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文檔簡(jiǎn)介

1、血管性癡呆 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科韓恩吉 2021/7/20 星期二1一、概念 1、癡呆 癡呆目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的確切定義。一般認(rèn)為癡呆是意識(shí)清楚下發(fā)生的、后天的、持續(xù)的、全面智能障礙綜合征。2021/7/20 星期二2一、概念癡呆須具備四個(gè)基本的特點(diǎn):1)、意識(shí)清楚,有別于神志障礙引起的智能損害,如譫妄。2)、后天的,指認(rèn)知障礙不是先天就有,而是先發(fā)育到正常再衰退到不正常,這一點(diǎn)有別于智能低下。正常(18歲)發(fā)育障礙 衰退(智能低下) (癡呆)不成熟 不正常2021/7/20 星期二33)、持續(xù)性,持續(xù)的第一個(gè)含義是時(shí)間性,診斷癡呆持續(xù)時(shí)間6個(gè)月以上;持續(xù)性的第二個(gè)含義是指病情逐漸進(jìn)展。

2、惡化 惡化AD VD4)、智能障礙是全面的,必須具備以下精神活動(dòng)中的任何三個(gè)項(xiàng)目的障礙:言語、記憶力、視空間功能、情緒或人格和認(rèn)知(抽象思維、計(jì)算、判斷和執(zhí)行能力等)。這與單純的失語、失用、失寫等局限性腦功能障礙不同。 2021/7/20 星期二4一、概念2、血管性癡呆(Vascular Dementia, VD):各種腦血管?。ㄈ毖?、出血性以及腦缺血缺氧性損害)引起的癡呆總稱。血管性癡呆具有三個(gè)基本要素: 1、腦血管病,2、癡呆(時(shí)間超過6個(gè)月),3、癡呆的發(fā)生與腦血管病有一定關(guān)系。2021/7/20 星期二5一、概念3、血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairm

3、ent , VCI): 1) 1993年Hachinski 和Bowler提出的,指與腦血管病有關(guān)的各種程度的智能障礙,包括血管性癡呆和未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的血管性認(rèn)知障礙。2) 2000年Bowler等又建議VCI專指腦血管病引起的認(rèn)知障礙但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的綜合征。這一定義使VCI與 MCI有相同的含義,只是 VCI與血管性癡呆有關(guān),而MCI則與AD有關(guān)。2021/7/20 星期二6二、臨床類型及臨床表現(xiàn) 2021/7/20 星期二7臨床類型(病因分類) (一)梗死性癡呆1、多發(fā)梗死性癡呆2、關(guān)鍵部位梗死性癡呆3、大面積梗死性癡呆(二)小血管病變引起的癡呆1、腔隙狀態(tài)(Lacuner State)

4、2、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswangers syndrome)3、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈?。–ADASIL)2021/7/20 星期二8臨床類型(三)出血性癡呆1 、腦出血引起的癡呆(1)高血壓腦出血(2)淀粉樣血管病2、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癡呆(1)前腦基底病變癡呆(2)正常顱壓腦積水 2021/7/20 星期二9臨床表現(xiàn)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)有兩部分組成: 一、構(gòu)成癡呆的記憶障礙和精神癥狀。 二、腦損害的局部癥狀和體征。2021/7/20 星期二10(一)梗死性癡呆: 1、多發(fā)梗死性癡呆:多個(gè)梗死灶引起的癡呆綜合征。1)腦血管病高危因素。2)腦梗死引起的局灶性神

5、經(jīng)系統(tǒng)體征。3)進(jìn)行性癡呆,呈階梯樣發(fā)展。4)影像學(xué)檢查顯示多發(fā)性梗死灶。 2021/7/20 星期二11(一)梗死性癡呆:2、關(guān)鍵部位梗死性癡呆:腦重要部位梗死引起的癡呆 。腦重要部位包括角回、丘腦、基底節(jié)、內(nèi)囊膝部等。2021/7/20 星期二122、關(guān)鍵部位梗死性癡呆1)角回梗塞性癡呆: 癡呆特點(diǎn):記憶力障礙、定向力障 礙、語言欠流利。 主側(cè)半球可有失讀癥、Gerstmanns syndrome(左右失認(rèn)、手指失認(rèn)、計(jì)算障礙)。 病灶較小CT難以發(fā)現(xiàn),易誤診AD。2021/7/20 星期二132、關(guān)鍵部位梗死性癡呆2)丘腦性癡呆: 表現(xiàn)為突然發(fā)病,深度木僵或昏迷,持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,然后逐

6、漸清醒,但表現(xiàn)為淡漠無欲,思維遲鈍,缺乏主動(dòng)性??滤_克夫(korsakoff)綜合征是本病最常見、最顯著的特征。垂直凝視麻痹:中腦間腦交界處的紅核前區(qū)受累,特別是下視障礙。神經(jīng)影像學(xué)顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)腔隙性梗死。2021/7/20 星期二14(一)梗死性癡呆:3、大面積梗死性癡呆:大面積梗死指梗死灶直徑大于5cm或跨兩個(gè)以上腦葉。1)腦血管病高危因素。2)腦梗死引起的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。3)進(jìn)行性癡呆。4)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死灶。2021/7/20 星期二15(二)小血管病變引起的癡呆 1、腔隙狀態(tài)(Lacunar state):又稱多發(fā)性腔隙性腦梗死。1)高危因素中與高血壓的關(guān)系最密切。2

7、)反復(fù)發(fā)作的腔隙性腦梗死綜合征。3)隨著多發(fā)性腔隙性腦梗死出現(xiàn)癡呆。也有部分病人缺少腔隙性腦梗死綜合征, 而逐漸出現(xiàn)癡呆。4)影像學(xué)檢查顯示多發(fā)性腔隙性梗死灶。 2021/7/20 星期二16(二)小血管病變引起的癡呆 2、Binswanger病:又稱皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病。1)腦血管病高危因素。2)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。3)進(jìn)行性智能減退。4)頭顱CT顯示腦室周圍白質(zhì)邊界不清的低密度改變,磁共振T2W1顯示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下及側(cè)腦室旁多個(gè)大小不等的圓形、類圓形長T2高信號(hào)病灶。 2021/7/20 星期二172、Binswanger?。?腦白質(zhì)疏松癥與Bingswanger?。?1)腦白質(zhì)疏松癥

8、:指腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)(半卵圓窩中心)CT上彌漫性低密度帶或磁共振T2加權(quán)像上彌漫性高信號(hào)病灶。腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,腦白質(zhì)疏松癥與缺血損傷的相關(guān)性最大,其次與腦脊液循環(huán)障礙及血腦屏障的通透性改變有關(guān)。腦白質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)除了原發(fā)病的癥狀外,尚有癡呆、下肢功能障礙、尿失禁和錐體束損害。2021/7/20 星期二182、Binswanger?。?)Bingswanger病: 腦白質(zhì)疏松癥是由血管病變引起,而且臨床上具有癡呆表現(xiàn)時(shí)才能診斷Bingswanger病。 3)腦白質(zhì)疏松癥與Bingswanger病之間都有癡呆和相似的影像學(xué)改變,但二者是兩個(gè)不同的概念。2021/7/20

9、星期二19(二)小血管病變引起的癡呆3、CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcotical Infarcts and Leukoencephalopathy):又稱伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病,本病具有家族遺傳性,病因?yàn)?9號(hào)染色體Notchs基因突變。2021/7/20 星期二20CADASILCADASIL臨床特點(diǎn)有:1)偏頭痛:多于30歲以后起病,首次發(fā)病時(shí)間常早于卒中發(fā)作10年左右,此時(shí)MRI上可發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)中有長T1,長T2信號(hào)。2)多發(fā)性皮質(zhì)下梗死:多見于40-50歲,80%的患者有此

10、癥狀,多出現(xiàn)腔隙性梗死綜合征,亦可出現(xiàn)T I A。3)進(jìn)行性癡呆和精神障礙:約31%的患者出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆,多在50-60歲發(fā)生;約20%出現(xiàn)精神障礙,如嚴(yán)重憂郁,燥狂,甚至自殺。4)個(gè)別家族以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)。 2021/7/20 星期二21(三)出血性癡呆 1、腦出血引起的癡呆 1)高血壓腦出血: 是腦出血的主要病因,丘腦出血、底節(jié)出血可出現(xiàn)癡呆。 2)淀粉樣血管病(Cerebral Amyloid augiopathy, CAA): (1) CAA病理特點(diǎn)是皮質(zhì)和軟腦膜血管有淀粉樣沉積。 (2)CAA的主要臨床特點(diǎn)是反復(fù)的腦葉出血,大約50%的患者有不同程度的癡呆。確診需經(jīng)過病理證實(shí)。

11、2021/7/20 星期二22(三)出血性癡呆2、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癡呆1)前腦基底病變性癡呆:前交通動(dòng)脈瘤或大腦前動(dòng)脈瘤破裂或結(jié)扎術(shù)后引起明顯的智能衰退與行為異常。病因:前交通動(dòng)脈瘤或大腦前動(dòng)脈瘤破裂后血管痙攣引起的腦梗死損害了前腦基底部的重要結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)包括下丘腦前部、隔核、終板、穹窿柱、胼胝體腹內(nèi)側(cè)與扣帶回前部。2021/7/20 星期二23(三)出血性癡呆前腦基底病變性癡呆主要的臨床表現(xiàn): (1)蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。(2)短暫性尿崩癥,持續(xù)1-3周,多數(shù)自行緩解。(3)精神障礙多表現(xiàn)為嗜睡或躁動(dòng)。隨著病情的發(fā)展,人格改變逐漸明顯,以淡漠、愚鈍、行為怪癖及攻擊行為常見。(4)遺忘癥是

12、本病的主要特征。病人能記住個(gè)別印象如姓名、職業(yè)及面孔等,但不能形成完整的記憶,病人常有虛構(gòu)癥,頗似korsakoff綜合征。(5)神經(jīng)影像學(xué)顯示:A、急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血;B、繼發(fā)性腦梗死;C、腦血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤。2021/7/20 星期二242、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癡呆2)正常顱壓腦積水盡管蛛網(wǎng)膜下腔出血是其常見的原因,但多種病因可引起,是否屬血管性癡呆仍有爭(zhēng)論。正常顱壓腦積水是一個(gè)臨床病理綜合征,雖然多系交通性腦積水,但也包括一些不全梗阻性腦積水。臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥:癡呆、下肢失用與尿失禁。神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示腦積水。 2021/7/20 星期二25三、診斷 (一)血管性癡呆診斷要素:1、腦

13、血管病,2、癡呆,3、癡呆的發(fā)生與腦血管病有一定關(guān)系,(若有急性腦血管病史,癡呆應(yīng)發(fā)生在急性腦血管病后三個(gè)月以內(nèi);影像學(xué)有一定的證據(jù))4、病史持續(xù)6個(gè)月以上。2021/7/20 星期二26(二)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)定義:血管性癡呆系指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆。2021/7/20 星期二27一、臨床很可能(probable)血管性癡呆 1、癡呆符合DSM-R的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙明顯下降,尤其是自身前后對(duì)比,記憶力下降,以及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙,如定向、注意、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制等,其嚴(yán)重程度已干擾日常生活

14、,并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)。 2021/7/20 星期二28一、臨床很可能(probable)血管性癡呆2、腦血管疾病的診斷:臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、語言障礙等,符合CT、MRI上相應(yīng)病灶,可有/無卒中史。影像學(xué)表現(xiàn):多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘腦、基底前腦),或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。 2021/7/20 星期二29一、臨床很可能(probable)血管性癡呆3、癡呆與腦血管病密切相關(guān),癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi),并持續(xù)6 個(gè)月以上;或認(rèn)知功能障礙突然加重、或波動(dòng)、或階梯樣逐漸進(jìn)展。4、支持血管性癡呆診斷:(1)認(rèn)知功能損

15、害不均勻性(斑塊狀損害);(2)人格相對(duì)完整;(3)病程波動(dòng),多次腦卒中史;(4)可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征;存在腦血管病的危險(xiǎn)因素。 2021/7/20 星期二30二、可能為(possible)血管性癡呆 1、符合上述癡呆的診斷;2、有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征;3、癡呆和腦血管病可能有關(guān),但在時(shí)間和影像學(xué)方面證據(jù)不足。 2021/7/20 星期二31三、確診(definite)血管性癡呆 臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆,并有尸檢或活檢證實(shí)不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)和老年斑(SP)數(shù),以及其他變性疾患組織學(xué)特征。2021/7/20 星期二32四、排除性診斷 1、

16、意識(shí)障礙;2、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆(如阿爾茨海默病病等);3、全身性疾病引起的癡呆;4、精神疾病(抑郁癥)。注:當(dāng)血管性癡呆合并其他其他原因所致的癡呆,建議用并列診斷,而不用“混合性癡呆”的診斷。 2021/7/20 星期二33(二)血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、NINDS/AIREN 1993年制訂的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)A、臨床很可能(Probable)標(biāo)準(zhǔn)1、通過臨床及神經(jīng)心理學(xué)檢查有充分證據(jù)證明有癡呆。同時(shí)排除了由意識(shí)障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴(yán)重失語及全身性疾病或腦變性?。ɡ夏晷园V呆)所引起的癡呆。 2021/7/20 星期二34NINDS血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)2、有腦血管病的證據(jù) 臨床證明有腦血

17、管病所引起的局灶性體征:偏癱、中樞性舌癱、病理征、偏身失認(rèn)、構(gòu)音障礙等。CT或核磁共振證實(shí)有腦血管病的表現(xiàn):多發(fā)性腦梗死和腔隙性腦梗死。 重要部位單一腦梗死。3、上述兩種損害有明顯的因果關(guān)系在明確的卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆。突然出現(xiàn)認(rèn)知功能衰退,或波動(dòng)樣、階梯樣進(jìn)行性認(rèn)知功能損害。 2021/7/20 星期二35NINDS血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)B、臨床支持很可能血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn) 1、早期出現(xiàn)步態(tài)異常(小碎步、慌張步態(tài)、失用及共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等)。 2、不能用其他原因解釋的多次摔倒病史。 3、早期出現(xiàn)尿急、尿頻及其他泌尿系統(tǒng)癥狀,且不能用泌尿系統(tǒng)疾病來解釋。 4、假性球麻痹。5、人格及精神狀態(tài)改變:意志缺乏

18、、抑郁、情感改變及其他皮層下功能損害如:精神運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)用障礙。 2021/7/20 星期二36NINDS血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)C、不支持血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)1、早期發(fā)現(xiàn)的記憶力損害,且進(jìn)行性加重,同時(shí)伴有其他認(rèn)知功能障礙,且神經(jīng)影像學(xué)上缺乏相應(yīng)的病灶。2、缺乏局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。 3、CT或核磁共振上無腦血管病損害的表現(xiàn)。 2021/7/20 星期二37NINDS血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)D、臨床可能(possible)血管性癡呆1、有癡呆表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征,但腦影像學(xué)上無肯定的腦血管病表現(xiàn)。2、癡呆與腦卒中之間缺乏明顯的相互關(guān)系。3、隱匿性起病,認(rèn)知功能損害呈平臺(tái)樣過程,且有相應(yīng)的腦血管病證據(jù)。2

19、021/7/20 星期二38NINDS血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn) E、確定 (definite) 血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、符合臨床很可能診斷為血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)。 2、腦活檢或尸檢的病理證實(shí)有腦血管病的病理改變。 3、無病理性神經(jīng)元纖維纏結(jié)及老年斑。 4、無其他可導(dǎo)致癡呆病理改變的病因。 F、為研究方便,依據(jù)臨床、影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn),血管性癡呆可分為下列幾種亞型:皮層型、皮層下型、Bingswangers病及丘腦癡呆 2021/7/20 星期二39五、治療(一)對(duì)因治療1、控制腦血管病危險(xiǎn)因素。2、積極治療急性腦血管病。3、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。(二)對(duì)癥治療1、改善腦循環(huán)2、促進(jìn)腦代謝3、提高腦內(nèi)乙酰膽堿水平2

20、021/7/20 星期二40(二)對(duì)癥治療1、改善腦循環(huán) (1)鈣通道阻滯劑。(2)銀杏葉提取劑。(3)尼麥角林(腦通、思爾明)。(4)都可喜。2021/7/20 星期二41(二)對(duì)癥治療 2、促進(jìn)腦代謝:1)影響蛋白代謝的各種動(dòng)物腦蛋白及血清蛋白水解物;2)影響磷脂代謝的有胞二磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂;3)與神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)的有吡拉西坦(腦復(fù)康)、阿尼西坦(憶立福);4)影響能量代謝的ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等。這四類藥藥理作用不十分清楚、療效不完全肯定??赡苡写龠M(jìn)蛋白合成,改善能量代謝,增強(qiáng)記憶功能。可根據(jù)具體情況適當(dāng)選用。 2021/7/20 星期二42(二)對(duì)癥治療3、提高腦內(nèi)乙酰膽堿水平:1

21、)VD的發(fā)生也與腦內(nèi)乙酰膽堿減少有關(guān)。2)膽堿酯酶抑制劑:常用的膽堿酯抑制劑有鹽酸多奈哌齊(安理申Aricept)、重酒石酸卡巴拉?。ò鼓?Exelon)、石杉?jí)A甲(哈伯因 Huperzine)。3)安理申是公認(rèn)的癡呆治療金標(biāo)準(zhǔn)。2021/7/20 星期二43六、安理申治療血管性癡呆研究1、安理申治療血管性癡呆療效和安全性報(bào)告-24周國際多中心雙盲隨機(jī)安慰劑臨床試驗(yàn)(Stroke 2003, 34:2323-2332)方法:603例患者,分為安慰組(199),安理申5mg/d組(198),安理申10mg/d組(206)。結(jié)果:采用Alzheimer病評(píng)估量表(ADAS-cog)安理申組認(rèn)知功能比安慰組有顯著改( 5mg/d組p=0.001, 10mg/d組P0.001), 無明顯不良性反應(yīng)。結(jié)論:安理申治療血管性癡呆安全有效。2021/7/20 星期二442、安理申治療血管性癡呆-24周國際多中心雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究(Neurology 2003, 61 : 479-486 )方法:616例患者,分為安慰組(193),安理申5mg/d組(208),安理申10mg/d組(215)。結(jié)果:采用Alzheim

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