透析中低血壓原因及治療優(yōu)課件

1、透析中低血壓原因及治療第1頁，共23頁。概述IDH定義透前血壓正?；蚋哐獕海钢醒獕嚎焖傧陆?0mmHg或透前收縮壓100mmHg臨床癥狀頭暈、面色蒼白、出汗、打哈欠、惡心嘔吐、肌肉痙攣、嚴重者出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心梗和腦梗死。發(fā)生時間多發(fā)生在血液透析治療的中、后期。第2頁，共23頁。透析低血壓概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機制發(fā)病原因防治措施小結第3頁，共23頁。臨床表現(xiàn)透析早期低血壓頭暈、煩躁不安、視力模糊、胸悶、惡心嘔吐、出汗、一過性暈厥、兩便失禁。透析中后期低血壓劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力、四肢某部或多部位肌肉抽筋，心律失常、心臟驟停。第4頁，共23頁。合并自主神經病變的血透病人，當出

2、現(xiàn)低血壓時，兒茶酚胺及抗利尿激素的反應性分泌減弱。心功能不全、心肌缺血、心包積液、感染嚴重貧血可引起外周血管擴張。一旦生命體征穩(wěn)定，可恢復超濾(開始以較低的速度)序貫透析，先行單純性超濾，然后進行透析，可以清除大量液體，序貫透析時，血漿滲透壓下降相對少而緩慢，對血流動力學影響較小。（于血管充盈和心功能無關）透析液鈣濃度，與心肌的收縮力呈正相關，參與血壓的維持，尤其是伴有左心室收縮功能不全的患者，增加透析液內鈣濃度，可以減少低血壓的發(fā)生率。上述一種或多種代償機制障礙，則發(fā)生透析中低血壓。9%NaCI液;減慢超濾速度到接近零（適當調整干體重，減少低血壓的發(fā)生）透析患者體內肉堿缺乏，透析后給予左旋卡

3、尼汀，改善心肌能量代謝、血管平滑肌功能及整體狀況，減少透析相關低血壓。高張NaCI液、葡萄糖、甘露醇或白蛋白、血漿合理使用降壓藥，透析當天停服降壓藥，靜脈系統(tǒng)血管收縮（如腹腔靜脈和皮膚靜脈）高張NaCI液、葡萄糖、甘露醇或白蛋白、血漿低溫透析和恒溫透析，低溫透析（35.低溫透析和恒溫透析，低溫透析（35.IDH分類根據發(fā)作頻率分類發(fā)作性低血壓（EH):患者基礎血壓正常或增高，在透析過程中收縮壓下降30mmHg或平均動脈壓（MAP）100mmHg，發(fā)生率為30%-40%。慢性持續(xù)性低血壓（SH）：常發(fā)生于透析多年的患者，在透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg,發(fā)生率為5%-10%。第5頁，共

4、23頁。IDH分類根據發(fā)生機制分類搏出量依賴型低血壓：見于超濾引起血管內容減少同時存在心臟充盈障礙的情況。（適當調整干體重，減少低血壓的發(fā)生）全身血管阻力依賴型低血壓：由血管阻力下降所致。（于血管充盈和心功能無關）第6頁，共23頁。超濾不足致容量負荷過重高張NaCI液、葡萄糖、甘露醇或白蛋白、血漿頭暈、面色蒼白、出汗、打哈欠、惡心嘔吐、肌肉痙攣、嚴重者出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心梗和腦梗死。合并自主神經病變的血透病人，當出現(xiàn)低血壓時，兒茶酚胺及抗利尿激素的反應性分泌減弱。一旦生命體征穩(wěn)定，可恢復超濾(開始以較低的速度)低溫透析和恒溫透析，低溫透析（35.多發(fā)生在血液透析治療的中、后期。超過50的透

5、析病人有自主神經病變，病變主要位于壓力感受器/傳入神經支嚴重貧血可引起外周血管擴張。透析患者體內肉堿缺乏，透析后給予左旋卡尼汀，改善心肌能量代謝、血管平滑肌功能及整體狀況，減少透析相關低血壓。（適當調整干體重，減少低血壓的發(fā)生）透析低血壓概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機制發(fā)病原因防治措施小結第7頁，共23頁。透析中低血壓的發(fā)病機制正常情況下，超濾使血容量減少，病人可以通過以下機制，維持血壓的穩(wěn)定：靜脈系統(tǒng)血管收縮（如腹腔靜脈和皮膚靜脈）體液從組織間隙向血管內轉移心率增快，心肌收縮力增強，心排量增加 上述一種或多種代償機制障礙，則發(fā)生透析中低血壓。第8頁，共23頁。透析低血壓概述分類及主要臨床表

6、現(xiàn)病理生理機制發(fā)病原因防治措施小結第9頁，共23頁。透析中低血壓發(fā)病原因心功能減退收縮性心功能減退舒張性心功能減退血管再充盈障礙血漿滲透壓降低組織間隙體液容量減少（制定干體重過低）心室再充盈障礙靜脈張力降低動脈張力降低內臟血管擴張體溫升高血管活性物質增多NO腺苷自主神經病變超濾過快降壓藥物的作用對透析膜過敏反應卡尼丁缺乏第10頁，共23頁。尿毒癥自主神經病變超過50的透析病人有自主神經病變，病變主要位于壓力感受器/傳入神經支正常情況下，當血容量減少后，刺激低壓壓力感受器，通過交感興奮，使系統(tǒng)血管阻力增加，維持血壓穩(wěn)定。合并自主神經病變的血透病人，當出現(xiàn)低血壓時，兒茶酚胺及抗利尿激素的反應性分泌

7、減弱。第11頁，共23頁。透析中低血壓心排出量降低血管擴張透析中進食組織缺血心功能減退心律失常自主神經功能障礙膜的生物不相容性有效血容量降低透析液溫度升高炎癥心包積液第12頁，共23頁。IDH的近期危害冠脈和腦缺血心律失常血栓形成（內瘺閉塞）影響透析的充分性第13頁，共23頁。IDH的長期危害超濾不足致容量負荷過重左心室肥厚透析間期高血壓相關患病率、死亡率增加第14頁，共23頁。透析低血壓概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機制發(fā)病原因防治措施小結第15頁，共23頁。緊急處理輸注0.9%NaCI液;減慢超濾速度到接近零一旦生命體征穩(wěn)定，可恢復超濾(開始以較低的速度)高張NaCI液、葡萄糖、甘露醇或白

8、蛋白、血漿非嚴重情況不需要減慢透析血流量第16頁，共23頁。透析中低血壓的對策除外與透析無關的因素心功能不全、心肌缺血、心包積液、感染透析處方的個體化準確制定干體重選用合適的透析液配方Na+Ca2+Mg 2+碳酸液選擇合理的超濾模式容量控制序貫超濾超濾曲線低溫透析避免透析過程中進食避免透析日服用降壓藥藥物治療米多君左復樂EPOL-卡尼丁第17頁，共23頁。防治措施延長透析時間可調鈉透析，在透析開始時，透析液鈉濃度為高滲（145150mmol/L），在透析最后1h迅速下降，在透析結束時至正常水平（135140mmol/L），透析液鈉濃度增加，能有效防止透析中血漿滲透壓的顯著下降，使液體從細胞內液

9、進入細胞外液，以維持細胞外液容量及有效循環(huán)血量。第18頁，共23頁。 防治措施低溫透析和恒溫透析，低溫透析（35.5）可以提高血漿兒茶酚胺水平，血管收縮，增加血管外周阻力，減少體表血流量，維持血流動力學穩(wěn)定，與標準透析穩(wěn)定（3738）相比，能降低低血壓的發(fā)生，恒溫透析是在整個透析過程中保持患者體溫不變，可以穩(wěn)定血壓，減少低血壓的發(fā)生率。低溫可調鈉透析第19頁，共23頁。防治措施序貫透析，先行單純性超濾，然后進行透析，可以清除大量液體，序貫透析時，血漿滲透壓下降相對少而緩慢，對血流動力學影響較小。透析液鈣濃度，與心肌的收縮力呈正相關，參與血壓的維持，尤其是伴有左心室收縮功能不全的患者，增加透析液內鈣濃度，可以減少低血壓的發(fā)生率。第20頁，共23頁。 防治措施合理使用降壓藥，透析當天停服降壓藥，血管活性藥物會引發(fā)患者發(fā)生低血容量。糾正貧血和補充肉堿。嚴重貧血可引起外周血管擴張。透析患者體內肉堿缺乏，透析后給予左旋卡尼汀，改善心肌能量代謝、血管平滑肌功能及