神經(jīng)病學(xué)07頭痛

1、神經(jīng)病學(xué)07頭痛第七章 頭 痛第七章 頭 痛概述 第一節(jié) 偏頭痛 第三節(jié) 緊張型頭痛第四節(jié) 低顱壓性頭痛第二節(jié) 叢集性頭痛 一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛第七章 頭 痛概 述 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu) 靜脈竇，腦膜前動(dòng)脈及中動(dòng)脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支，腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬腦膜 顱外痛敏結(jié)構(gòu) 顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動(dòng)脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部

2、和鼻腔粘膜等第七章 頭 痛概 述 原發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛 不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛各種顱內(nèi)病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物第七章 頭 痛概 述 機(jī) 械 化學(xué) 生物刺激 體內(nèi)生化改變 顱內(nèi)、外 痛敏結(jié)構(gòu) 頭痛 第七章 頭 痛概 述 作用于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)均可引起頭痛顱內(nèi)靜脈和靜脈竇的移位或受牽引腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受到壓迫、牽拉或炎癥刺激顱、頸部肌肉痙攣、炎癥刺激或創(chuàng)傷腦膜刺激，顱內(nèi)壓異常顱內(nèi)5-羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功能紊亂 頭痛 第七章 頭 痛概 述 國際頭痛協(xié)會(huì)于1988年制定了頭痛的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為頭

3、痛分類和診斷的國際規(guī)范2004年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國際分類，見表7-1 分 類 第七章 頭 痛概 述 頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀頭痛誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、頭痛加重和減輕的因素患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨 疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史頭痛的診斷過程中，應(yīng)區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性 詳細(xì)的病史采集 第七章 頭 痛概 述 神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)頭痛的病變所在神經(jīng)影像學(xué)檢查腰穿腦脊液檢查體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 第七章 頭 痛概 述 防治原則 病因治療 對(duì)癥治療 預(yù)防性治療 抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫

4、瘤手術(shù)切除病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對(duì)癥治療慢性頭痛呈反復(fù)發(fā)作者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療第七章 頭 痛概 述 Migraine 第一節(jié) 偏頭痛 偏頭痛（migraine） 第一節(jié) 偏頭痛 概 述 臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)472小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日常活動(dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為510 內(nèi)因 遺傳易感性 第一節(jié) 偏頭痛 病 因 60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的36倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24

5、常見類型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于染色體上 外因 內(nèi)分泌和代謝因素第一節(jié) 偏頭痛 病 因 女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止 食物 藥物 第一節(jié) 偏頭痛 含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等病 因 外因 其他 第一節(jié) 偏頭痛 強(qiáng)光過勞應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松睡眠過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件病 因 血管學(xué)說 第一節(jié) 偏頭痛 認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動(dòng)性的頭痛 頸動(dòng)脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如

6、麥角胺可緩解頭痛 近期影像學(xué)研究證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時(shí)并非一定存在血管擴(kuò)張目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)學(xué)說 第一節(jié) 偏頭痛 認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動(dòng)劑或部分激動(dòng)劑起作用發(fā)病機(jī)制 三叉神經(jīng)血管學(xué)說 第一節(jié) 偏頭痛 三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛可使血管通透

7、性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機(jī)制 第一節(jié) 偏頭痛 發(fā)病機(jī)制 5-HT受體激動(dòng)劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經(jīng)頸復(fù)合體的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側(cè)核后，也可通過5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作 CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復(fù)合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機(jī)制第一節(jié) 偏頭痛 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一發(fā)病機(jī)制 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰

8、女性多見，男女患者比例約為1：23常有遺傳背景2004年IHS制定的偏頭痛分型見表7-2 第七章 頭痛 無先兆偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 最常見類型，約占80臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動(dòng)性，疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關(guān)系發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛 有先兆偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 約占10發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí), 常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激癥狀臨床表現(xiàn) 第一節(jié) 偏頭痛 最常見為視覺先兆，常為

9、雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面手區(qū)域分布言語和運(yùn)動(dòng)先兆少見先兆癥狀一般在520分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘臨床表現(xiàn) 第一節(jié) 偏頭痛 頭痛在先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動(dòng)性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動(dòng)脈突出等活動(dòng)能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛臨床表現(xiàn) 第一節(jié) 偏頭痛 頭痛可持續(xù)472小時(shí)消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，12日后?？珊棉D(zhuǎn)臨床表現(xiàn) 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 最常見的有先兆偏頭痛類型先兆表現(xiàn)為

10、完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀與先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛臨床表現(xiàn) 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 臨床少見先兆除必須有運(yùn)動(dòng)無力癥狀外，還應(yīng)包括視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時(shí)，癥狀呈完全可逆性在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛臨床表現(xiàn) 基底型偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 先兆癥狀源自腦干及/或兩側(cè)大腦半球臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)感覺異常無運(yùn)動(dòng)無力癥狀在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常

11、伴惡心、嘔吐 視網(wǎng)膜性偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常臨床表現(xiàn) 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征 第一節(jié) 偏頭痛 可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn) 偏頭痛并發(fā)癥 慢性偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間72小時(shí)疼痛程度較嚴(yán)重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得短暫的緩解期 無梗死的持續(xù)先兆 第一節(jié) 偏頭痛 有先兆偏頭痛患

12、者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側(cè)性本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶臨床表現(xiàn) 偏頭痛性梗死 第一節(jié) 偏頭痛 偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實(shí)臨床表現(xiàn) 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作 第一節(jié) 偏頭痛 偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時(shí)以內(nèi)臨床表現(xiàn) 眼肌麻痹性“偏頭痛” 第一節(jié) 偏頭痛 反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時(shí)或4天內(nèi)出現(xiàn)頭痛側(cè)眼肌麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時(shí)累及滑車和外展神經(jīng)眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上部分病例MR

13、I增強(qiáng)掃描提示受累動(dòng)眼神經(jīng)有反復(fù)發(fā)作的脫髓鞘改變臨床表現(xiàn) 第一節(jié) 偏頭痛 根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常可作出臨床診斷診 斷 腦部CTA 腦部CT 腦部MRI 腦部MRA 可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病 IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 偏頭痛 （1）符合（2）（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)472小時(shí)（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：?jiǎn)蝹?cè)性；搏動(dòng)性；中或重度頭痛； 日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）會(huì)加重頭痛，或頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類活動(dòng)（4）頭痛過程中至少伴有下列1項(xiàng)： 惡心和（或）嘔吐；

14、 畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病診 斷 （1）符合（2）（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運(yùn)動(dòng)無力癥狀： 完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮 點(diǎn)或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損） 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)（如麻木） 完全可逆的言語功能障礙 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 偏頭痛 診 斷 （3）至少滿足以下2項(xiàng)： 同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀 至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程5分鐘 每個(gè)先兆癥狀持續(xù)560分鐘（4）在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出

15、現(xiàn)頭痛， 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）（4）項(xiàng)（5）不能歸因于其他疾病第一節(jié) 偏頭痛 診 斷 1. 叢集性頭痛（cluster headache）2. 緊張型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征4. 癥狀性偏頭痛5. 藥物過量使用性頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 鑒別診斷 常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠(yuǎn)多于男性女性多于男性男性遠(yuǎn)多于女性周期性多無，部分女性與月經(jīng)周期有關(guān)多無多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次持續(xù)時(shí)間頭痛持續(xù)472h不定頭痛持續(xù)15180min頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)搏動(dòng)性壓迫、緊

16、箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕重度重度或極重度活動(dòng)加重頭痛多有多無多無伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無，可伴食欲減退，對(duì)光線、聲音可輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及或眼瞼下垂第一節(jié) 偏頭痛 鑒別診斷 減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā) 偏頭痛的治療目的 第一節(jié) 偏頭痛 治 療 藥物治療 非藥物治療 第一節(jié) 偏頭痛 加強(qiáng)宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機(jī)制和治療措施，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因 治 療 發(fā)作期治療預(yù)防性治療 發(fā)作期的治療 藥物選擇第一節(jié) 偏頭痛 治 療 通常在癥

17、狀起始時(shí)立即服藥 治療藥物 伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物單用NSAIDs如對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物輕-中度頭痛第一節(jié) 偏頭痛 治 療 第一節(jié) 偏頭痛 治 療 中-重度頭痛 直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDS 曲普坦類 麥角類制劑 第一節(jié) 偏頭痛 5-HT1受體非選擇性激動(dòng)劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的

18、急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動(dòng)劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)頸復(fù)合體”二級(jí)神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治 療 麥角類和曲普坦類藥物副作用 禁忌 第一節(jié) 偏頭痛 惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應(yīng)用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會(huì)引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過23天治 療 重高血壓、心臟病和孕婦患者 伴隨癥狀 第一節(jié) 偏頭痛 治 療 惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用） 止吐劑 嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁 苯二氮卓類藥物 嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪

19、 預(yù)防性治療 第一節(jié) 偏頭痛 頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴(yán) 重影響日常生活和工作的患者了 急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進(jìn)行急性期治療者 可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等治 療 第一節(jié) 偏頭痛 預(yù) 后 大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好 偏頭痛可隨年齡的增長而癥狀逐漸緩解 部分患者可在6070歲時(shí)偏頭痛不再 發(fā)作Cluster Headache 第二節(jié) 叢集性頭痛 第二節(jié) 叢集性頭痛 叢集性頭痛一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出

20、汗等自主神經(jīng)癥狀；常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月概 述 發(fā)作期腦靜脈血中CGRP明顯增高 提示三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與 發(fā)作存在晝夜節(jié)律性和同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀 可能與下丘腦的神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 第二節(jié) 叢集性頭痛 發(fā)病機(jī)制 叢集性發(fā)作期存在下丘腦后部灰質(zhì)的異常激活 下丘腦后部灰質(zhì)的深部腦刺激術(shù)可緩解難治性叢集性頭痛 支持叢集性頭痛可能原發(fā)于下丘腦神經(jīng)功能紊亂 第二節(jié) 叢集性頭痛 因此，叢集性頭痛可能是下丘腦神經(jīng)功能障礙引起的、三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛發(fā)病機(jī)制 第二節(jié) 叢集性頭痛 平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲 部分患者可有家族史 男性多見，約為女性的34倍

21、頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時(shí)間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動(dòng)性劇痛，十分煩躁、痛苦不安 臨床表現(xiàn) 第二節(jié) 叢集性頭痛 頭痛持續(xù)15分鐘至3小時(shí)不等 發(fā)作頻度不一，從一日8次至隔日1次 疼痛時(shí)常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感亢進(jìn)癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等 Horner征 較少伴有惡心、嘔吐 頭痛發(fā)作可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月（常為2周3月） 此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛 臨床表現(xiàn) 第二節(jié) 叢集性頭痛 常在每年的春季和/或秋季發(fā)作 叢集發(fā)作期后可有數(shù)月或數(shù)年的間歇期

22、在叢集期，飲酒或血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)頭痛作，而在間歇期，二者均不會(huì)引起頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn) 中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和/或顳部嚴(yán)重或極度嚴(yán)重的疼痛伴有自主神經(jīng)癥狀（同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、 眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂）第二節(jié) 叢集性頭痛 診 斷 發(fā)作時(shí)坐立不安、易激惹具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾疾患 方可作出叢集性頭痛的診斷 第二節(jié) 叢集性頭痛 診 斷 第二節(jié) 叢集性頭痛 診斷及鑒別診斷 發(fā)作性偏側(cè)頭痛 偏頭痛 急性期的治療 吸氧療法 第二節(jié) 叢集性頭痛 治 療 吸氧療法為頭痛發(fā)作時(shí)首選的治療措施，給予吸入純氧，流速710L/min，1020

23、分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，約70患者有效 吸氧療法無禁忌癥，并且安全而無明顯副作用 5-HT1B/D受體激動(dòng)劑 麥角類制劑 利多卡因鼻腔滴入 第二節(jié) 叢集性頭痛 治 療 二氫麥角胺靜脈注射，可迅速緩解頭痛舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入、佐米曲普坦經(jīng)噴鼻吸入以上心腦血管疾病和高血壓病是禁忌癥 預(yù)防性治療 第二節(jié) 叢集性頭痛 治 療 叢集性頭痛發(fā)作歷時(shí)較短、但疼痛程度劇烈，因此預(yù)防性治療對(duì)叢集性頭痛尤為重要 預(yù)防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等 其他預(yù)防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等維拉帕米 糖皮質(zhì)激素 鋰制劑 第二節(jié) 叢集性頭痛 治 療 240320mg/d可有效

24、預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作，可在用藥23周內(nèi)發(fā)揮最大療效起效較維拉帕米緩慢，僅適用于其他藥物無效或有禁忌癥者副作用為甲狀腺功能亢進(jìn)、震顫和腎功能損害等?？深A(yù)防頭痛的發(fā)作，第2周逐漸減量停藥Tension-type Headache 第三節(jié) 緊張型頭痛 定義 第三節(jié) 緊張型頭痛 概 述 緊張型頭痛（tension-type headache, TTH）又稱緊張型頭痛或肌收縮性頭痛雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40，是臨床最常見的慢性頭痛第三節(jié) 緊張型頭痛 病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。目前有：周圍性疼痛機(jī)制（peripheral pain mechanisms）中樞性疼痛機(jī)制（centra

25、l pain mechanisms）病因及發(fā)病機(jī)制 緊張型頭痛第三節(jié) 緊張型頭痛 臨床表現(xiàn) 典型病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰4049歲，終身患病率約為46% 女性稍多見，比例約為5：4 頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等不同部位 通常呈持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感 第三節(jié) 緊張型頭痛 伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀 可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀 體檢發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，有時(shí)牽拉頭發(fā)也有疼痛 頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時(shí)肌肉感覺舒適 緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響臨床表現(xiàn) 第三節(jié) 緊張型頭痛 患者的臨床

26、表現(xiàn) 排除顱頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通?？梢源_診診 斷 IHS（2004年）最新緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第三節(jié) 緊張型頭痛 診 斷 （1）符合（2）（4）特征的至少10次發(fā)作平均每月發(fā)作1天；每年發(fā)作12天（2）頭痛持續(xù)30分鐘7天第三節(jié) 緊張型頭痛 （3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征： 雙側(cè)頭痛 性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣） 輕或中度頭痛 日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛（4）符合下列2項(xiàng)： 無惡心和嘔吐 畏光、畏聲中不超過一項(xiàng)（5）不能歸因于其他疾病診 斷 頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第三節(jié) 緊張型頭痛 診 斷 （1）符合（2）（

27、4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作1天而15天，至少3月以上；每年發(fā)作12天而180天（2）頭痛持續(xù)30分鐘7天（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征： 雙側(cè)頭痛； 性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣） 輕或中度頭痛； 日常活動(dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛 慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第三節(jié) 緊張型頭痛 診 斷 （1）符合（2）（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作15天，3月以上；每年發(fā)作180天（2）頭痛持續(xù)30分鐘7天（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征： 雙側(cè)頭痛； 性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣） 輕或中度頭痛； 日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛第三節(jié) 緊張型頭痛 診 斷 （4）符合下列

28、2項(xiàng)： 畏光、畏聲、輕度惡心中不超過一項(xiàng) 無中重度惡心和嘔吐（5）不能歸因于其他疾病 慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性發(fā)作期 第三節(jié) 緊張型頭痛 治 療 用對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥，麥角胺或二氫麥角胺等亦有效 頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛 第三節(jié) 緊張型頭痛 治 療 應(yīng)采用預(yù)防性治療，可選用三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多塞平，或選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等第三節(jié) 緊張型頭痛 治 療 失眠者可給予苯二氮卓類藥如地西泮1020mg/d口服非藥物療法包括： 松弛治療 物理治療 生物反饋 針灸治療Medication OveruseHeadach

29、e第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 概 述 藥物過度使用性頭痛（medication overuse headache, MOH），曾被稱為反跳性頭痛、藥源性頭痛、藥物誤用性頭痛; 頭痛患者在發(fā)作期過度使用急性對(duì)癥藥物，將促使原有頭痛如偏頭痛或緊張型頭痛轉(zhuǎn)為慢性，頭痛往往較為嚴(yán)重，致殘率和疾病負(fù)擔(dān)較高病因 第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 病因及發(fā)病機(jī)制 MOH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與個(gè)人因素及遺傳因素有關(guān) 發(fā)病機(jī)制 第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 病因及發(fā)病機(jī)制 三叉神經(jīng)節(jié)中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)元型一氧化氮合酶（nNOS）、P物質(zhì)上調(diào)中樞三叉神經(jīng)元感受野擴(kuò)大、傷害感

30、受性閾值降低彌散性有毒物質(zhì)抑制性控制作用減弱，以及皮質(zhì)擴(kuò)展性抑制（CSD）易感性增加等第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 臨床表現(xiàn) 女性多見，男女患病比率約為 30歲以上多見常有慢性頭痛史，并長期服用治療頭痛的急性藥物 原有頭痛的特征發(fā)生變化 伴有所使用止痛藥物的其他副作用 情緒障礙或藥物濫用的家族史第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 臨床表現(xiàn) MHO包括以下8種類型：麥角胺過度使用性頭痛曲坦類藥物過度使用性頭痛鎮(zhèn)痛藥過度使用性頭痛阿片類藥物過度使用性頭痛鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑過度使用性頭急性頭痛用藥聯(lián)合使用所致的藥物過度使用性頭痛其他藥物過度使用所致的頭痛很可能的藥物過度使用性頭痛第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 （1）

31、符合下述第（3）（4）項(xiàng)的頭痛表現(xiàn)15天/月 （2）規(guī)律過度使用2一種或多種用于頭痛急性治療和（或）對(duì)癥治療的藥物超過3個(gè)月（3）在藥物過度使用期間，頭痛進(jìn)展或明顯加重（4）停用過度使用的藥物的2個(gè)月內(nèi)，頭痛緩解或重歸為之前的頭痛模式診 斷 撤去過度使用的藥物第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 治 療 大多數(shù)藥物可以立即撤去，包括曲坦類、麥角類、撲熱息痛、阿司匹林和NSAIDs有些藥物突然停藥會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的撤藥癥狀，需緩慢撤藥，包括阿片類、苯巴比妥類，尤其是苯二氮卓類 撤藥后至少隨訪1年，1年后頭痛仍有改善，提示撤藥治療成功預(yù)防性治療 第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 治 療 可減少頭痛發(fā)作頻率從而減少止痛藥

32、物的攝入，應(yīng)該盡早給予 如：托吡酯和局部注射A型肉毒毒素 治療戒斷癥狀 第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 治 療 常見的戒斷癥狀包括：惡心、嘔吐、焦慮、睡眠障礙、戒斷性頭痛、低血壓、心動(dòng)過速等戒斷癥狀通常持續(xù)210天，平均天，也可持續(xù)達(dá)4周 補(bǔ)液（20003000ml/d）不同藥物戒斷癥狀的持續(xù)時(shí)間不同 苯二氮卓和潑尼松有效 行為治療 治療原發(fā)性頭痛 第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛 治 療 生物反饋、松弛訓(xùn)練、壓力管理和認(rèn)知行為治療 Intracranial Hypotension Headache第五節(jié) 低顱壓性頭痛第五節(jié) 低顱壓性頭痛 概 述 低顱壓性頭痛（intracranial hypotension headache）是腦脊液壓力降低（顱壓60mmH2O）導(dǎo)致的頭痛，多為體位性患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失 自發(fā)性病因 第五節(jié) 低顱壓性頭痛 既往多認(rèn)為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少或吸收增加有關(guān) 目前已證實(shí)多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)。導(dǎo)致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測(cè)可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)薄弱有病因及發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)性病因 第五節(jié) 低顱壓性頭痛 病因及