脛腓骨骨折護(hù)理查房

1、脛腓骨開放性粉碎性骨折護(hù)理查房 1 病情介紹 一、簡要病史：患者于2小時(shí)前工作時(shí)不慎從高處（約3m）墜落，右足著地，繼而出現(xiàn)右小腿疼痛腫脹，不能站立，無大小便失禁，無肢體麻木。被他人扶起后送往我院急診科，行X線片檢查示：右脛腓骨粉碎性骨折。為進(jìn)一步診治，急診以“右脛腓骨粉碎性骨折”收入我科。自發(fā)病以來，精神差，未進(jìn)飲食，未大小便。入院查體：T36.4 R20次/分 P78次/分 BP141/80mmhg?？茩z查：右小腿腫脹明顯，以下段為著，近踝關(guān)節(jié)處成角畸形，此處皮膚脛內(nèi)側(cè)有面積較小的皮擦傷痕，下肢患處皮膚發(fā)紫，觸痛陽性，有骨擦感，右足背動脈搏動良好，右下肢皮膚感覺可，右足趾活動良好，余肢體未

2、見異常。于8月16日在病房給予患者在局麻下行骨牽引術(shù)，術(shù)后牽引方向，位置、力度均適宜，牽引可靠。于8月26日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右脛腓粉碎性骨折切開內(nèi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 骨折患者的X線粉碎性骨折：骨碎裂成3塊以上。骨折線成T形或Y形，故又稱T形或Y形骨折開放性骨折：骨折部位的皮膚或粘膜破裂，骨折斷端直接或間接與外界相通概念： 病 因直接暴力(打擊、撞擊、車輪碾壓等)間接暴力(高處墜落、滑倒) 病理由于脛腓骨表淺，又是 負(fù)重的主要骨，容易遭受直接暴力損傷，骨折線在同一平面，呈橫斷、斜形和粉碎性骨折。由于脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，直接暴力作用常合并有軟組織損傷，形成開放性骨折。 臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、反常活

3、動，畸形和活動受限，開放性骨折可出現(xiàn)骨折端外露，伴有腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)足下垂或仰足得表現(xiàn)。伴有脛前及脛后動脈損傷時(shí)，則足背動脈和脛后動脈搏動消失，趾端蒼白、冰涼。如果繼發(fā)有骨筋膜室綜合征，遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木、肢體蒼白、感覺消失 護(hù)理評估初步判斷進(jìn)一步判斷有無生命威脅 有無休克及重要臟器損傷存在有無骨折可能是否存在骨折是否有相鄰血管、神經(jīng)損傷 是否發(fā)生骨折?受傷史骨折的一般表現(xiàn) 疼痛、壓痛、傳導(dǎo)痛、腫脹淤斑、功能障礙特殊體征 畸形、異常活動、骨擦音和骨擦感影像學(xué)檢查 護(hù)理評估初步判斷進(jìn)一步判斷是否存在骨折是否有相鄰血管、神經(jīng)損傷 2、 中下1/3交界處骨折發(fā)生率高、骨不連3、

4、 可發(fā)生小腿骨筋膜間隙綜合征 （CMS）（compartment syndrome ） 1、上1/3骨折易發(fā)生血管神經(jīng)損傷 骨筋膜室綜合癥概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。形成機(jī)制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高 使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉 形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán) 骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn) ：可記成5個(gè)“P”字由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛 蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等 感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness） 骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期

5、徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)行截肢術(shù)以搶救生命。 治療原則非手術(shù)治療1、手法復(fù)位，夾板或石膏固定2、跟骨牽引 術(shù)后效果手術(shù)治療1、外固定器固定2、切開復(fù)位內(nèi)固定 護(hù)理問題1、疼痛 與肌、骨骼的損傷有關(guān) 護(hù)理措施：除創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)切口引起的疼痛外，骨折固定不確切、神經(jīng)血管損傷、傷口感染、組織受壓缺血都會引起疼痛。2焦慮恐懼 與疼痛長期臥床及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)3有感染的危險(xiǎn) 與皮膚受損、開放性骨折及內(nèi)固定有關(guān)4 皮膚完整性受損的危

6、險(xiǎn)與骨折后軀體活動受限有關(guān)5潛在并發(fā)癥： 脂肪栓塞、骨筋膜室綜臺征、墜積性肺炎、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺 血性骨壞死、缺血性肌攣縮6知識缺乏：病人缺乏骨折的病因、治療、護(hù)理、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防并發(fā)癥等相關(guān)知識 護(hù)理目標(biāo)1病人疼痛緩解。2焦慮恐懼程度減輕或消失。3感染得到控制或無感染發(fā)生。4皮膚完好，無壓瘡發(fā)生。5并發(fā)癥得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。6獲得骨折診治、預(yù)后、護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉的必要知識 護(hù)理措施一般護(hù)理 1給予高蛋白、高熱量、高鈣、高鐵、高維生素飲食，以供給足夠營養(yǎng)。對制動病人適當(dāng)增 膳食纖維的攝入，多飲水，防止便秘及腎結(jié)石的發(fā)生。避免進(jìn)食牛奶、糖等易產(chǎn)氣的食物。2建立規(guī)律的生

7、活習(xí)慣定時(shí)進(jìn)餐，并根據(jù)病人的口味適當(dāng)調(diào)整飲食，盡可能在病人喜礤 基礎(chǔ)上調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)的供給。3給予病人生括上的照顧，滿足病人基本的生活需要，協(xié)助其生活起居，飲食、衛(wèi)生等。 持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、清潔，以增加病人舒適感。二、病情觀察較重的病人要進(jìn)行生命體征、神志的觀察，做好觀察記錄，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予補(bǔ)液、輸血 補(bǔ)充血容量等。必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓及記錄24小時(shí)體液出入量；危重病人應(yīng)及早送人ICU 監(jiān)護(hù)。對于意識、呼吸障礙者，必要時(shí)施行氣管切開，給予吸氧或人工呼吸。伴發(fā)休克時(shí)，按休克病人護(hù)理。(三)疼痛護(hù)理除創(chuàng)飭、骨折、手術(shù)切口引起的疼痛外，骨折固定不確切、神經(jīng)血管損傷、傷口感染、組織受壓缺血都

8、會引起疼痛。應(yīng)針對引起疼痛的不同原因?qū)ΠY處理：1受傷24小時(shí)內(nèi)局部冷敷，使血管收縮，減少血液和淋巴液滲出，減輕水腫及疼痛。2、 24小時(shí)后局部熱敷可減輕肌的痙攣及關(guān)節(jié)、骨骼的疼痛。3、受傷肢體應(yīng)固定，并將患肢抬高，以減輕腫脹引起的疼痛。4、對疼痛原因明確時(shí)，可根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥。5、執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)動作要輕柔、準(zhǔn)確，避免粗暴劇烈，如移動病人時(shí)，應(yīng)先取得病人配合，在移動過程中，對損傷部位重點(diǎn)扶托保護(hù)，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成，以免引起和加重病人疼痛。 護(hù)理措施(四)維持循環(huán)功能，減輕肢體水腫 局部創(chuàng)傷或擠壓傷、靜脈回流不暢、骨折內(nèi)出血、固定過緊、血管損傷修復(fù)較遲或用止血帶盯時(shí) 間過長，都可

9、導(dǎo)致組織灌流不足、肢體腫脹。其處理措施： 1、根據(jù)病人具體情況選擇合適的體位適當(dāng)抬高患肢促進(jìn)靜脈回流。股骨頸骨折者，應(yīng)保 持肢體外展中立位，防因髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。股骨干骨折者保持患肢外展、抬高位；長期固定及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)保持患肢于功能位。 2有出血者及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行止血對四肢骨折病人要嚴(yán)密觀察肢端有無劇烈疼痛、麻木、皮溫降低、蒼白或青紫等現(xiàn)象。有無肢端甲床血液充盈時(shí)間延長、脈搏減弱或消失等動脈血供受阻征象，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生積極對癥處理。嚴(yán)禁局部按摩、熱敷、理療，以免加重組織缺血與損傷。 (五預(yù)防感染現(xiàn)場急救應(yīng)注意保護(hù)傷口避免二次污染及細(xì)菌進(jìn)入裸層組織，開放性骨折應(yīng)爭取時(shí)

10、間，早期實(shí)施清剖術(shù)，給予有效的引流，遵醫(yī)囑正確使用抗生索，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。注意觀察傷口情況，有無紅、腫、熱、痛及波動感，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及肘報(bào)告井協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行傷口處理。 牽引護(hù)理1，維持有效牽引每天榆查牽引裝置及效果、包扎的松緊度、有無滑脫或松動：應(yīng)保持牽引錘懸空、滑車靈活；囑咐病人及家屬不要擅自改變體位不能隨便增減牽引重量肢體牽引引應(yīng)每日測量兩側(cè)肢體的長度，避免發(fā)生過度牽引 (七）并發(fā)癥護(hù)理 1 脂肪栓塞安排病人采取高坐位臥姿。給予高濃度氧以去除局部的缺氧和措翳暫粒的表面張力，使用呼吸機(jī)以減輕和抑制肺水舯的發(fā)生。監(jiān)測生命體征郝動脈血?dú)夥治?，保持呼吸道通暢。維持體液平衡。遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)

11、類固醇抗凝血劑等藥物對癥治療， 2 血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征，對于石膏、夾板等外固定過緊引起患肢腫脹伴有血液循環(huán)障礙者應(yīng)及時(shí)松解，并觀察有無血管、神經(jīng)的損傷；嚴(yán)重腫脹者要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。 3墜積性肺炎和壓瘡 對長期臥床的病人定時(shí)給予翻身叩背，按摩骨隆突處，必要時(shí)給予氣圈或氣墊床，并鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰。 十）健康教育1講解有關(guān)骨折的知識，尤其是骨折的原因。教育病人在工作、鍛煉中注意安全，加強(qiáng)鍛煉。保持健康良好的心態(tài)，以利于骨折的愈合。2調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，對病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，保證營養(yǎng)素的供給。 3功能鍛煉。 功能鍛煉術(shù)后24小時(shí) 即開始指導(dǎo)患肢踝背伸及股四頭肌的等長收縮鍛煉，收縮10s，放松10s,患肢1520次/組，健側(cè)2030次/組，23次/天。健側(cè)可練習(xí)直腿抬高，抬高時(shí)慢慢抬起，當(dāng)抬到1020cm時(shí)停止35s，再緩慢放下，反復(fù)練習(xí)，以不疲勞為宜 功能鍛