膿毒癥血液凈化治療課件

1、1膿毒癥血液凈化治療周口市中心醫(yī)院劉洪杰1第1頁，共44頁。膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1 h內得到正確的診治，患者的存活率將達到80%以上；而在休克6 h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。由于公眾對膿毒癥的認知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確

2、的診斷與治療，住院患者的病死率高達30%60%。2第2頁，共44頁。膿毒癥定義的演變1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學會（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的診斷標準。當膿毒癥患者出現器官功能障礙時則定義為嚴重感染（Severe Sepsis）。而感染性休克則是Severe Sepsis的特殊類型，即嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，表現為經充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。3第3頁，共44頁。Sepsis 1.01991年SCCM/ACCP共識 首次統(tǒng)一與膿毒癥相關的術語、定義和診斷標準SIRS

3、-T38C或 90次/min -R 20次/m或PaCO2 12.0109/L或10%膿毒癥：感染+SIRS2 第4頁，共44頁。Sepsis 1.0膿毒癥：感染+SIRS2嚴重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經充分液體復蘇后仍無法逆轉的持續(xù)低血壓SIRS :1.體溫38攝氏度或90次/分 3.呼吸20次/分或過度通氣,PaCO212*109/L或12000/l或10% ）第5頁，共44頁。Sepsis 2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基礎上+2條診斷標準（包括一般指標、炎癥反應參數、血流動

4、力學參數、器官功能障礙指標、組織灌注參數）嚴重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克: 指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。第6頁，共44頁。Sepsis的診斷標準指標標準一般指標發(fā)熱（中心體溫38.3 ）或低溫（中心體溫36.0 ）心率90 次/min或同年齡段正常心率2個標準差氣促意識改變明顯水腫或液體正平衡（20 ml/kg 超過24 h）高血糖癥（血糖7.7 mmol）而無糖尿病史炎癥反應參數白細胞增多（白細胞計數12109/L）白細胞減少（白細胞計數4109/L）白細胞計數正常,但幼稚白細胞10%血漿CRP正常值2個標準差前降鈣

5、素正常值2個標準差血流動力學參數低血壓收縮壓90 mmHg,平均動脈壓70mmHg,或成人收縮壓下降40mmHg,或按年齡下降2 個標準差器官功能障礙指標低氧血癥（PaO2/FiO2300 mm Hg）急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或45mmol/L 的滲透濃度至少2h）肌酐增加0.5mg/dl凝血異常（國際標準化比率1.5 或活化部分凝血活酶時間60s）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少癥（血小板計數100109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素40mg/L或70mmol/L）組織灌流參數高乳酸血癥（1mmol/L）毛細血管再充盈時間延長(2s)或皮膚出現花斑符合感染參數的2項以上和炎癥參數的1項以

6、上指標即可診斷Sepsis（2001華盛頓）第7頁，共44頁。膿毒癥第3版20162014年1月，歐洲重危病組織來自重癥醫(yī)學、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫(yī)學證據的探究和討論，制定新的定義和診斷標準（Sepsis 3.0）。新定義認為，膿毒癥是宿主對感染的反應失調，產生危及生命的器官功能損害。該定義強調了感染導致宿主產生內穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性器官功能障礙、需要緊急識別和干預。8第8頁，共44頁。專家組經過討論，認為Sepsis應該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導致器官衰竭（OD），因此，Sepsis 3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機

7、體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的OD。由此可見，對于符合2條及以上SIRS標準但未出現OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風險的感染患者才是重點。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。9第9頁，共44頁。SOFA是定義OD更加準確的標準全身性感染相關器官功能衰竭評分（SOFA）90年代后專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標進行數據分析，從而篩選出預測Sepsis患者不良預后最有效的指標，結果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標被專家組命名為Qui

8、ck ，而且qSOFA是重癥監(jiān)護中非常容易獲取的數據。專家組建議當SOFA評分2時，可以認為患者出現OD，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA210第10頁，共44頁。11第11頁，共44頁。膿毒癥定義：機體對感染的異常反應引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評分（SOFA）=2分。膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經過充份的液體復蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動脈壓（MAP）=65mmHg以及血乳酸（Lac）2mmol/L12第12頁，共44頁。對于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當出現可疑感染而且很可能出現預后不良時，可通過快速序貫器官功能評分(qSOF

9、A)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個指標：（1）呼吸22 次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）500 ml/hr)需要置換液 推動對流效應不需要透析液溶質（中大分子）的清除取決于置換液流速第21頁，共44頁。22pumch icu wanghaoCVVH 模式圖第22頁，共44頁。23pumch icu wanghaoCVVHD首要治療目標利用擴散作用清除溶質安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍 2-7 L/24 hours (300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置換液溶質（小分子）的清除取決于

10、血流速和透析液流速第23頁，共44頁。24pumch icu wanghaoCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析第24頁，共44頁。25pumch icu wanghaoCVVHDF首要治療目標利用擴散和對流作用清除溶質安全管理液體容量結合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min第25頁，共44頁。26pumch icu wanghaoCVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過第26頁，共44頁。27pumch icu wanghao其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHF第27頁，共44

11、頁。28pumch icu wanghao吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器第28頁，共44頁。CRRT特點血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質，能不斷調節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。第29頁，共44頁。30pumch icu wanghaoCRRT的特點血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質，能不斷調節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中

12、有良好的安全性和耐受性。第30頁，共44頁。31pumch icu wanghaoCRRT的特點溶質清除率高CRRT保持更加符合生理學的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達到的效果。CRRT能使氮質血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。第31頁，共44頁。32pumch icu wanghaoCRRT的特點清除炎性介質近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ），給治療MODS帶來了新觀念大多數學者認為高容量血液濾過，增加治療

13、劑量，可大大提高炎性介質的清除率第32頁，共44頁。33pumch icu wanghao協(xié)和ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第33頁，共44頁。34pumch icu wanghao置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大第34頁，共44頁。治療模式介紹血漿吸附、HA330樹脂型灌流器用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發(fā)癥狀輕微的重肝。第35頁，共44頁。CRRT新技術高容量血液濾過（HVHF）當

14、CVVH每天的置換液量50升（2L/h）稱為HVHF。實驗研究表明：HVHF有助于更好的維持敗血癥動物血流動力學的穩(wěn)定性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質。第36頁，共44頁。治療時機-ARF利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫藥物治療難以控制的高血鉀嚴重代謝性酸中毒出現尿毒癥嚴重并發(fā)癥出現臨床并發(fā)癥之前開始透析早期預防性透析第37頁，共44頁。治療時機-SIRS MODS少尿(少于200 ml/12小時)無尿(少于50ml/12小時)嚴重的代酸(PH 小于7.1)氮質血癥(血尿素氮大于30 mmol/L)高鉀血癥 (血鉀大于6.5 mmol/L)可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經病變/肌病)R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999第38頁，共44頁。治療時機嚴重的鈉失衡( 血鈉160 或115 mmol/L)高熱(體溫大于39.5 C)臨床表現明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)可濾過或透析的藥物過量在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品 臨床符合其中一項，應開始CRRT 治療；符合兩項應立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999第39頁，共44頁。ICU中