第17章 腹部手術病人護理

1、目錄一、腹部手術病人的一般護理二、子宮頸腫瘤三、子宮肌瘤四、子宮內膜癌五、卵巢腫瘤六、子宮內膜異位性疾病重點難點重點 圍術期的一般護理宮頸癌的預防策略各疾病的臨床表現各疾病的處理原則各疾病的護理措施難點 術后常見并發(fā)癥的預防、識別及處理宮頸癌前病變各疾病的發(fā)病機制和病理第一節(jié)腹部手術病人的一般護理第一節(jié) 腹部手術病人的一般護理導 言手術既是治療手段也是創(chuàng)傷過程護理人員需做好圍術期護理復習外科護理學手術護理相關內容性第一節(jié) 腹部手術病人的一般護理術前護理心理支持術前指導擬實施手術及相關檢查介紹術后并發(fā)癥預防營養(yǎng)及膳食皮膚準備陰道沖洗腸道準備其他觀察生命體征藥物敏感試驗結果交叉配血情況核查各項輔助

2、檢查第一節(jié) 腹部手術病人的一般護理術后護理生命體征觀察體位指導疼痛護理切口觀察與護理引流管護理導尿管護理術后常見并發(fā)癥及護理腹脹尿潴留和尿路感染切口血腫、感染、裂開下肢深靜脈血栓第二節(jié)子宮頸腫瘤第二節(jié) 子宮頸腫瘤宮頸上皮內瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）宮頸癌癌前病變宮頸癌（cervical cancer）最常見的婦科惡性腫瘤高發(fā)年齡5055歲大部分可預防宮頸癌癌前病變（CIN）宮頸癌第二節(jié) 子宮頸腫瘤病因最主要病因高危型HPV持續(xù)感染其他病因多個性伴侶早年性生活早年分娩、多次分娩與高危男子性接觸免疫力下降、慢性感染、合并性傳播疾病、吸煙地

3、理位置、種族、經濟狀況第二節(jié) 子宮頸腫瘤發(fā)病機制轉化區(qū)：宮頸癌好發(fā)部位原始鱗-柱交接和生理鱗-柱交接之間的區(qū)域，也稱移行帶轉化區(qū)未成熟化生鱗狀上皮代謝活躍，在HPV刺激下，細胞異常增生、分化不良、有絲分裂增加，形成CINCIN形成后病變發(fā)展，癌細胞突破基底膜浸潤間質形成宮頸癌第二節(jié) 子宮頸腫瘤CIN病理學診斷及分級級：即輕度不典型增生級：即中度不典型增生級：即重度不典型增生和原位癌第二節(jié) 子宮頸腫瘤CIN處理原則CIN細胞學檢查為LSIL及以下病變，觀察隨訪CIN和CIN陰道鏡滿意的CIN物理治療或子宮錐切術陰道鏡不滿意的CIN和所有CIN子宮錐切術年齡大、無生育要求的CIN可全子宮切除術第二

4、節(jié) 子宮頸腫瘤宮頸癌預防和篩查策略一級預防：HPV疫苗二級預防：CIN及宮頸癌篩查WHO推薦3065歲之間的婦女應進行篩查高危婦女篩查起始年齡應提前年輕婦女特別是青春期女孩不推薦HPV檢測3065歲無高危因素婦女，細胞學聯合HPV檢測均陰性，篩查間隔為5年，僅行細胞學檢查間隔3年既往無CIN或更高病變的全子宮切除術婦女不需篩查第二節(jié) 子宮頸腫瘤子宮頸癌病理鱗狀細胞浸潤癌：75%80%腺癌：20%25%腺鱗癌：3%5%其他：神經內分泌癌、未分化癌、間葉腫瘤等第二節(jié) 子宮頸腫瘤鱗狀細胞浸潤癌外生型內生型潰瘍型頸管型第二節(jié) 子宮頸腫瘤轉移途徑直接蔓延淋巴轉移血行轉移第二節(jié) 子宮頸腫瘤期別腫瘤范圍期A

5、 A1 A2 B B1 B2癌灶局限于宮頸肉眼未見病變，僅在顯微鏡下可見浸潤癌間質浸潤深度3mm，寬度7mm間質浸潤深度3mm且5mm，寬度7mm肉眼可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變A2肉眼可見癌灶最大直徑4cm肉眼可見癌灶最大直徑4cm期 A A1 A2 B癌灶已超越宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未達陰道下1/3癌灶侵犯陰道上2/3，無宮旁浸潤肉眼可見癌灶最大直徑4cm肉眼可見癌灶最大直徑4cm有宮旁浸潤，但未達盆壁期 A B癌灶擴散盆壁和（或）累及陰道下1/3，導致有腎盂積水或腎無功能者 癌累及陰道下1/3，但未達盆壁癌已達盆壁和（或）引起腎盂積水或無功能腎期 A B癌播散超出真骨

6、盆或癌浸潤膀胱黏膜或直腸黏膜癌灶侵犯臨近的盆腔器官有遠處轉移子宮頸癌臨床分期第二節(jié) 子宮頸腫瘤臨床表現早期陰道流血：接觸性出血陰道排液：白色或血性、稀薄水樣或米泔樣排液晚期癥狀根據癌灶累及范圍出現繼發(fā)癥狀：腰骶部或坐骨神經痛；尿頻、尿急、便秘；輸尿管梗阻、腎盂積水；下肢腫痛；惡病質第二節(jié) 子宮頸腫瘤診斷方法陰道鏡檢查活組織檢查子宮頸管內膜刮取術錐切術第二節(jié) 子宮頸腫瘤處理原則手術和放療為主、化療為輔的綜合治療方案手術治療：AA期患者放射治療：部分B2、A2及BA期患者、術后放療化學治療：新輔助化療、同步放化療、姑息化療第二節(jié) 子宮頸腫瘤護理措施協助病人接受各種診療方案鼓勵病人攝入足夠的營養(yǎng)指導

7、病人維持個人衛(wèi)生以最佳身心狀態(tài)接受手術治療協助術后康復做好出院指導第三節(jié)子宮肌瘤第三節(jié) 子宮肌瘤子宮肌瘤（myoma of uterus）多見于育齡婦女最常見女性生殖器官良性腫瘤病因不明，可能與女性性激素長期刺激有關分類肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤第三節(jié) 子宮肌瘤病理巨檢球形實質包塊，表面光滑，質地硬，單或多個外表假包膜覆蓋切面灰白色，漩渦狀或編織狀結構鏡檢梭形平滑肌細胞和纖維結締組織交織而成細胞大小均勻，漩渦狀或棚狀，核桿狀第三節(jié) 子宮肌瘤肌瘤變性玻璃樣變囊性變紅色變性肉瘤樣變鈣化第三節(jié) 子宮肌瘤臨床表現經量增多及經期延長下腹部腫塊白帶增多壓迫癥狀其他腰酸背痛、下腹墜脹、不孕或流產等第三節(jié)

8、 子宮肌瘤處理原則保守治療隨訪觀察藥物治療手術治療肌瘤切除術子宮切除術護理措施提供信息，增強信心積極處理，緩解不適提供隨訪及出院指導子宮肌瘤合并妊娠者的護理第四節(jié)子宮內膜癌第四節(jié) 子宮內膜癌子宮內膜癌（endometrial carcinoma）發(fā)生于子宮體內膜層的一組上皮性惡性腫瘤以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見前驅病變?yōu)樽訉m內膜增生過長和子宮內膜不典型性增生第四節(jié) 子宮內膜癌病因雌激素依賴型（I型）長期雌激素刺激致子宮內膜增生癥，繼而癌變內膜樣腺癌，分化好、預后好5%與Lynch syndrome有關非雌激素依賴型（II型）發(fā)病與雌激素無明確關系病理形態(tài)屬少見類型，分化差、惡性度高第四節(jié)

9、子宮內膜癌病理巨檢彌漫型局灶型鏡檢內膜樣腺癌：占8090腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性腺癌黏液性癌透明細胞癌第四節(jié) 子宮內膜癌期別腫瘤范圍期 A B 腫瘤局限于子宮體腫瘤浸潤深度1/2肌層腫瘤浸潤深度1/2肌層期腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延期 A B C C1 C2腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散 腫瘤累及漿膜層和（或）附件陰道和（或）宮旁受累盆腔淋巴結和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移盆腔淋巴結轉移腹主動脈旁淋巴結轉移伴（或不伴）盆腔淋巴結轉移期 A B腫瘤累及膀胱和（或）直腸黏膜；（或）遠處轉移腫瘤累及膀胱和（或）直腸黏膜遠處轉移，包括腹腔內轉移和（或）腹股溝淋巴結轉移子宮內膜癌臨床分期第四節(jié) 子宮內膜癌

10、臨床表現異常子宮出血典型癥狀為絕經后陰道出血陰道異常排液下腹疼痛晚期惡病質癥狀第四節(jié) 子宮內膜癌處理原則手術治療放射治療藥物治療孕激素抗雌激素制劑化學藥物護理措施普及防癌知識提供疾病知識，緩解焦慮協助病人配合治療出院指導第五節(jié)卵巢腫瘤第五節(jié) 卵巢腫瘤卵巢腫瘤（ovarian tumor）可發(fā)生于任何年齡組織形態(tài)復雜性居全身各器官之首早期常無癥狀診斷困難卵巢癌死亡率高居婦科惡性腫瘤之首第五節(jié) 卵巢腫瘤常見卵巢腫瘤卵巢上皮性腫瘤：最常見漿液性腫瘤：漿液性囊腺癌最常見的卵巢惡性腫瘤黏液性腫瘤卵巢子宮內膜樣腫瘤透明細胞腫瘤卵巢生殖細胞腫瘤畸胎瘤：成熟畸胎瘤最常見的卵巢良性生殖細胞腫瘤無性細胞瘤卵黃囊瘤

11、：血清AFP有特異性診斷價值第五節(jié) 卵巢腫瘤常見卵巢腫瘤卵巢性索間質腫瘤顆粒細胞瘤卵泡膜細胞瘤纖維瘤支持細胞間質細胞瘤卵巢轉移性腫瘤庫肯勃瘤（Krukenberg tumor）第五節(jié) 卵巢腫瘤卵巢瘤樣病變?yōu)V泡囊腫黃體囊腫黃素囊腫多囊卵巢卵巢子宮內膜異位囊腫第五節(jié) 卵巢腫瘤臨床表現卵巢良性腫瘤初期多無癥狀，婦科檢查偶然發(fā)現隨腫瘤增長，可感腹脹或捫及腫塊較大腫瘤可有尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀卵巢惡性腫瘤早期多無癥狀，出現往往已晚期腹脹、腹部腫塊及腹水壓迫癥狀消瘦、貧血惡病質第五節(jié) 卵巢腫瘤并發(fā)癥蒂扭轉破裂感染惡變第五節(jié) 卵巢腫瘤處理原則良性腫瘤腫瘤剝出術、患側卵巢切除、子宮及雙附件切除術交界

12、性腫瘤年輕希望生育的早期病人，可保留子宮和對側卵巢惡性腫瘤手術為主輔以化療、放療，晚期行腫瘤細胞減滅術卵巢腫瘤并發(fā)癥急腹癥，立即手術附錄子宮內膜異位性疾病子宮內膜異位性疾病子宮內膜異位性疾病子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）子宮內膜腺體和間質出現在子宮體以外的部位子宮腺肌?。╝denomyosis）子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層子宮內膜異位性疾病病因種植學說體腔上皮化生學說誘導學說病理異位內膜在卵巢激素作用下周期性出血，局部反復出血和緩慢吸收致組織增生粘連，呈紫褐色斑點，最后形成瘢痕結節(jié)或囊腫卵巢巧克力囊腫子宮內膜異位性疾病臨床表現子宮內膜異位癥痛經和下腹痛不孕月經失調其他：盆腔外異位癥出現周期性疼痛、出血、腫塊子宮腺肌病經量過多、經期延長逐漸加重的進行性痛經子宮內膜異位性疾病處理原則定期隨訪藥物治療手術治療保留生育功能手術保留卵巢功能手術根治術手術與藥物聯合治療不孕治療子宮內膜異位性疾病護理措施預防預防經血逆流妊娠和藥物避孕防止醫(yī)源