藥理學(xué)教學(xué)課件：第二十四章 利尿藥

1、第二十四章 利尿藥（Diuretics ）本章要點(diǎn)掌握：高、中、低效能利尿藥作用機(jī) 制、應(yīng)用及不良反應(yīng)熟悉：螺內(nèi)酯、甘露醇特點(diǎn)、應(yīng)用了解：其他藥 是一類(lèi)作用于腎臟，促進(jìn)體內(nèi)水和電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。利尿藥： 水腫、高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等。 第一節(jié) 利尿藥 一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)腎單位 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近曲小管 髓袢 遠(yuǎn)曲小管 Formation of urine集合管 Filtration reabsorption & secretion原尿量終尿量H O2H O2Na+H+近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)H O2H O2降 支高滲髓質(zhì)髓 袢升 支 粗 段Na+Na+ClCl

2、+KNa+ADHH O2ADHH O2H O2遠(yuǎn)曲小管集合管K+K+ClNa+依他尼酸呋塞米噻嗪類(lèi)螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺氫氯噻嗪 遠(yuǎn)曲小管近端 中效能利尿藥利尿藥部位分類(lèi)高效能利尿藥呋塞米 髓袢升支粗段低效能利尿藥螺內(nèi)酯.氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺 近曲小管滲透性利尿藥甘露醇 髓袢及腎小管其 他部位+KNa+依他尼酸 呋塞米K+K+髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 重吸收原尿中 30%35%的Na對(duì)H2O的不通透性管腔膜上Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子二、常用利尿藥(-)袢利尿藥(高效能利尿藥) 呋塞米 (furosemid,速尿)布美他尼(bumetanide)依他

3、尼酸(ethacrynic acid利尿酸)托拉塞米（torsemide）Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支粗段2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米Na+Cl-K+2Cl-Na+K+K+Mg2+Ca2+Mg2+Ca2+【藥理作用】強(qiáng)效 快速 短暫Na+、K+、l-、Mg2+、a2+ 、HCO3-1.利尿作用2.擴(kuò)張血管 促進(jìn)前列腺素的合成有關(guān) 3.腎血流【體內(nèi)過(guò)程】1. 迅速吸收 口服30min 靜注5min 維持23h2.消除：腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄；腎小球?yàn)V過(guò)3.半衰期受腎功能的影響4.袢利尿藥作用于腎小管的官腔側(cè)，作用強(qiáng)度與尿中的排泄量有關(guān)【臨床應(yīng)用】急性肺水腫和腦水

4、腫：嚴(yán)重水腫：急慢性腎功能衰竭：高鈣血癥：排毒袢利尿藥【臨床應(yīng)用】肺水腫： 迅速擴(kuò)張血管回心血量 強(qiáng)大利尿作用血容量 腦水腫： 利尿作用血液濃縮血漿滲透壓*1. 急性水腫：左心負(fù)擔(dān)首選呋塞米2. 其他嚴(yán)重水腫：呋塞米【臨床應(yīng)用】*可治心、肝、腎性水腫等各類(lèi)水腫其他利尿藥無(wú)效時(shí)的嚴(yán)重水腫4.5. 呋塞米【臨床應(yīng)用】*高鈣血癥：排出a2+ 加速毒物排泄：3. 急慢性腎功能衰竭：急性腎衰早期：急性少尿或無(wú)尿期; 慢性腎衰（治療）: 大劑量日（100-200mg/） 如巴比妥類(lèi)結(jié)合輸液 使尿量 5L/日()（昏迷、麻醉、呼吸麻痹）【不良反應(yīng)】1 水與電解質(zhì)紊亂： *呋塞米低血容量低血Na+低Cl-性堿

5、血癥低血K+低血Mg2+（補(bǔ)K+先補(bǔ)Mg2+ ）五低（a2+ 、HCO3-）低鉀血癥低鉀血癥：最常見(jiàn) 1-4周表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力、心律失?？稍鰪?qiáng)強(qiáng)心苷的心臟毒性；晚期肝硬化病人誘發(fā)肝昏迷預(yù)防：補(bǔ)鉀、或與保鉀利尿藥合用、間歇給藥、多吃富含鉀食物2 耳毒性： iv 過(guò)快眩暈，耳鳴，聽(tīng)力減退或暫時(shí)耳聾依他尼酸最易引起，布美他尼最小避免與氨基苷類(lèi)抗生素合用內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)改變【不良反應(yīng)】*呋塞米3、胃腸道反應(yīng)：餐后服用4、高尿酸血癥尿酸在近曲小管重吸收 5、其它： 高血糖 高血脂 過(guò)敏反應(yīng)（磺胺）糖尿病、高血脂癥慎用5低1耳，3高胃敏【不良反應(yīng)】*呋塞米+KNa+Na+cl-噻嗪類(lèi)遠(yuǎn)曲小管

6、和集合管重吸收原尿中10%的Na+ 氫氯噻嗪,氯噻嗪 其他： 吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿藥噻嗪類(lèi)（Thiazides）管腔膜面（原尿） 遠(yuǎn)曲小管近段腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲狀旁腺激素受體Na+- Ca2+交換Na+- Cl-共同 轉(zhuǎn)運(yùn)載體氫氯噻嗪Ca2+氫氯噻嗪利尿機(jī)制示意圖Ca2+Na+K+【藥理作用】溫和而持久Na+、K+、l-、HCO3-1.利尿作用2.3.抗利尿作用(利尿使血漿滲透壓降低，減少口渴；機(jī)制不明)降壓作用（早：血容量 ；擴(kuò)外周血管）【體內(nèi)過(guò)程】1.口服吸收迅速完全，12h起效；46h高峰2.消除：均

7、以有機(jī)酸的形式從腎小管分泌；36h排出 3.氯噻嗪脂溶性小，大劑量、吸收慢、t長(zhǎng)4. 吲達(dá)帕胺主要經(jīng)膽汁排泄，有足夠活性形式經(jīng)腎清除【臨床應(yīng)用】水腫高血壓：其他袢利尿藥【臨床應(yīng)用】 輕、中度心源性水腫：較好 腎性水腫：輕者效果好 肝硬化腹水：補(bǔ)鉀、與螺內(nèi)酯合用*1. 各種原因引起的水腫 ：呋塞米3.其他： 腎性及ADH無(wú)效的垂體性尿崩癥 高尿鈣伴有腎結(jié)石呋塞米【臨床應(yīng)用】*2. 高血壓病：?jiǎn)斡弥委熭p度高血壓與其它降壓藥聯(lián)合應(yīng)用【不良反應(yīng)】1 電解質(zhì)紊亂：4低 低血K+ 低Cl-性堿血癥 低血Na+ 低血Mg2+2 高尿酸血癥3 高血糖4 高血脂癥5 其它：高血鈣、過(guò)敏反應(yīng)（磺胺類(lèi)）*4 低 4

8、 高+ 1 敏噻嗪類(lèi)+KNa+Na+cl-螺內(nèi)酯 阿米洛利 氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收原尿中2%-5%的Na+（三）低效能利尿藥（保鉀利尿藥）螺內(nèi)酯（安體舒通spironolactone ） (排鈉保鉀) 醛固酮螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管集合管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+【藥理作用】螺內(nèi)酯又稱(chēng)安體舒通弱，緩慢,持久1.保鉀利尿作用2.競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體起效慢1d，作用弱，維持時(shí)間久肝腸循環(huán)僅在體內(nèi)醛固酮存在時(shí)螺內(nèi)酯才有效【臨床應(yīng)用】1.治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫（肝硬化）2.充血性心力衰竭（RA

9、S激活） 逆轉(zhuǎn)心肌肥厚【不良反應(yīng)】1.精神癥狀：頭痛,困倦,精神紊亂等2.性激素樣作用表現(xiàn)： 停藥消失3.高血鉀:久用 【作用特點(diǎn)】 1.抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+-K+交換； 2.保鉀利尿藥； 3.作用與醛固酮無(wú)關(guān)； 4.與其他利尿藥合用治療頑固性水腫。氨苯喋啶和阿米洛利+KNa+乙酰唑胺近曲小管原尿中 85% NaHCO3 40% NaCl、 60% 水重吸收 60%65%的Na+ 近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺Na+乙酰唑胺(acetazolamide) HCO3-、K+、H2O

10、排 【臨床應(yīng)用】1.治療青光眼最廣適應(yīng)癥2.急性高山病24h口服預(yù)防3.堿化尿液4.糾正代謝性堿中毒（四）碳酸酐酶抑制藥【不良反應(yīng)】1.過(guò)敏反應(yīng)（骨髓抑制、皮膚毒性、磺胺樣腎損傷）2.代謝性酸中毒3.尿結(jié)石（磷酸鹽尿、高鈣尿）4.失鉀（KCl）5.其他毒性（嗜睡、感覺(jué)異常、中樞N系統(tǒng)毒性、發(fā)熱、皮疹等）第二節(jié) 脫水藥滲透性利尿藥（osmotic diuretics）特點(diǎn)注射后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織(表觀分布容積小)易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不易被腎小管再吸收在體內(nèi)不被代謝【藥理作用】 1.脫水：血漿滲透壓 2.利尿： 腎小管腔內(nèi)滲透壓重吸收水 擴(kuò)充血容量腎血流GFR，ADH 擴(kuò)張腎血管，增加腎髓質(zhì)血流量

11、甘露醇（mannitol）【臨床應(yīng)用】 1.腦水腫、降低顱內(nèi)壓首選藥2.青光眼急性發(fā)作和術(shù)前降眼壓3. 預(yù)防急性腎衰竭：初期（1）通過(guò)脫水作用減輕腎間質(zhì)水腫；（2）利尿以維持足夠尿量保護(hù)腎小管甘露醇(mannilol)靜注過(guò)快一過(guò)性頭痛、眩暈、視力模糊、心悸等(少見(jiàn))；注意：1.靜注外漏局部組織腫痛(及時(shí)熱敷)；2.觀察血壓、呼吸預(yù)防循環(huán)血量增加引起肺水腫3.氣溫低易結(jié)晶4.忌與其他藥物混滴【不良反應(yīng)】甘露醇(mannilol)禁用: 心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血1.可加速毒物排泄的藥物是：A 噻嗪類(lèi)B 呋塞米 C 氨苯喋啶D 乙酰唑胺 E 甘露醇 B選擇題2.易引起聽(tīng)力減退或暫時(shí)耳聾的利尿藥是

12、：A 呋塞米 B 氫氯噻嗪C 氨苯喋啶D 螺內(nèi)酯 E 乙酰唑胺AA呋塞米 B氫氯噻嗪 C氨苯蝶啶D螺內(nèi)酯 E甘露醇1.可用于治療腎性尿崩癥的是:2.切除腎上腺無(wú)利尿作用的藥物是:3.可用于治療急性肺水腫的是：4.治療腦水腫、降顱壓首選的藥物是:BDAE思考題1.強(qiáng)、中、弱利尿藥的作用2.三類(lèi)利尿藥的不良反應(yīng)3.脫水藥的適應(yīng)證與禁忌證THANKS袢利尿藥呋塞米升支粗段抑鹽吸擴(kuò)張血管增腎血用于肺腦水腫急排毒腎衰高鈣血注意耳損與鉀低袢利尿藥競(jìng)爭(zhēng)拮抗醛固酮排鈉排水保鉀濃作用弱慢而持久治療肝腎頑固腫用于心衰機(jī)制多久用高鉀少頭痛保鉀利尿藥顱內(nèi)高壓腦水腫首選脫水甘露醇青光眼與急腎衰伴低血壓最適應(yīng)甘露醇長(zhǎng)期應(yīng)用：心律失常、動(dòng)脈硬化、冠心病腦中風(fēng)、腸癌和糖尿病等。缺鎂、鉀是導(dǎo)致心律失常的主要原因利尿藥所致低血鉀時(shí)，往往同時(shí)伴