多胎妊娠定義、要求、診斷和處理

1、多胎妊娠定義、要求、診斷和處理 定義2 一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒稱為多胎妊娠（Multiple Pregnancy ）。雙胎的類型及特點31.雙卵雙胎2.單卵雙胎：雙羊膜雙絨毛膜單卵雙胎雙羊膜單絨毛膜單卵雙胎單羊膜單絨毛膜單卵雙胎連體雙胎 雙卵雙胎 DC dizygotic twins機理：由兩個受精卵同時發(fā)育而成。特點： 性別相同或不同； 相貌、體態(tài)同普通兄弟姐妹； 各有獨立的胎膜和胎盤；雙卵雙胎5一個受精卵發(fā)育出兩個胚泡，分別植入。 兩個胎兒有各自獨立的絨毛膜、羊膜和胎盤。單卵雙胎形成機理之一單卵雙胎7雙胎-診斷8 病史：家族史，輔助生殖應用史 癥狀：早孕反應，體重，腹圍，壓

2、迫癥狀 產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，兩個胎心 B型超聲： 可確診及明確胎位 絨毛膜性：妊娠6至10周判斷 雙胎-孕婦的并發(fā)癥9 妊娠期高血壓疾病 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 貧血 羊水過多 胎膜早破 宮縮乏力 胎盤早剝 產(chǎn)后出血 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風險與多胎妊娠相關(guān)的母體風險 與多胎妊娠相關(guān)的母體風險單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥14 雙胎輸血綜合征 選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限 一胎無心畸形（動脈反向灌注序列） 單絨毛膜單羊膜囊雙胎 雙胎-妊娠期處理15 補充足夠營養(yǎng) 防治早產(chǎn) 及時防治妊娠期并發(fā)癥 監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化雙胎-終止妊娠指征16 合并急性羊水過多 胎兒畸形 母親有

3、嚴重并發(fā)癥 已到預產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者17 多數(shù)能經(jīng)陰道分娩 剖宮產(chǎn)指征 第一胎兒為肩先露、臀先露 宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳 胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩 聯(lián)體雙胎孕周26周 嚴重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠雙胎-分娩期處理診斷：超聲早孕期( 約7 9 孕周) 主要通過妊娠囊計數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示DCDA 。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔, 腔內(nèi)分別可見胚芽, 提示MCDA。診斷：超聲一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜腔, 腔內(nèi)含有兩個胚芽, 提示MCMA診斷3：超聲 1014 孕周, 主要通過雙胎峰征( twin-peak sign) 來判斷絨毛膜

4、性。在兩胎盤的連接處, 見一個A字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù), 提示DCDA 敏感性97.4%，特異性100%診斷3：超聲 不存在雙胎峰征, 分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結(jié)構(gòu)，提示MCDA。 兩胎兒間無分隔膜, 僅有一個胎盤者提示MCMA。 敏感性100%，特異性98.2% 診斷：超聲中孕期 兩胎兒間有分隔膜且有兩個不連接的胎盤或胎兒性別不一致者提示DCDA 兩胎兒間無分隔膜, 僅有一個胎盤提示MCMA診斷：超聲中孕期 只有一個胎盤且兩胎兒間有分隔膜, 重點觀察胎盤-分隔膜連接處, 連接處呈雙胎峰征改變, 且分隔膜較厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 連接處見T字征, 且分隔

5、膜菲薄, 提示MCDA。留取胎盤-分隔膜連接的圖像診斷：超聲DCDAMCDA診斷3：超聲晚孕期 的判斷方法同中孕期但由于胎兒較大, 特別是后壁胎盤, 胎盤-分隔膜連接處顯示困難, 無法準確判斷絨毛膜性, 可根據(jù)兩胎兒間有無分隔膜判斷羊膜性。判斷絨毛膜性的意義單胎妊娠結(jié)局優(yōu)于雙胎絨毛膜性是影響雙胎結(jié)局最主要因素MC圍產(chǎn)期死亡率為DC的3-5倍雙胎絨毛膜性的診斷為討論雙胎產(chǎn)前診斷的前提判斷絨毛膜性的意義MC新生兒平均體重明顯低于DC。MC流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒總死亡率及雙胎之一新生兒窒息率明顯高于DC。MC雙胎發(fā)育不一致、雙胎之一死亡、雙胎均死亡及胎兒生長受限發(fā)生率明顯高于DC。TTTS多發(fā)生于M

6、CDA。MC、DC在對妊娠母體的影響相似，在妊娠并發(fā)癥方面大致相同。雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查單卵雙胎為雙卵雙胎胎兒畸形發(fā)生率的2-3倍篩查必要性DS&NTDDS的篩查年齡 雙卵雙胎的母親年齡相關(guān)患DS的風險明顯高于雙胎 單卵雙胎的母親年齡相關(guān)的而風險與單胎相似 把雙卵雙胎母親年齡超過31歲作為產(chǎn)前診斷的指征孕早期NT NT是目前雙胎最有效的篩查指標 與單胎敏感性相似 75% MC取平均值，DC取較大的NT值作為篩查指標 DS的篩查孕早期生化指標 妊娠相關(guān)蛋白A 游離-hCG 故早孕期采用三聯(lián)指標(母齡+NT+血清生化）進行產(chǎn)前篩查，檢出率72%-80%，假陽性率5-9% MC合并TTTS時NT異常增

7、高增加了假陽性率。DS的篩查孕中期血清生化指標 甲胎蛋白 -hCG 游離雌三醇 抑制素A 較單胎的不同 不能鑒別雙胎中胎兒特異性 MC DCDS的篩查有報道比較二聯(lián)（母齡+NT）、三聯(lián)（母齡+NT+孕早期生化）、四聯(lián)（母齡+NT+孕早期生化+孕中期生化）假陽性率固定于5%，檢出率分別為69%、72%、80%MC檢出率高于DC鼻骨缺失NTD篩查超聲篩查孕中期甲胎蛋白：檢出率較低 雙胎妊娠產(chǎn)前診斷有一個或兩個胎兒在超聲或血清學篩查時異常，就應對兩個胎兒進行侵入性產(chǎn)前診斷處理原則盡早確診；做好監(jiān)護；減少并發(fā)癥；了解胎兒生長發(fā)育；減少早產(chǎn)；選擇合適分娩方式。妊娠期處理營養(yǎng)：足夠熱量、蛋白質(zhì)，預防貧血預

8、防妊高癥嚴密監(jiān)視胎兒生長情況防止早產(chǎn)：休息，保胎，促胎肺成熟加強監(jiān)護雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)TTTS雙胎輸血綜合征 定義：雙胎輸血是指雙胎妊娠（或多胎妊娠）時，胎兒在子宮內(nèi)通過胎盤血管雙方血液相互交換，只發(fā)生于單絨毛膜雙胎妊娠。這種輸血在孕期相當常見，雙方血量交換保持平衡，因此，一方胎兒在某一時刻可能作為獻血兒（），在另一時刻又作為受血兒（）。但當兩個胎兒之間血液交換失去平衡，某一胎兒血液源源不斷地輸向另一胎兒而又得不到對方補償時，便會出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，稱雙胎輸血綜合征 .雙胎輸血綜合征（TTTS） 孕18-26周TTTS

9、胎兒死亡率79%-100%。 多見于雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠 機理：胎盤間存在動靜脈吻合兩個胎兒間動-靜脈血液溝通不平衡胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。40供血兒胎盤 受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多 雙胎輸血綜合征（TTTS） 大多B超確診 下五項中出現(xiàn)兩項可輔助診斷同性胎兒，BPD差別5mm,HC差別5%,AC差別20mm,胎兒緊貼宮壁或胎盤兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，膀胱不充盈；大胎兒羊水過多，膀胱充盈兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異 兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異一胎兒有水腫雙胎輸血綜合征（TTTS）歐盟標準:確診為單絨毛膜;妊娠周數(shù)小于

10、26周;受血兒羊水過多,小于20周時,羊水最大垂直暗區(qū)8 cm;2126周時羊水最大垂直暗區(qū)10 cm且有脹大膀胱;供血兒羊水少,羊水最大垂直暗區(qū)7 mm),而一胎兒膀胱不顯示,則預示可能發(fā)生TTTS1114周孕兩胎兒頸項透明層厚度出現(xiàn)不一致,增厚大于正常范圍上限的95%,進展為嚴重TTTS風險增加4倍1114周孕陰道超聲能準確判斷臍帶附著位置,臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預測TTTS發(fā)生的一項指標雙胎輸血綜合征（TTTS）早期預測1517孕周,約30%出現(xiàn)隔膜皺褶,其中一半進展為嚴重TTTS受血兒靜脈導管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜,心房收縮波a波反向,預示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流產(chǎn)前超聲可以判斷單絨

11、毛膜雙胎胎盤的胎兒面有無A-A吻合存在,預測其預后。無A-A吻合者TTTS發(fā)病率較有A-A吻合高8倍雙胎輸血綜合征（TTTS）預 后TTTS嚴重程度的分級和分娩時孕周是決定圍產(chǎn)兒預后的重要因素治療后的胎兒存活率由不足20%上升至60%70%遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥幾率高預后供血兒治療前臍動脈舒張末期血流消失并不代表明顯的預后差,但治療前存在,治療后消失則預后很差受血兒治療前后,無論臍動脈舒張末期血流消失均表示預后差。級有A-A吻合者較級無A-A吻合者存活率高多普勒超聲監(jiān)測到A-A吻合是唯一有別于Quintero分級的能預測圍產(chǎn)兒存活率的因素水腫雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療保守

12、治療包括嚴密的產(chǎn)前監(jiān)測和藥物口服藥物如消炎痛和地高辛等,可通過減少羊水量及胎盤血液循環(huán),改善受血兒心功能,緩解TTTS癥狀效果不明顯雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療羊水減量在B超引導下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡羊水減量可能是因為排出過多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險,減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復長速度 雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超

13、檢測下胎兒鏡經(jīng)腹進入羊水過多的羊膜腔內(nèi)直視下找到胎盤血管吻合支激光纖維選擇適當?shù)墓β?3060 W)使血流動力學失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受血兒右心高負荷狀態(tài)進行性改善手術(shù)時機一般選擇在1626周雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療進行多中心隨機對照實驗,報道證實FLOC治療者分娩孕周和胎兒存活率顯著高于反復羊水減量治療者。FLOC治療在功能上使一個整體胎盤變成兩個獨立的亞單位,如果兩個亞單位不能滿足胎兒生長需要,則可能導致胎兒生長受限,故手術(shù)效果評估和術(shù)后胎兒狀態(tài)監(jiān)護非常重要。FLOC更適宜用于/級的TTTS患者,保守治療的/級TTTS患者與FLOC治療TTTS的患者相比,他們的單胎或雙

14、胎存活率并沒有明顯降低。雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療羊膜中隔穿孔1995年saade首先報道用穿刺針在兩羊膜腔之間隔羊膜上 穿1幾個小孔水壓梯度，羊水由過多的受血胎流向過少的供血胎2個羊膜腔羊水量相等，壓力相等胎兒鏡下臍帶結(jié)扎雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療供血兒：往往貧血嚴重時可出現(xiàn)休克表現(xiàn) 如；面色蒼白、貧血貌、反應低下等，應對癥及支持療法，必要時輸血療法。受血兒：紅細胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟器充血，心力衰竭等，應嚴密監(jiān)護，如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，積極采取治療措施必要時行部分換血術(shù)。 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD)

15、雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)雙胎sIUFD 在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3. 5% 24. 8%sIUFD 發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD) 原 因臍帶: 臍帶帆狀附著, 臍帶扭轉(zhuǎn), 臍帶死結(jié), 臍帶過細胎盤TTTS胎兒畸形宮內(nèi)感染母體疾病雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對母體凝血功能的影響從死胎釋放促凝血物質(zhì)會致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進行期待治療超過4-5周時，彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達33%。期待治療1 8周,多數(shù)超過3周，雙胎sIUFD 很少或幾乎不影響母體的凝血功能 應嚴密監(jiān)測母親的凝血功能及胎兒情況, 積極促進胎肺成熟, 至胎兒

16、成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時, 及時終止妊娠。雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響雙絨毛膜雙胎活胎預后較單絨毛膜雙胎預后好原因： 促凝血蛋白 血液灌注-低血壓&貧血早孕期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高，但存活胎兒預后通常較好單絨毛膜雙胎妊娠，孕中晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，存活胎兒的死亡率為16.7%血流動力學的突然改變雙絨毛膜雙胎妊娠，新生兒的存活率與胎死宮內(nèi)發(fā)生的時間呈反比早產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響宮內(nèi)死亡 腦癱畸形 早產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響宮內(nèi)死亡 MC 12% DC 4%病理改變 血流動力學波動：活胎放血，

17、血壓降低，受血胎由紅細胞增多變?yōu)榧毙载氀?，腦缺血，多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）-絨毛間栓塞和凝血功能障礙雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）MC 12% DC 4%病理改變血栓性物質(zhì)血流動力學改變（低灌注，低血壓，失血性貧血）早產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)預 防警惕高危因素胎兒監(jiān)測 胎動NST qw彩色多普勒超聲 q2w第一胎死亡前（預防另一胎死亡的最佳時機）終止妊娠選擇性減胎雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)處 理期待治療加強胎兒監(jiān)護&凝血功能胎兒大腦中動脈血流新生兒顱腦彩超雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)終止妊娠的時機

18、孕34周前安胎治療孕37周終止妊娠（孕37周后發(fā)生的一胎死亡立即終止妊娠）-MC孕32周終止妊娠-DC孕3435周終止妊娠如有其他產(chǎn)科指征須提前終止妊娠胎兒窘迫胎盤早剝雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)治 療 原 則個體化的治療方案判斷絨毛膜類型排除存活胎兒畸形存活胎兒監(jiān)測 q12w NST 多普勒凝血功能的監(jiān)測 q4w孕34周前安胎治療促胎兒肺成熟雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)治療原則終止妊娠的方式 非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率死胎尸解胎盤病理兒科評估和長期追蹤雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)小 結(jié)分娩孕周和胎盤病理決定預后單絨毛膜雙胎預后較差孕早期判

19、斷絨毛膜性質(zhì)非常重要保守治療是可行的綜合評估早產(chǎn)與繼發(fā)死胎的風險雙胎生長不一致(discordant growth twin）雙絨毛膜雙胎&單絨毛膜雙胎的生長不一致?？梢员憩F(xiàn)為兩個適于孕齡胎兒(AGA)的不一致生長，也可以是兩個小于孕齡胎兒(SGA)的不一致生長;還可以是AGA與SGA的不一致生長。雙胎生長不一致(discordant growth twin）胎兒生長差異程度是以胎兒體重差異來表示:(A-B)100/A。A為大胎兒體重,B是小胎兒體重。產(chǎn)后診斷：新生兒體重之差20%產(chǎn)前診斷-彩超：兩胎間腹圍相差20mm 雙頂徑差異6mm,股骨長差異5mm（參考）原因雙胎生長不一致(discor

20、dant growth twin）早孕期超聲：確定雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性，了解孕卵種植的位置早孕期發(fā)現(xiàn)頭臀長度的差異,可作為生長不一致和不良妊娠結(jié)局的危險信號CRL差異3mm,發(fā)育小的胚胎流產(chǎn)率50%雙胎生長不一致(discordant growth twin）孕中期超聲顯示的胎盤形態(tài)、大小,臍帶插入部位和臍血管數(shù)目是有價值的診斷信息測定胎兒臍動脈血流比值(S/D)間差異15%輔助診斷雙胎生長不一致(discordant growth twin）估計胎兒體重差異在10%15%,要鑒別TTTS&雙胎生長不一致。胎兒體重差異程度越大越具有臨床意義,尤其在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增

21、加而增加的。TTTS&雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin）超聲檢測早孕期： 雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性, CRL的差異 孕卵種植的位置孕中晚期： 胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長、羊水量和體重 胎盤位置、回聲；胎盤分離情況和大小、 臍帶 臍動脈血流S/D 缺乏早孕期的超聲時要注意雙胎性別異同MC每2周監(jiān)測1次,DC每月監(jiān)測1次。雙胎生長不一致(discordant growth twin）實驗室監(jiān)測監(jiān)測母血生化指標及其與胎盤因素影響的分析注意凝血纖溶系統(tǒng)異常的檢查,包括D-Dimer,血脂水平檢查必要時監(jiān)測自身抗體。雙胎生長不一致(discordant gr

22、owth twin）干涉合理營養(yǎng)找出病因適時終止妊娠存在胎盤功能障礙時可予抗凝治療不僅要盡量校正2個胎兒間的體重差異,還要避免一胎死亡事件的發(fā)生雙胎之一畸形的處理治療性引產(chǎn) 較普遍，但同時放棄了正常胎兒期待療法對問題胎兒進行選擇性減胎 須考慮致正常胎兒流產(chǎn)及死亡的風險相比照顧殘障子女帶來負擔的可能16周后進行減胎手術(shù)的風險較16周前高出3倍減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早如染色體異?；蚧问侵滤赖?，最好避免進行選擇性減胎 例如一胎21三體，選擇性減胎；一胎18三體，期待療法多 胎 的 妊 娠 期 管 理意 義早孕反應較重容易發(fā)生缺鐵性貧血還容易并發(fā)妊高征、羊水過多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)

23、生胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血。妊娠期管理預防貧血 預防妊高征的發(fā)生 預防早產(chǎn) 妊娠期管理 預防妊高征的發(fā)生：發(fā)生率是單胎妊娠的3-5倍。特別是初產(chǎn)婦。孕24周以后可以每天口服復方乙酰水楊酸(復方阿司匹林)50mg或熟大黃以預防其發(fā)生 。妊娠期管理預防早產(chǎn)：雙胎的子宮過度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。據(jù)統(tǒng)計雙胎的平均孕周為36周，大約50%的雙胎在37周以前分娩。早產(chǎn)是雙胎新生兒死亡率及新生兒患病率增高的主要原因。妊娠期管理預防早產(chǎn)：臥床休息 臥床休息是預防早產(chǎn)的一個重要方法。孕24周尤其是28周后減少活動，孕30周后盡量臥床休息，禁性生活，都是減少對子宮的機械刺

24、激，減少子宮內(nèi)壓力的變化，對預防及治療早產(chǎn)都是非常有意義的 妊娠期管理預防早產(chǎn)藥物的應用 (1)硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動、松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類，至今仍是臨床廣泛應用的宮縮抑制劑。用法：首次16g半小時內(nèi)靜脈滴入，此后以2g/h的速度靜脈點滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝健反射，監(jiān)測血鎂濃度。血清鎂離子濃度可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴重者可使心跳停止。血清鎂離子濃度超過3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。 妊娠期管理預防早產(chǎn)藥物的應用：2）腎上腺素能受體激動劑：利托君刺激子宮及全身的腎上腺素能

25、受體，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑機的收縮。孕期用藥屬于B類。因其在母體心血管副作用突出，如心動過速、震顫、心悸、心肌缺血等，最嚴重的副反應之一是肺水腫，其發(fā)生率難于量化，特別是雙胎妊娠中，隨著妊娠期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化和水、鈉重吸收增加，孕婦變得易于發(fā)生肺水腫，因此在用藥期間更應謹慎。 妊娠期管理預防早產(chǎn)藥物的應用：3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法首次負荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘連續(xù)4次。90分鐘后改為10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，應用不超過3天。其他如吲哚美辛臨床亦有

26、應用，但只適用于34周以前的孕婦。 妊娠期管理預防早產(chǎn)藥物的應用：糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進胎兒肺成熟的功能，同時也能促進胎兒其他組織的發(fā)育。對妊娠不滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)可能者;或孕周大于34周但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者。中華醫(yī)學會于2007年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時地塞米松5mg，肌肉注射，每8小時一次連續(xù)2d，或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每18h一次連續(xù)3次4。 妊娠期管理預防早產(chǎn)：。宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預防早產(chǎn) 。妊娠期管理分娩期管理 分娩方式的選擇：雙胎妊娠的分娩方式應根據(jù)孕婦的健康狀況、過去分娩史、孕周、胎兒大小及胎

27、位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。妊娠期管理分娩期管理有妊娠期合并癥者分娩時機的選擇： 34周如有嚴重妊娠期合并癥者，在孕婦病情得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。合并癥較輕時，可繼續(xù)住院觀察，加強監(jiān)護，35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對母兒不利。妊娠期管理分娩期管理 若健康狀況良好的孕婦分以下3個時期決定分娩方式：孕周34周或胎兒體重估計在2 000 g以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對于雙胎頭頭先露者國內(nèi)外文獻皆主張陰道分娩。孕3334周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時機，應延長妊娠期，以爭取時間使胎肺成熟和增加胎兒體重，從而降低新生兒窒息率和死亡率

28、。對于33孕周或估計胎兒體重 32周或胎兒體重 1500g,胎位異常如為臀 /臀位、 臀 /橫位、 橫 /臀位、 （頭 /橫位）及橫 /頭位者。 ( 2)雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第 2個胎兒明顯大于第一個胎兒或引產(chǎn)失敗者。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、 心功能不全、 前置胎盤等。(4)胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩 (5)其中一個胎兒的體重接近 3000g或 3000g以上。（6）聯(lián)體雙胎孕周26周妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。 雙頭碰撞雙頭交鎖妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩雙胎妊娠最晚應于妊娠 34周或

29、35周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計胎兒大小、 胎產(chǎn)式、 胎先露及胎方位、 胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩 ,并向家屬交待陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩 ,臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理 ,原則上與單胎妊娠無區(qū)別 ,因此關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩保護好產(chǎn)力注意及時補充能量，適時休息 嚴密監(jiān)護胎心變化 因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過多的壓力，可作會陰切開 第一胎兒娩出后助手應在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時警惕臍帶脫垂及胎盤早剝 胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩 妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩對第 1胎兒為持續(xù)性枕后 (橫 )位者 ,若產(chǎn)力良好 ,宮口開大 6cm以上或活躍期阻滯時 ,應徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位娩出。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn) ,胎頭不宜承受太大過久的壓力 ,可在宮縮時徒手擴張宮頸 ,促進宮口開全 ,待胎頭下降到 S+ 3水平以下時 ,行陰部神經(jīng)阻滯麻醉 ,會陰側(cè)斜切開術(shù)。胎兒娩出后應立即斷臍 ,胎盤側(cè)臍帶末端應做顯著標記 ,以區(qū)別各個胎兒所屬之臍帶 ,為娩出胎盤的順序、檢查胎盤類型及病理改變提供依據(jù)。妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩第 2個胎兒的娩出 第 1個胎兒娩出后宮內(nèi)環(huán)境改變 ,第 2個胎