粘連，蒂長(zhǎng)者可活動(dòng)。（2）惡性腫瘤：可

33、在陰道后穹窿捫及散在的硬質(zhì)結(jié)節(jié)，腫塊常為雙側(cè)性，實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。（3）絕經(jīng)后的卵巢如能捫及，提示惡性可能?！?輔助檢查 】1超聲檢查：可較準(zhǔn)確地了解其部位、來(lái)源、形態(tài)、大小及性質(zhì)，有無(wú)腹水等。2放射學(xué)檢查：腹部平片上若顯示牙齒、骨骼或鈣化陰影則有助于畸胎瘤或其它有鈣化腫瘤的診斷。全胃腸道鋇劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。淋巴造影可了解腫瘤有無(wú)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。電腦體層掃描(CT)或磁共振顯像(MRI)檢查可清晰顯示腫塊的部位、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及其與鄰近臟器的關(guān)系，并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3內(nèi)窺鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的性

34、質(zhì)、病變范圍，并可做活檢、吸取腹腔液以明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。4細(xì)胞學(xué)檢查：經(jīng)后穹窿或經(jīng)腹穿刺，或在腹腔鏡下抽取腹水送細(xì)胞學(xué)檢查以輔助診斷。5細(xì)針穿刺活檢：用細(xì)長(zhǎng)針（直徑0.6mm）直接刺入腫瘤，抽吸出的組織作涂片檢查或病理切片以明確診斷。6腫瘤標(biāo)記物檢查：腫瘤標(biāo)記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：（1）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等時(shí)升高。（2）甲胎蛋白(AFP)，內(nèi)胚竇瘤及成熟畸胎瘤時(shí)升高。（3）癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌時(shí)可升高。（4）絨毛膜促性腺激素(HCG)，原發(fā)性卵巢絨癌、某些胚胎性癌及內(nèi)胚竇瘤時(shí)升高。（5）雌激素，顆

35、粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞腫瘤時(shí)均升高。（6）雄激素，睪丸支持細(xì)胞腫瘤時(shí)升高。（7）乳酸脫氫酶(LDH)，卵巢惡性腫瘤時(shí)升高。（8）胎盤堿性磷酸酶(AKP)，卵巢癌時(shí)可升高。不如CA125 敏感，但特異性較高。（9）半乳糖轉(zhuǎn)移酶，卵巢癌時(shí)可升高。與CA125 同時(shí)測(cè)定較有意義。（10）尿17-酮類固醇，睪丸母細(xì)胞瘤時(shí)排出量增加。7染色體檢查：取患者腹水、腫瘤組織及周圍血檢查，常見染色體改變，出現(xiàn)亞二倍體或三倍體核型（前者預(yù)后好，后者預(yù)后差），并可見卵巢癌的標(biāo)志性染色體?！?臨床分期 】根據(jù)全面、仔細(xì)的臨床檢查、手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果來(lái)確定臨床分期 （見表1）。表1 原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的臨床分期(FIG

36、O,1985)期 癌灶限于卵巢。a 癌灶限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)癌灶，無(wú)腹水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。b 癌灶限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)癌灶，無(wú)腹水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。c 癌灶限于一側(cè)或兩側(cè)卵巢，包膜破裂，或表面有癌灶，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。期 癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散。a 癌灶侵犯到子宮、輸卵管。b 癌灶侵犯到其它盆腔組織。c 癌灶限于盆腔(pnqing)內(nèi)擴(kuò)散，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。期 癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)(lin c)卵巢，伴盆腔外腹膜或漿種植，或腹膜后、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)。肝表面轉(zhuǎn)移。a 癌灶限于盆腔，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，腹膜上有顯微鏡下癌灶

37、種植。b 腹膜上癌灶直徑2cm，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。c 腹膜上癌灶直徑2cm，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。期 癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴肝實(shí)質(zhì)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹水、胸水及沖洗液找到癌細(xì)胞?！?診 斷 】主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，術(shù)后再根據(jù)術(shù)中探查及病理檢查結(jié)果作出最后診斷。【 鑒別診斷 】1卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；2卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別；3卵巢惡性腫瘤須與轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊（特別是結(jié)核性的）、腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結(jié)腸癌等相鑒別。【 治 療 】1卵巢良性腫瘤不能肯定為腫瘤時(shí)可短期內(nèi)密切觀察隨訪，一旦明確是腫瘤即需及

38、時(shí)手術(shù)治療。一般情況下的手術(shù)范圍為：（1）單純腫瘤剝出術(shù)：年輕，未生育或剛生育者；（2）單側(cè)附件切除術(shù)：已生育，年齡大于3540 歲者；（3）全子宮單側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于4550 歲者；（4）全子宮雙側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于5055 歲者；手術(shù)應(yīng)完整取出腫瘤，防止囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時(shí)剖視，疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時(shí)剖視對(duì)側(cè)卵巢。2卵巢惡性腫瘤應(yīng)綜合治療：手術(shù)治療為主，化療、放療及免疫等治療為輔。（1）手術(shù)治療：1）a 及b 期，行全子宮雙側(cè)附件切除術(shù)；2）c 期，行全子宮雙側(cè)附件大網(wǎng)膜切除術(shù)；3）期及其以上者，行瘤體縮減術(shù)（腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)），即行全子宮

39、雙側(cè)附件大網(wǎng)膜闌尾轉(zhuǎn)移癌灶切除術(shù)，酌情作腹膜后淋巴結(jié)甚至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)切除部分膀胱、腸道等。要盡可能切除肉眼可見癌灶，使其直徑縮小到2cm 以下，以利于今后的化療或放療等治療。（2）化療：包括術(shù)前和術(shù)后化療。術(shù)前用于手術(shù)切除有困難者，術(shù)后從拆線后就開始。常用方案見表2。腹腔化療，多用卡鉑或順鉑，可采用單次穿刺法，用30004000ml 大容積液體注入腹腔，使藥物盡可能到達(dá)腹腔的每一個(gè)角落。將每月1 次改為每周或隔周1 次，總劑量不變。（3）放療：用于無(wú)性細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及內(nèi)膜樣癌等術(shù)后的輔助治療。主要應(yīng)用60Co 或直線加速器作外照射，或32P 等放射性核素腹腔內(nèi)灌注作內(nèi)照射

40、。（4）免疫治療：采用轉(zhuǎn)移因子、非特異性卡介苗、短小棒狀桿菌等治療。（5）其它：包括支持治療等。【 二次探查術(shù) 】第一次手術(shù)后，患者經(jīng)過(guò)化療或放療，臨床檢查無(wú)陽(yáng)性體征，為了了解腹腔內(nèi)是否確實(shí)已無(wú)癌灶而進(jìn)行的剖腹探查。表2 卵巢惡性腫瘤化療方案方案 藥 物 劑量及方法 備 注PC 順鉑(DDP)環(huán)磷酰胺(CTX)60100mg/m2 靜滴，第1 天。5001000mg/m2 靜注 第1 天34 周1 個(gè)療程，共6121 個(gè)療程(liochng)用于上皮、性腺(xngxin)間質(zhì)類惡性腫瘤，惡性( xng)療效同PAC 方案。PAC順鉑(DDP)阿霉素(ADM)環(huán)磷酰胺(CTX)50mg/m2 靜

41、滴，第1 天50mg/m2 靜注，第1 天，500mg/m2 靜注，第1 天34 周1 個(gè)療程，共612 個(gè)療程用于上皮、性腺間質(zhì)類惡性腫瘤。CCA 卡鉑(CBDCA)環(huán)磷酰胺(CTX)阿霉素(ADM)300500mg/m2 靜滴，第1 天500750mg /m2 靜注，第1 天4050mg/m2 靜注，第1 天4 周1 次，共612 次 用于上皮、性腺間質(zhì)類惡性腫瘤。VAC 長(zhǎng)春新堿(VCR)放線菌素D(DACT)環(huán)磷酰胺(CTX)11.5mg/m2 靜注 第1 天 每周1 次 共12 次300400ug/日 靜滴 第15 天 每4 周1 次150250mg/m2/日 靜注 第15 天 每4

42、 周1 次用于期或惡性程度低的生殖細(xì)胞腫瘤。PVB 順鉑(DDP)長(zhǎng)春新堿(VCR)博萊霉素(BLM)20mg/m2/日 靜滴第15 天34 周1 次 共4 次2mg/m2 靜注 第1 天 34 周1 次 共4 次1020mg/m2 靜注 第1 天 每周1 次 共12 次用于晚期或惡性程度高的生殖細(xì)胞腫瘤。療效遠(yuǎn)超過(guò)VAC 方案，但毒性亦大，BLE 以總量360mg為限，即30mg/周。BEP 博萊霉素(BLM)鬼臼素(VP16)順鉑(DDP)20mg/m2 靜注 第2 天 每周1 次 共12 次與100mg/m2/日 靜滴 第15 天 每3 周1 次。20mg/m2/日 靜滴 第15 天 每

43、3 周1 次用于生殖細(xì)胞腫瘤。與PVB 相比，療效相仿，毒性較低。第七節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病良性葡萄胎【 病史采集 】1停經(jīng)史；2早孕反應(yīng)劇烈，甚至妊高征表現(xiàn)；3不規(guī)則陰道流血、水泡樣物流出；4下腹脹痛、隱痛；5有無(wú)咳痰帶血；6貧血及感染癥狀?！?物理學(xué)檢查 】1全身檢查；2?？茩z查：陰道及宮頸淤血著色、軟，注意有否紫色結(jié)節(jié)，子宮超停經(jīng)月份，張力高，附件有否腫塊?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，尿HCG，血清HCG 定量測(cè)定；2器械檢查：胸部X 線攝片、盆腔B 型超聲檢查。【 鑒別診斷 】1流產(chǎn)(li chn)；2雙胎(shun ti)妊娠；3羊水(yngshu)過(guò)多?！?治療原則 】

44、盡快清宮，嚴(yán)密隨訪。1配血、輸液條件下吸宮，盡量吸凈宮腔內(nèi)容物，將近宮壁組織送病理檢查，酌情7 天2 次清宮送病理檢查；2糾正貧血、預(yù)防感染；3每次清宮后次日行B 超檢查宮腔有無(wú)組織殘留及黃素囊腫；440 歲以上無(wú)生育要求者、葡萄胎粒小者行全子宮切除術(shù)；5預(yù)防性化療。6隨訪：葡萄胎組織清宮后，每周測(cè)定血清HCG1 次，共4 次，以后每月1 次，持續(xù)測(cè)半年，然后每半年1 次，至少2 年以上；至少1 年內(nèi)不能懷孕。絨毛膜癌【 病史采集 】1末次妊娠情況；2有無(wú)葡萄胎史；3有無(wú)停經(jīng)、不規(guī)則流血、咳痰帶血、一過(guò)性肢體失靈、噴射性嘔吐、失語(yǔ)、頭痛?！?物理檢查 】1全身檢查，注意肺部羅音、肢體活動(dòng)及有無(wú)

45、偏癱體征；2專科檢查：陰道、宮頸有無(wú)褐色結(jié)節(jié)，子宮大小、光滑程度、質(zhì)地、有無(wú)包塊及其血管搏動(dòng)?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血清HCG 測(cè)定；2器械檢查：心電圖、胸部X 線攝片、超聲波盆腹腔檢查；3特殊檢查：（1）診刮；（2）宮腔鏡?！?鑒別診斷 】1惡性葡萄胎；2合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎。3胎盤殘留?！?治療原則 】1化學(xué)治療；首選5-FU 和KSM；（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意衛(wèi)生，預(yù)防感染；（2）用藥前必須查血、尿常規(guī)，肝腎功能，血清HCG，胸部X 攝片，疑腦轉(zhuǎn)移時(shí)做頭部CT檢查；（3）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算化療藥用量，用藥期間隔日稱體重一次，下降明顯者調(diào)整用藥量；（4）每3 天查

46、血象1 次，WBC4000/mm3 則每日必查1 次；如WBC 3500/mm3，BPC10 萬(wàn)/mm3 則停藥，若WBC 2500/mm3 需置隔離消毒室和成份輸血；（5）化療期間用多貝氏液漱口，對(duì)癥治療口腔潰瘍；（6）嘔吐可用止吐劑，大便頻要查電解質(zhì)，注意真菌感染，給予治療；（7）肝功能異常護(hù)肝治療；（8）兩個(gè)療程化療無(wú)效者更換化療藥物；（9）停藥指征：1）臨床癥狀消失；2）轉(zhuǎn)移灶完全消失；3）血清BCG 正常后鞏固化療12 個(gè)療程即可停藥。2手術(shù)治療，經(jīng)腹行次廣泛子宮切除術(shù)，術(shù)前化療23 天，術(shù)后繼續(xù)本療程化療。第八節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥【 病史采集 】1生育年齡婦女，有繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，常伴經(jīng)期肛門墜脹感及性交痛;2部分病例有經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng);3約半數(shù)病例有不孕史;4異位灶在直腸、膀胱(png gung)有周期性的血便血尿，異位灶在腹壁或會(huì)陰切口處則有周期性的疤痕疼痛和增大?！?體格檢