疼痛護(hù)理知識及新進(jìn)展課件

1、疼痛護(hù)理知識及新進(jìn)展 內(nèi)容提要護(hù)士在疼痛管理中重要性疼痛的評估疼痛的治療疼痛的基礎(chǔ)知識疼痛護(hù)理的觀念疼痛患者及家屬的教育一、疼痛護(hù)理的觀念疼痛治療及護(hù)理的誤區(qū)1、疼痛難以忍耐才會實施鎮(zhèn)痛，連續(xù)使用可成癮2、術(shù)后創(chuàng)傷、疾病造成疼痛是必然的，鎮(zhèn)痛劑只能緩解，完全鎮(zhèn)痛幾乎無可能3、連續(xù)使用鎮(zhèn)痛劑會影響傷口愈合4、要求患者忍耐疼痛，這樣比較安全5、不知道疼痛是患者的主觀體驗，僅以自己的經(jīng)驗來判斷疼痛的存在及程度疼痛護(hù)理的正確觀念1、疼痛是一種疾病2、病人說“有多疼”，實際就有多疼！3、疼痛永遠(yuǎn)是需要治療的4、規(guī)范的疼痛治療對軀體感覺功能并沒有影響5、疼痛是所有麻醉鎮(zhèn)痛藥副反應(yīng)的最好拮抗劑6、全面進(jìn)行疼

2、痛治療將有助于患者的生存7、沒有生活質(zhì)量的尊嚴(yán)毫無意義二、疼痛的基礎(chǔ)知識國際疼痛學(xué)會疼痛定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受,伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷每年10月第3周為“世界鎮(zhèn)痛周” 消除疼痛是患者的基本人權(quán)疼痛是第5大生命體征疼痛的原因疼痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療、創(chuàng)傷性檢查操作后：手術(shù)切 口疤痕，神經(jīng)損傷、 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等因疾病直接侵犯壓迫局部組織，累及骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織等所致與治療、檢查有關(guān)8.2%由疾病本身

3、引起78.2%其它并發(fā)癥、合并癥13.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會心理因素7/28/2022疼痛的機(jī)制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛對患者影響影響生活質(zhì)量：疼痛對患者及其家屬是一種折磨軀體功能：表現(xiàn)為疲乏、厭食、睡眠障礙、惡心、嘔吐等心理和精神狀態(tài)：表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、無用感、

4、注意力不集中、不愉悅等，導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一社會人際關(guān)系：它可使家庭成員感到痛苦，影響了患者與家庭成員之間的感情交流，社會活動減少影響醫(yī)療質(zhì)量：疼痛使人免疫能力降低，影響疾病恢復(fù)三、護(hù)士在疼痛管理中重要性護(hù)士在疼痛管理中重要性歐美一些發(fā)達(dá)國家,疼痛管理專業(yè)人員正從以麻醉師為主體轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體,護(hù)士在控制疼痛中發(fā)揮重要作用護(hù)士是患者主要照顧者，與患者及家屬接觸最多護(hù)理工作連續(xù)性、24h不間斷護(hù)士能準(zhǔn)確、及時收集患者動態(tài)相關(guān)信息疼痛?？谱o(hù)士護(hù)士在疼痛管理中重要性隨著整體護(hù)理的逐步實施和完善疼痛管理是護(hù)士的一項基本職責(zé)疼痛管理的質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的一項重要內(nèi)容疼痛管理的教程應(yīng)納入護(hù)理教育護(hù)士具備

5、處理疼痛多方面知識,掌握正確的評估、治療護(hù)理技能,才能準(zhǔn)確地評估疼痛, 及時為患者止痛護(hù)士在管理疼痛中作用正確評估準(zhǔn)確及時給藥療效評價不良反應(yīng)護(hù)理非藥物治療護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理科研四、疼痛的評估準(zhǔn)確評估疼痛重要性是疼痛控制的基礎(chǔ)、首要環(huán)節(jié)、有效治療疼痛第一步疼痛本身是主觀的, 至今尚無一種可靠的儀器能客觀地反映出疼痛的程度只有主動、客觀、持續(xù)地評估疼痛,才能協(xié)助醫(yī)生制定適宜治療方案，采取正確措施,達(dá)到控制疼痛目的鎮(zhèn)痛不滿意調(diào)查： 不能透徹和系統(tǒng)地評估疼痛18何時評估？1、入院時2、疼痛爆發(fā)時3、疼痛治療后（注射治療后半小時， 口服給藥一小時）相信患者主訴以患者的主訴為依據(jù)，并如實記錄不能依

6、賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷認(rèn)真聽取患者對疼痛的描述,相信并充分考慮患者的個體差異對不能或不會表述疼痛的患者,要盡量采用客觀的工具和方法進(jìn)行測試7/28/2022疼痛的評估疼痛評估的原則: 常規(guī)、量化、全面、動態(tài)7/28/2022疼痛的評估（一）常規(guī)評估原則：主動詢問患者有無疼痛，進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后2小時內(nèi)完成有疼痛者將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容 疼痛的評估（二）量化評估原則量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度疼痛量化評估通常

7、使用三種方法 ： 1. 數(shù)字分級法(NRS) 2. 面部表情評估量表法 3. 主訴疼痛程度分級法(VRS)疼痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS) 使用疼痛程度數(shù)字評估量表對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度數(shù)字評估量表 疼痛量化評估：面部表情評分法/臉譜法（Faces） 由 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部

8、表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表進(jìn)行疼痛評估。 適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者 。 面部表情疼痛評分量表 疼痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS) 根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：（1）輕度疼痛(13) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾（2）中度疼痛(46) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛(710) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位疼痛量化評估： 行為疼痛評估量表適用語言表達(dá)障礙，意識障礙患者重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具法（CPOT）指標(biāo)

9、描述評分面部表情未觀察到肌肉緊張表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶繃緊和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合自然，放松 0緊張 1扮鬼相 2體動不動（并不表示不存在疼痛）緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運(yùn)動尋求關(guān)注拉拽管道，試圖坐起來，運(yùn)動肢體/猛烈擺動，不遵從指令，攻擊工作人員，試圖從床上爬起來無體動 0保護(hù)性體動 1煩亂不安 2肌肉緊張（通過被動彎曲伸展上肢來評估） 對被動的運(yùn)動不做抵抗 對被動的運(yùn)動做抵抗 對被動的運(yùn)動劇烈抵抗，無法將其完成 放松 0緊張和肌肉僵硬 1非常緊張或僵硬 2對呼吸機(jī)的順應(yīng)性（氣管插管患者）或發(fā)聲（拔管后的患者）無警報發(fā)生，舒適地接受機(jī)械通氣 警報自動停

10、止不同步；機(jī)械通氣阻斷，頻繁報警耐受呼吸機(jī)或機(jī)械通氣 0 咳嗽但是耐受 1對抗呼吸機(jī) 2用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲 0嘆息，呻吟 1喊叫，啜泣 2選擇評估工具要點基于個體需要患者：容易理解及擅長醫(yī)護(hù)：容易解釋、評分和記錄方便疼痛評估宣教有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)固定，降低錯誤率7/28/2022疼痛的評估（三）全面評估原則疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度評分、加重或減輕的因素）止痛治療情況心理精神情況家庭及社會支持情況既往史(如精神病史，藥物濫用史)等 7/28/2022（四）動態(tài)評估原則持續(xù)、動態(tài)評估疼痛患者的疼痛癥狀變化情

11、況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動態(tài)評估對于藥物止痛治療尤為重要在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量疼痛程度及病情變化疼痛的評估觀察止痛效果WHO提出的疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)無痛睡眠無痛休息無痛活動觀察止痛效果 癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)（333原則）：疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0每日爆發(fā)痛和藥物解救次數(shù)3次3天完成劑量滴定五、疼痛的治療7/28/2022疼痛的治療原則：綜合治療，持續(xù)、有效止痛，提高患者生活質(zhì)量治療方法：1.病因治療 手術(shù)、放、化療等2.藥物止痛治療、自控式鎮(zhèn)痛泵的使用等3.非藥物治療：（1）心理治療：認(rèn)知療法、暗示療法、放松療法（2）物理治療：按摩、冷敷、熱敷、針灸（3）神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)

12、外科治療7/28/2022藥物止痛治療五項基本原則（1）口服給藥（2）按階梯用藥（3）按時用藥（4）個體化給藥（5）注意具體細(xì)節(jié)口服給藥的優(yōu)勢是主要的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、方便、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高患者依從性高，利于長期服藥三階梯鎮(zhèn)痛方案輕度中度重度按時給藥血藥濃度示意圖疼痛時給藥方案按時給藥預(yù)防疼痛療法疼痛發(fā)作，需要服止痛藥按時用藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速

13、釋阿片類藥物對癥處理個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量無天花板效應(yīng)還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量止痛藥物分類非阿片類：阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛 塞來昔布（西樂葆）弱阿片類：可待因、雙氫可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多強(qiáng)阿片類：嗎啡控釋片、 芬太尼透皮貼劑、鹽酸嗎啡、 鹽酸羥考酮控釋片輔助鎮(zhèn)痛：抗憂郁藥：賽樂特、百憂解 抗驚厥藥：卡馬西平 皮質(zhì)醇類：地塞米松非甾體類消炎鎮(zhèn)

14、痛藥特點：1.疼痛治療基本用藥2.非處方藥 使用方便3.天花板效應(yīng) 療效有限4.副反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害 肝腎功能損害、過敏反應(yīng) 造血系統(tǒng)受抑制 非阿片類藥物：阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、散利痛第一階梯藥物用于輕、中度疼痛的病人阿片類藥物（1）特點：1.中、重度疼痛首選2.處方藥 需使用麻醉處方3.無天花板效應(yīng) 劑量范圍大4.價格低，療效肯定 癌痛的長期治療 弱阿片類藥物：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多（奇曼丁緩釋片）等 第二階梯藥物（弱化） 強(qiáng)阿片類藥物： 嗎啡、硫酸嗎啡控釋片（美施康定） 、 芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）適應(yīng)于不能口服患者、 鹽酸哌替啶（度冷?。┑谌A梯藥物

15、用于治療中、重度疼痛47 芬太尼透明貼使用注意事項48護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥健康教育教會患者和家屬認(rèn)識疼痛教會患者和家屬如何評估疼痛指導(dǎo)患者和家屬選擇適合的止痛方法指導(dǎo)患者和家屬常見藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對措施止痛治療常見誤區(qū)健康教育7/28/2022阿片類藥物常見不良反應(yīng)阿片藥物不良反應(yīng)的特點阿片類止痛藥的惡心嘔吐等不良反應(yīng)大多出現(xiàn)于用藥的初期（如嘔吐、嗜睡、頭暈等），除便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受應(yīng)進(jìn)行積極的預(yù)防性治療，減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生癌癥三階梯止痛 指導(dǎo)原則 第二版 2002阿片類藥物副反應(yīng)便秘便秘發(fā)生的機(jī)理 中樞性排便 反射減弱 延長糞便 通過時間減慢胃腸道動力阿片類藥物副

16、反應(yīng)便秘老人長期臥床進(jìn)食進(jìn)水較少腹盆腔手術(shù)史腹腔轉(zhuǎn)移瘤抗膽堿能藥物5-HT3RA阿片類藥物副反應(yīng)便秘預(yù)防為主1飲食調(diào)理（蔬菜、水果、蜂蜜等）2適當(dāng)增加運(yùn)動量給胃腸動力藥（莫沙比利）34緩瀉劑（乳果糖、麻仁丸、中藥）5預(yù)防無效的患者，需及時干預(yù)阿片類藥物副反應(yīng)嘔吐其他惡心、嘔吐原因排除便秘放化療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移高鈣血癥輕度嗎丁啉、莫沙比利等胃腸動力藥異丙嗪類鎮(zhèn)靜藥重度5-HT3 受體拮抗劑阿片類藥物副反應(yīng)嘔吐高危人群預(yù)防性用藥阿片類藥物副反應(yīng)過度鎮(zhèn)靜調(diào)整止痛藥1減低用藥總量減低分次藥量而增加給藥次數(shù)換用其他止痛藥2加用中樞興奮藥3 導(dǎo)致昏迷呼吸抑制等警惕嗎啡中毒咖啡因苯丙胺阿片類藥物副反應(yīng)呼吸抑制呼吸8

17、次/分，和/或潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺針尖樣瞳孔, 嗜睡至昏迷，骨胳肌松馳，皮膚濕冷， 有時出現(xiàn)心動過緩和低血壓呼吸暫停，深昏迷，循環(huán)衰竭，心臟停搏 呼吸系統(tǒng)癥狀 全身癥狀極度過量時阿片類藥物副反應(yīng)呼吸抑制停止阿片藥物及所有鎮(zhèn)靜劑監(jiān)測生命體征呼吸復(fù)蘇洗胃、納絡(luò)酮解救治療 芬太尼貼劑：持續(xù)24h 阿片類控釋片：持續(xù)12h 解救治療 維持時間阿片類藥物副反應(yīng)尿潴留阿片類藥物副反應(yīng)尿潴留流水誘導(dǎo)療、下腹部熱敷、膀胱區(qū)按摩 導(dǎo)尿 停用或換用其他阿片類藥避免同時使用鎮(zhèn)靜劑六、疼痛患者及家屬的教育工休座談會疼痛患者教育手冊 病區(qū)宣傳欄疼痛護(hù)理常規(guī)【觀察要點】1、年齡、性別、婚否，既往史2、發(fā)病誘因，與飲食、勞動的關(guān)系。3、姿勢、體位，疼痛的范圍、程度和性質(zhì)。4、是否伴有嘔吐及大便異常。5、生命體征、意識和尿量?！咀o(hù)理要點】加強(qiáng)心理護(hù)理，對