用藥護(hù)理13章抗微生物藥課件

1、第十三章 抗微生物藥用藥護(hù)理logo第一節(jié) 概述用藥護(hù)理用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握抗微生物藥的常用概念、術(shù)語(yǔ)。2.熟悉耐藥性的概念和抗菌藥的合理應(yīng)用。3.了解機(jī)體、病原體與藥物三者之間的關(guān)系及抗微生物藥的作用機(jī)制。4.能指導(dǎo)患者合理應(yīng)用抗微生物藥。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 抗微生物藥： 是一類能抑制或殺滅病原微生物，用于防治感染性疾病的藥物?；瘜W(xué)治療藥： 臨床上將抗微生物藥、抗寄生蟲(chóng)藥和抗惡性腫瘤藥統(tǒng)稱為化學(xué)治療藥 用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 藥物病原體機(jī)體防御感染 致病代謝防治 不良反應(yīng)抑制 殺滅抗藥機(jī)體、病原體、化學(xué)治療藥三者之間關(guān)系用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 臨床案

2、例 患者，女，20歲。游泳后出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，T39，伴尿頻、尿急、尿痛，查尿沉渣白細(xì)胞5/HP，診斷為急性膀胱及尿道感染。給予抗菌治療，并囑患者多飲水及注意休息。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 思考題1請(qǐng)問(wèn)該患者應(yīng)選擇哪一類抗菌藥物治療？選擇依據(jù)是什么？2抗微生物藥應(yīng)用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？ 3在抗微生物藥的應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)如何防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生？ 用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 一、基本概念與常用術(shù)語(yǔ)1抗生素 是指某些微生物（如真菌、細(xì)菌、放線菌）在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其他病原微生物作用的化學(xué)物質(zhì)。 包括天然抗生素和人工半合成抗生素。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 2抗菌譜 是指抗菌藥物的抗菌范

3、圍。 某些藥物僅作用于單一菌種或局限于某一菌屬，稱為窄譜抗菌藥，如異煙肼只對(duì)結(jié)核分枝桿菌有作用；有些藥物抗菌譜廣，不僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌有作用，而且對(duì)立克次體、支原體、衣原體等病原體也有效，稱為廣譜抗菌藥，如四環(huán)素類。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 3抗菌活性 是指抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的能力?？咕钚猿Ｓ米畹鸵志鷿舛龋∕IC，指能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度）和最低殺菌濃度（MBC，指能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度）來(lái)表示。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 4抑菌藥和殺菌藥 抑菌藥是指僅有抑制微生物生長(zhǎng)繁殖而無(wú)殺滅作用的藥物，如紅霉素類抗生素等；而殺菌藥不僅能抑制微生物生長(zhǎng)繁殖，且具有殺

4、滅作用，如青霉素類抗生素等。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 5化療指數(shù) 是衡量化療藥物臨床應(yīng)用價(jià)值和評(píng)價(jià)化療藥物安全性的重要參數(shù)，可用化療藥物的半數(shù)致死量（LD50）與半數(shù)有效量（ED50）的比值來(lái)表示。通常，化療指數(shù)愈大，表明藥物的安全性愈大。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 6抗菌后效應(yīng) 是指藥物與細(xì)菌短暫接觸，當(dāng)血藥濃度低于最低抑菌濃度或被消除之后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。如青霉素、頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的后效應(yīng)約為24小時(shí)，即藥物脫離細(xì)菌后，作用仍維持24小時(shí)。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 二、抗菌藥物作用機(jī)制1抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 2抑制菌體蛋白質(zhì)合成 3影響細(xì)菌胞漿膜的通透性 4影響細(xì)菌核

5、酸和葉酸代謝 用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 三、病原菌的耐藥性（抗藥性） 指病原微生物對(duì)抗菌藥物敏感性降低的現(xiàn)象 耐藥性產(chǎn)生機(jī)制：1.產(chǎn)生滅活酶 2.降低細(xì)菌胞漿膜通透性 3.細(xì)菌改變藥物作用的靶位蛋白 4.細(xì)菌改變自身代謝途徑 用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 四、抗菌藥的合理應(yīng)用與注意事項(xiàng) 應(yīng)用抗菌藥時(shí)必須做到全面了解患者、病原體和抗菌藥三者基本情況及相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，安全有效地應(yīng)用抗菌藥使患者冒最小的風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 （一）嚴(yán)格按適應(yīng)證選藥 抗菌譜 臨床適應(yīng)證 患者的生理特點(diǎn)、病理特點(diǎn)、免疫功能、肝腎功能 藥物的體內(nèi)過(guò)程、不良反應(yīng)、禁忌證 細(xì)菌耐藥性 用藥護(hù)理

6、抗微生物藥 概述 （二）選用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶套銐虻膭┝?有效抗菌濃度適當(dāng)?shù)寞煶谭乐够蜓泳彶≡鷮?duì)藥物產(chǎn)生耐藥性。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 （三）抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防性用藥應(yīng)具有嚴(yán)格而明確的指征 感冒、病毒感染、昏迷、休克等患者不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 （四）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用目的：提高療效 擴(kuò)大抗菌范圍 適當(dāng)減少用藥劑量以降低藥物的毒副反應(yīng)防止或延緩耐藥性的產(chǎn)生 用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：1.病原體不明的嚴(yán)重感染 2.單一藥物不能有效控制的混合感染 3.單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重細(xì)菌感染 4.結(jié)核病等需長(zhǎng)期用藥治療者 用藥護(hù)理 抗微生物藥

7、 概述 思考與練習(xí)1 何為抗菌譜？對(duì)臨床用藥有何指導(dǎo)意義？ 2濫用抗菌藥物有何危害？應(yīng)如何防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生？3應(yīng)用抗微生物藥時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？第十三章 抗微生物藥用藥護(hù)理用藥護(hù)理 抗微生物藥 概述 用藥護(hù)理第二節(jié) 抗生素用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握青霉素類和頭孢菌素類抗生素的抗菌作用及特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。2. 熟悉半合成青霉素類藥物的作用和臨床應(yīng)用。3. 了解其他-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌作用及臨床應(yīng)用。4. 學(xué)會(huì)觀察本類藥物的療效及不良反應(yīng)，能熟練進(jìn)行用藥護(hù)理，并能正確指導(dǎo)患者合理用藥用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素一、-內(nèi)酰胺類抗生素 繁殖期殺菌劑 青霉素類 頭孢菌素類

8、 其他-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 臨床案例 患者，女，65歲。因受涼后突然畏寒、高熱、咳喘伴右胸部疼痛1天入院。胸部透視，見(jiàn)右中肺有大片淺淡陰影。診斷為“右下肺炎”入院治療。給予青霉素和地塞米松靜脈滴注，療程7天。 請(qǐng)思考： 1選擇青霉素的依據(jù)是什么？ 2應(yīng)如何進(jìn)行用藥護(hù)理？ 3青霉素與地塞米松是否可以配伍到一瓶液體中同時(shí)滴注？為什么？用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素（一）青霉素類 基本結(jié)構(gòu)：6-APA 側(cè)鏈（R）：半合成青霉素 結(jié)構(gòu)改變的部位 -內(nèi)酰胺環(huán)（B）：抗菌部位， 被破壞則抗菌作用消失 噻唑環(huán)（A） 青霉素類的化學(xué)結(jié)構(gòu)及與抗菌作用的關(guān)系用藥護(hù)理

9、 抗微生物藥 抗生素 1天然青霉素青霉素G 口服可被胃酸及消化酶破壞，須注射給藥不易透過(guò)血腦脊液屏障，但腦膜炎時(shí)，透入量增加，腦脊液中可達(dá)有效濃度 半衰期約為0.51小時(shí) 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素抗菌作用 窄譜 殺菌藥革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性球菌 螺旋體 放線菌 敏感菌：鏈球菌 肺炎球菌 金葡菌（非耐藥） 白喉?xiàng)U菌 炭疽桿菌 破傷風(fēng)桿菌 腦膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體及放線菌等 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素抗菌機(jī)制 革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁成分：粘肽 青霉素抑制轉(zhuǎn)肽酶，阻抑粘肽合成過(guò)程，造成細(xì)胞壁缺損。由于菌體內(nèi)為高滲透壓，使水分不斷內(nèi)滲，致菌體膨脹、裂解、死亡。繁殖期殺菌藥用藥護(hù)理

10、 抗微生物藥 抗生素 耐藥性 多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素不易產(chǎn)生耐藥性 金黃色葡萄球菌較易產(chǎn)生。 細(xì)菌可產(chǎn)生破壞-內(nèi)酰胺環(huán)的青霉素酶（屬-內(nèi)酰胺酶），使青霉素的-內(nèi)酰胺環(huán)裂解而失去抗菌活性。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 臨床應(yīng)用 1.革蘭陽(yáng)性球菌感染 肺炎鏈球菌感染如大葉性肺炎、急性支氣管炎、支氣管肺炎、膿胸等； 溶血性鏈球菌感染如扁桃體炎、咽炎、中耳炎、丹毒、猩紅熱、蜂窩組織炎等； 草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎； 敏感的金黃色葡萄球菌感染如敗血癥、癤、癰、膿腫、骨髓炎等。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素2.革蘭陽(yáng)性桿菌感染 破傷風(fēng)、氣性壞疽、白喉等，治療時(shí)應(yīng)配合相應(yīng)的抗毒素。3.革蘭陰性球菌感染 淋病奈

11、瑟菌感染如淋??；腦膜炎奈瑟菌感染如流腦，常與磺胺嘧啶合用。 4.其他感染 放線菌引起的放線菌??； 螺旋體感染如梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 不良反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克，若搶救不及時(shí)，可致呼吸困難、循環(huán)衰竭及中樞抑制而死亡 防治措施：詢問(wèn)過(guò)敏史 對(duì)青霉素過(guò)敏者禁用皮膚過(guò)敏試驗(yàn) 凡初次應(yīng)用、用藥間隔3天以上以及用藥過(guò)程中更換不同批號(hào)者均需作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（皮試），皮試陽(yáng)性者須禁用。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 皮試和用藥前，應(yīng)準(zhǔn)備好搶救過(guò)敏性休克的藥物（如腎上腺素）和器材，以備急救用。一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，必須及時(shí)搶救，立即皮下或肌注0.1%腎上腺素0.51ml。 避免在饑

12、餓狀態(tài)下注射青霉素 避免濫用局部用藥。 每次用藥后須觀察30分鐘，無(wú)反應(yīng)者方可離去。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 其他不良反應(yīng) 青霉素腦病 赫氏反應(yīng) 其他 肌注時(shí)可出現(xiàn)局部紅腫、疼痛等用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2半合成青霉素 保留青霉素母核6-APA，改變側(cè)鏈結(jié)構(gòu)。 特點(diǎn)：耐酸 耐酶 廣譜 特別注意：并與青霉素具有交叉過(guò)敏反應(yīng)，用藥前需用青霉 素做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 五類半合成青霉素：（1）耐酸青霉素 可口服 可用于輕度敏感菌感染 如：青霉素V （2）耐酶青霉素 主要用于耐青霉素的金葡菌引起的肺炎等。 如：苯唑西林 氯唑西林等 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （3

13、）廣譜青霉素 廣譜、耐酸、不耐酶 主要用于傷寒、副傷寒、呼吸道、泌尿道 如：氨芐西林 阿莫西林等（4）抗銅綠假單胞菌青霉素 不耐酸 不耐酶 對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng) 主要用于銅綠假單胞菌引起的腹腔感染、敗血癥等 如：羧芐西林 磺芐西林等 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （5）抗革蘭陰性菌青霉素 對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 主要用于革蘭陰性菌所致的泌尿道、軟組織感染等 如：美西林 匹美西林 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （二） 母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）上連接不同側(cè)鏈而制成的半合成抗生素 抗菌機(jī)制與青霉素相似 優(yōu)點(diǎn)：抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng) 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生少 目前臨床應(yīng)用的頭孢

14、菌素類藥物共有四代， 頭孢菌素類用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 特點(diǎn)及臨床應(yīng)用：第一代：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用強(qiáng)于革蘭陰性菌 對(duì)金葡菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定腎毒性較第二、三、四代大主要用于敏感菌所致呼吸道、尿路感染及皮膚、軟組織感染用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 第二代：頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢克洛 對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)于第一代，對(duì)厭氧菌有一定作用對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定腎毒性較小主要用于敏感菌所致肺炎、尿路感染、膽道感染、菌血癥及其他組織器官感染用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用較第一代、第二代弱，對(duì)革蘭陰性菌包括腸桿菌類、

15、銅綠假單胞菌及厭氧菌作用均較強(qiáng)對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較高對(duì)腎基本無(wú)毒性主要用于敗血癥、腦膜炎、肺炎、尿路嚴(yán)重感染、骨髓炎及銅綠假單胞菌感染。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 第四代：頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹羅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有高效對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定無(wú)腎毒性用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 不良反應(yīng) 1.過(guò)敏反應(yīng) 多為出現(xiàn)藥熱、皮疹、蕁麻疹等，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克，但發(fā)生率較青霉素低。頭孢菌素類與青霉素類之間有部分交叉過(guò)敏反應(yīng)，必要時(shí)做皮試，并密切觀察。發(fā)生過(guò)敏性休克的處理同青霉素。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2.腎毒性 大劑量應(yīng)用第一代頭孢菌素可

16、出現(xiàn)腎毒性，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、血中尿素氮升高，甚至腎衰竭。3. 菌群失調(diào)癥 長(zhǎng)期應(yīng)用尚可引起腸道菌群失調(diào),導(dǎo)致二重感染，如腸球菌、銅綠假單胞菌和念珠菌的增殖現(xiàn)象，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 4.胃腸反應(yīng) 口服可引起惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)5.其他 長(zhǎng)期大量應(yīng)用頭孢哌酮、頭孢孟多可致低凝血酶原血癥，與抗凝血藥、水楊酸制劑等合用時(shí)，可致出血傾向，靜注時(shí)可見(jiàn)靜脈炎。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （三）其他-內(nèi)酰胺類 1頭霉素類 頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦 結(jié)構(gòu)與頭孢菌素似第二代頭孢菌素，對(duì)厭氧菌有高效，對(duì)耐青霉素的金葡菌及頭孢菌素的耐藥菌有較強(qiáng)活性。 主要用于厭

17、氧菌和需氧菌所致的盆腔、腹腔及婦科的混合感染。 不良反應(yīng)有皮疹、靜脈炎、蛋白尿、嗜酸性粒細(xì)胞增多等。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2氧頭孢烯類 拉氧頭孢、氟氧頭孢 為廣譜菌藥，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌和脆弱類桿菌均有較強(qiáng)的抗菌活性。 臨床主要用于敏感菌所致的泌尿道、呼吸道、膽道、婦科感染及腦膜炎、敗血癥。 不良反應(yīng)以皮疹多見(jiàn)，偶見(jiàn)低凝血酶原血癥和出血癥狀，可用維生素K預(yù)防。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 3碳青酶烯類 亞胺培南、美羅培南廣譜、強(qiáng)效、耐酶、毒性亞胺培南可被腎脫氫肽酶滅活而失效，故需與抑制腎脫氫肽酶的西司他?。?：1）聯(lián)合應(yīng)用（美羅培南可單用）用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染

18、、嚴(yán)重需氧菌與厭氧菌混合感染。 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、藥疹、靜脈炎、一過(guò)性氨基轉(zhuǎn)移酶升高，大劑量應(yīng)用可致驚厥、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 4單環(huán)類 氨曲南 譜窄 耐酶、低毒、與青霉素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng) 可用于青霉素過(guò)敏的患者 革蘭陰性桿菌所致的呼吸道、尿路、軟組織感染及腦膜炎、敗血癥等 耐藥菌株所致的各種感染。 不良反應(yīng)少而輕，主要為皮疹、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、胃腸道不適等。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （四）-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦其本身沒(méi)有或只有很弱的抗菌活性，與其他-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用，則可發(fā)揮抑酶增效作用。對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素類

19、和頭孢菌素類與本類藥物配伍，可擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌作用。-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑： 芐西林/舒巴坦（舒它西林） 阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門(mén)?。?哌拉西林-三唑巴坦（他巴星）用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （五）內(nèi)酰胺類抗生素的用藥護(hù)理 1.青霉素水溶液不穩(wěn)定，室溫放置24小時(shí)大部分降解，且易過(guò)敏，故應(yīng)臨用時(shí)配制。 青霉素最適pH值為57.5，pH過(guò)高或過(guò)低都會(huì)加速其降解，故靜滴時(shí)最好選用0.9氯化鈉注射液稀釋。 青霉素遇酸、堿、醇、重金屬離子及氧化劑易被破壞，應(yīng)避免配伍使用。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2. 應(yīng)用青霉素類藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)用藥過(guò)敏史及變態(tài)反應(yīng)性疾病，如哮喘、

20、蕁麻疹等 對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏者禁用。 有其他藥物過(guò)敏史或有變態(tài)反應(yīng)疾病者須謹(jǐn)慎。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 3. 青霉素G鹽有較強(qiáng)刺激性，宜選深部肌內(nèi)注射或緩慢靜注，且每次應(yīng)更換注射部位，必要時(shí)熱敷。 鞘內(nèi)注射或大劑量靜滴青霉素時(shí)，應(yīng)注意觀察有否頭痛、噴射性嘔吐、肌震顫、驚厥、昏迷等癥狀出現(xiàn)，嬰兒、老人及腎功能不全患者尤其對(duì)應(yīng)注意。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 4長(zhǎng)期應(yīng)用或大劑量靜注含鈉、鉀的-內(nèi)酰胺類，必須監(jiān)測(cè)血清鉀和鈉，尤其對(duì)合并心血管疾病的感染患者，防止出現(xiàn)水、鈉潴留及血鉀過(guò)高。禁用青霉素鉀鹽靜脈推注。 5. 使用第一代頭孢菌素類前應(yīng)確認(rèn)患者的腎功能良好，避免與氨基苷類、強(qiáng)效利尿藥等

21、合用，并告知患者定期檢測(cè)尿蛋白、血尿素氮的必要。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 6頭孢菌素類藥物可抑制腸道細(xì)菌合成維生素K，長(zhǎng)期用藥可能并發(fā)出血，避免與抗凝血藥、非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛藥合用，用藥期間發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，酌情補(bǔ)給維生素K。 7口服頭孢菌素類制劑應(yīng)在飯前1小時(shí)或飯后23小時(shí)服藥，避免食物影響其吸收。 用藥期間不要飲酒及含乙醇的飲料，以免發(fā)生“酒醉樣”反應(yīng)。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 二、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握紅霉素的抗菌作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。2.熟悉其他藥物的抗菌作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。3.學(xué)會(huì)觀察本類藥物的療效及不良反應(yīng)，能夠熟練進(jìn)行用藥護(hù)理，并能指導(dǎo)

22、患者合理應(yīng)用本類藥物。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 臨床案例 患兒，女，5歲。2周前受涼后發(fā)熱、咳嗽，口服阿莫西林治療一周未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，隨入院。查：體溫39，陣發(fā)性刺激性咳嗽，少痰，不易咳出，自述胸痛，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)正常范圍內(nèi)，X線胸片：雙肺紋理增粗，右上肺片狀陰影，邊界不清。診斷：支原體肺炎。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 請(qǐng)思考1本病用阿莫西林治療后為何療效不佳？根據(jù)診斷應(yīng)選擇哪類藥物治療？2選擇的藥物在治療中如何進(jìn)行用藥護(hù)理？用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 具有1416元大內(nèi)酯環(huán)結(jié)構(gòu)的抗生素。 抑制菌體蛋白質(zhì)合成快速抑菌藥。 本類藥物之間有不完全交叉耐藥性。 包括:紅霉素、麥迪霉素和

23、麥白霉素、乙酰螺旋霉(天然品) 羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素(半合成品)用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （一）常用藥物1天然大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)：抗菌譜窄，主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌、某些厭氧菌及軍團(tuán)菌、衣原體和支原體等；對(duì)胃酸很不穩(wěn)定，口服生物利用度低，pH4時(shí)幾乎無(wú)抗菌活性；血藥濃度較低，組織（如肺、痰、皮下組織、膽汁、前列腺等）中濃度相對(duì)較高；主要經(jīng)膽汁排泄，對(duì)膽道感染效果好，但不易透過(guò)血-腦脊液屏障。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 從鏈絲菌培養(yǎng)液中提取，堿性條件下抗菌作用增強(qiáng)。為避免被胃酸破壞，常制成紅霉素的腸溶片 紅霉素用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 抗菌作用 革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、

24、肺炎球菌、白喉棒狀桿菌等有較強(qiáng)的抗菌活性； 部分革蘭陰性菌如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、百日咳鮑特菌、流感嗜血桿菌、布魯菌、彎曲菌、軍團(tuán)菌高度敏感； 衣原體、肺炎支原體、立克次體、螺桿菌及某些螺旋體、除脆弱類桿菌和梭桿菌以外的厭氧菌等也有效。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 細(xì)菌對(duì)紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，連用不宜超過(guò)一周 停藥數(shù)月后可逐漸恢復(fù)敏感性 與其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素之間有不完全交叉耐藥性用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素臨床應(yīng)用 主要用于對(duì)青霉素過(guò)敏患者或?qū)η嗝顾啬退幍母锾m陽(yáng)性菌如金葡菌、肺炎球菌和其他鏈球菌引起的感染；軍團(tuán)菌肺炎、白喉帶菌者、支原體肺炎、沙眼衣原體所致的嬰兒肺炎和結(jié)膜炎、彎曲菌所致的腸

25、炎或敗血癥，可作為首選藥；百日咳、厭氧菌和需氧菌引起的口腔感染。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 不良反應(yīng) 1.局部刺激性 可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎。 2.肝毒性 以酯化紅霉素最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為黃疸、膽汁淤積和氨基轉(zhuǎn)移酶升高等，一般于停藥后可自行恢復(fù)。3.過(guò)敏反應(yīng) 偶見(jiàn)藥熱、皮疹等。用藥護(hù)理抗 微生物藥 抗生素 2半合成大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)：對(duì)胃酸穩(wěn)定，口服生物利用度高；血藥濃度高，組織滲透性好；半衰期較長(zhǎng)，用藥次數(shù)減少；抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性增強(qiáng)；對(duì)金葡菌、化膿性鏈球菌具有良好的抗菌后效應(yīng)；不良反應(yīng)較天然品少而輕。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 空腹服

26、用吸收良好，血與組織濃度均高于紅霉素，本藥抗菌譜與紅霉素相似，對(duì)肺炎支原體、衣原體作用較強(qiáng)，但對(duì)流感嗜血桿菌的作用較紅霉素弱。主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織及耳鼻咽喉部位的感染。多見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，偶見(jiàn)皮疹、皮膚瘙癢、頭痛、頭昏等。羅紅霉素用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （二）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的用藥護(hù)理1本類藥物口服可引起胃腸道反應(yīng)，飯后服用可減輕。因食物可影響吸收，一般應(yīng)在餐前或餐后34小時(shí)服用。腸溶片應(yīng)整片吞服，且不能與酸性藥同服。靜脈給藥刺激性大可引起局部疼痛或血栓性靜脈炎，故應(yīng)稀釋后緩慢滴注。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2本類藥物有肝毒性，如長(zhǎng)期使用，應(yīng)定期檢測(cè)肝功能

27、，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生。肝功能不全、孕婦和哺乳期婦女慎用，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏者禁用。3乳糖酸紅霉素靜滴時(shí)，應(yīng)先用注射用水配制成5%的溶液，再用5%葡萄糖溶液稀釋后滴注。不宜用0.9%氯化鈉溶液稀釋，否則可析出沉淀。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 4紅霉素過(guò)量有一定的耳毒性，用藥期間注意觀察患者有無(wú)眩暈、耳鳴等癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。并囑患者多飲水。5本類藥屬于快速抑菌藥，與磺胺類藥物合用可增強(qiáng)療效；與繁殖期殺菌藥青霉素類合用可降低后者的殺菌作用，與四環(huán)素類合用加重肝損害。6應(yīng)用羅紅霉素期間應(yīng)囑患者盡量避免駕駛、機(jī)械操作或高空作業(yè)。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 三、氨基苷類抗生素學(xué)習(xí)目標(biāo)

28、1.掌握阿米卡星、慶大霉素、鏈霉素的臨應(yīng)用及不良反應(yīng)。2.熟悉其他氨基苷類藥物的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用；熟悉氨基苷類抗生素的共性。3.學(xué)會(huì)觀察本類藥物的療效及不良反應(yīng)，能熟練進(jìn)行用藥護(hù)理，并能正確指導(dǎo)患者合理用藥。 臨床案例 患兒，男，5歲。因聽(tīng)力減退由其母親領(lǐng)來(lái)就診，患兒聰明活潑，身體發(fā)育良好。經(jīng)聽(tīng)力檢查，雙耳聽(tīng)力重度減退。據(jù)患兒母親敘述回憶：一年前曾患肺炎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予靜脈滴注阿米卡星治療一周，其后不久，家人發(fā)現(xiàn)孩子會(huì)話能力較以前下降、回答問(wèn)題緩慢、不愛(ài)說(shuō)話，且日益加重，引起家長(zhǎng)警覺(jué)，隨來(lái)就診。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 請(qǐng)思考1患兒聽(tīng)力減退與曾用過(guò)阿米卡星是否相關(guān)？為什么？2使用氨基苷類藥

29、物如何進(jìn)行用藥護(hù)理？ 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （一）氨基苷類抗生素的共性水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)?？诜y吸收，僅用于腸道感染。全身感染必須注射給藥，肌內(nèi)注射吸收迅速而完全，主要分布在細(xì)胞外液。大部分以原形由腎排泄。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 抗菌作用抗菌譜較廣，對(duì)革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、志賀菌屬等具有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)沙雷菌屬、沙門(mén)菌屬、分枝桿菌屬等也有一定抗菌活性；對(duì)革蘭陰性球菌如淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌等作用較差；對(duì)鏈球菌作用強(qiáng)。鏈霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌敏感。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 抗菌機(jī)制主要是

30、抑制蛋白質(zhì)合成，還能抑制細(xì)菌胞漿膜蛋白質(zhì)的合成，增加通透性，使藥物易于進(jìn)入胞漿，導(dǎo)致胞漿內(nèi)容物外滲而死亡。屬于靜止期殺菌藥，與-內(nèi)酰胺類藥物有協(xié)同作用。細(xì)菌對(duì)本類藥物可產(chǎn)生不同程度的耐藥性，本類藥物之間有部分或完全交叉耐藥性。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 不良反應(yīng)1.耳毒性 包括前庭神經(jīng)和耳蝸聽(tīng)神經(jīng)損害。其中前庭神經(jīng)損害多見(jiàn)于鏈霉素和和慶大霉素，出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和平衡失調(diào)等；耳蝸神經(jīng)損害多見(jiàn)于阿米卡星，出現(xiàn)較遲，表現(xiàn)為耳鳴、聽(tīng)力減退，嚴(yán)重者可致耳聾。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2.腎毒性 可見(jiàn)蛋白尿、管型尿等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致無(wú)尿、氮質(zhì)血癥和腎衰竭。慶大霉素和阿米卡星較

31、易發(fā)生。3.過(guò)敏反應(yīng) 皮疹、發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多多見(jiàn)，過(guò)敏性休克發(fā)生率較低，一旦發(fā)生死亡率較高。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 4.神經(jīng)肌肉麻痹 常見(jiàn)于大劑量腹膜內(nèi)或胸膜內(nèi)應(yīng)用后或靜脈滴注速度過(guò)快，也偶見(jiàn)于肌內(nèi)注射后?？梢鹦募∫种啤⒀獕合陆?、四肢軟弱無(wú)力、呼吸困難甚至呼吸停止 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （二）常用氨基苷類抗生素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌有殺滅作用，如大腸埃希菌、奇異變形菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、布魯菌屬、沙雷菌屬，尤其是銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如耐青霉素的金葡菌及肺炎支原體也有效。耐藥性產(chǎn)生較慢，停藥后可恢復(fù)敏感性。慶大霉素用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 臨

32、床主要用于革蘭陰性桿菌感染，如敗血癥、骨髓炎、肺炎、腹腔感染、腦膜炎等；也用于銅綠假單胞菌感染及耐青霉素的金葡菌感染。有時(shí)口服用于腸道感染。腎毒性較多見(jiàn)；也易造成前庭功能損害，甚至出現(xiàn)不可逆耳聾；偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 阿米卡星為氨基苷類抗生素中抗菌譜最廣的一種，對(duì)革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，其突出優(yōu)點(diǎn)是對(duì)革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌產(chǎn)生的多種氨基苷類滅活酶穩(wěn)定。主要用于對(duì)其他氨基苷類抗生素耐藥菌株所致的泌尿道感染、肺部感染，以及銅綠假單胞菌、變形桿菌所致的菌血癥；聽(tīng)力損害較常見(jiàn)，腎毒性較慶大霉素低，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生

33、素 鏈霉素臨床主要用于：結(jié)核?。菏侵委熃Y(jié)核病的一線藥物，常與利福平、異煙肼等同用，以增強(qiáng)療效，并延緩耐藥性的產(chǎn)生。鼠疫和兔熱病：為首選藥。心內(nèi)膜炎：鏈霉素常與青霉素配伍用于治療溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌及腸球菌等所致的心內(nèi)膜炎。但對(duì)鏈霉素耐藥者，可改用慶大霉素等。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （三）氨基苷類抗生素的用藥護(hù)理1.本類藥物有耳毒性，用藥期間應(yīng)注意詢問(wèn)患者有無(wú)耳鳴、眩暈等早期癥狀，并進(jìn)行聽(tīng)力監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)早期癥狀，應(yīng)立即停藥；避免與有耳毒性的藥物如強(qiáng)效利尿藥、甘露醇等合用，也應(yīng)避免與能掩蓋耳毒性的藥物如苯海拉明等抗組胺藥合用，也不宜用于原有聽(tīng)力減退患者。老人、兒童、哺乳期婦女慎用，孕

34、婦禁用。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2.腎毒性，用藥期間應(yīng)定期檢查腎功能，一旦出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)調(diào)整用量或停藥，并避免與有腎毒性的藥物如磺胺藥、呋塞米等合用。老人、小兒毒性反應(yīng)尤其明顯，更應(yīng)注意觀察尿量及顏色變化，告訴患者要多飲水。老年人及腎功能不全者禁用。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 3.大劑量靜滴或腹腔給藥可阻斷神經(jīng)肌肉接頭，用藥前應(yīng)準(zhǔn)備好鈣劑和新斯的明等解救藥。4.鏈霉素可引起過(guò)敏性休克，用藥前應(yīng)作皮試。一旦發(fā)生過(guò)敏性休克應(yīng)立即搶救，即靜脈緩慢注射葡萄糖酸鈣，其他措施同青霉素過(guò)敏性休克。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 5.本類藥物局部刺激性強(qiáng)，肌注應(yīng)采用深部肌內(nèi)注射，并注意更換注射部位。

35、靜滴時(shí)應(yīng)稀釋并緩慢滴注。不宜與青霉素類同瓶滴注或混合注射，以免降低本類藥物活性。本類藥物之間不宜合用，以免毒性相加。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 四、四環(huán)素類及氯霉素學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握四環(huán)素類抗生素的抗菌作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。2.熟悉氯霉素的抗菌作用及主要不良反應(yīng)。3.學(xué)會(huì)觀察四環(huán)素類及氯霉素的療效及不良反應(yīng)，能熟練進(jìn)行用藥護(hù)理，并能正確指導(dǎo)患者合理用藥。 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 臨床案例 患者，女，20歲。患有缺鐵性貧血，按醫(yī)囑口服硫酸亞鐵治療，療程一個(gè)月，一月后再做血常規(guī)檢查?；颊咭?guī)律用藥已近半月。近來(lái)因發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽前來(lái)就診，經(jīng)診斷為支原體肺炎。請(qǐng)思考1你認(rèn)為應(yīng)選擇

36、哪種藥物治療？2用藥過(guò)程中應(yīng)注意哪些問(wèn)題？應(yīng)如何進(jìn)行用藥護(hù)理？ 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （一）本類藥物分為天然品和半合成品兩類。天然品有四環(huán)素、土霉素等。半合成品有多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素等。半合成四環(huán)素類的抗菌活性高于四環(huán)素。四環(huán)素類用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 口服易吸收但同服牛奶、奶制品及含多價(jià)陽(yáng)離子如Mg2、Ca2、Fe2、Al3的藥物等影響吸收，可使藥物吸收減少?？沙练e于骨及牙組織內(nèi)?？诜o藥時(shí)，除多西環(huán)素主要經(jīng)膽汁排泄外，其余四環(huán)素類大部分以原形由腎排泄。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 抗菌作用廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、立克次體、支原體、衣原體、螺旋體及放線菌均

37、有抑制作用。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用不如青霉素和頭孢菌素類對(duì)革蘭陰性菌則不如氨基苷類和氯霉素。抗菌作用的強(qiáng)弱依次為米諾環(huán)素、多西環(huán)素、美他環(huán)素、金霉素、四環(huán)素、土霉素。抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，快速抑菌。用藥護(hù)理抗 微生物藥 抗生素 臨床應(yīng)用立克次體、衣原體、支原體、某些螺旋體感染等非細(xì)菌性感染的首選藥，也可用于布氏桿菌病及其他敏感菌所致的呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織等部位的感染，常首選多西環(huán)素。用藥護(hù)理抗 微生物藥 抗生素 不良反應(yīng)1胃腸道反應(yīng) 可引起惡心、嘔吐、上腹不適及食道燒灼感等。2二重感染 真菌感染，表現(xiàn)為鵝口瘡、腸炎，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥并同時(shí)用抗真菌藥治療。假膜性腸炎，對(duì)免疫功能低下的老年患者

38、及幼兒尤易發(fā)生，表現(xiàn)為腸壁壞死、體液滲出、劇烈腹瀉甚至脫水或休克等。一旦發(fā)生，立即停藥，并選用萬(wàn)古霉素或甲硝唑治療 用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 3影響骨、牙齒生長(zhǎng) 四環(huán)素類能與新形成的骨、牙齒中所沉積的鈣結(jié)合，從而影響牙齒發(fā)育和骨骼的生長(zhǎng)。4其他 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，可引起肝、腎損壞；偶見(jiàn)皮疹、藥熱、血管神經(jīng)性水腫等過(guò)敏反應(yīng)。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （二）氯霉素口服吸收快而完全，可廣泛分布至全身各組織和體液中，腦脊液中分布濃度較其他抗生素高主要經(jīng)肝代謝，經(jīng)腎排泄，可用于泌尿道感染。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 作用及應(yīng)用抗菌譜廣對(duì)傷寒沙門(mén)菌作用強(qiáng)對(duì)革蘭陰性菌較革蘭陽(yáng)性菌作用強(qiáng)對(duì)立克次體和沙

39、眼衣原體、肺炎衣原體等也有效。通過(guò)抑制蛋白質(zhì)合成而速效抑菌因毒性反應(yīng)嚴(yán)重，僅作為傷寒、副傷寒的選擇用藥局部滴眼用于各種眼內(nèi)感染、沙眼和結(jié)膜炎。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 不良反應(yīng)1.抑制骨髓造血功能 為氯霉素最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板減少。嚴(yán)重可引起再生障礙性貧血發(fā)生率低，一旦發(fā)生常難逆轉(zhuǎn)，死亡率高。2. 新生兒、早產(chǎn)兒用藥可致灰嬰綜合癥；胃腸反應(yīng)、二重感染、中毒性精神病、皮疹、藥熱等。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （三）四環(huán)素類和氯霉素的用藥護(hù)理1.四環(huán)素類口服應(yīng)飯后服或與食物同服以減輕其胃腸道反應(yīng)，不宜與牛奶、奶制品同服，與抗酸藥同服，應(yīng)至少間隔23小時(shí)為宜。對(duì)年老、

40、體弱、免疫功能低下、合用糖皮質(zhì)激素者慎用，孕婦、哺乳期婦女、8歲以下兒童及肝、腎功能不全者禁用。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2.多西環(huán)素易致光敏反應(yīng)，應(yīng)提醒患者注意；米諾環(huán)素有獨(dú)特的前庭反應(yīng)，用藥期間不宜從事高空作業(yè)、駕駛車輛等。3.氯霉素用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般不作首選藥物。用藥前、后及用藥期間應(yīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)血象，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥。避免長(zhǎng)期用藥。肝腎功能不全者、新生兒尤其是早產(chǎn)兒、孕婦、哺乳期婦女禁用。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 4.氯霉素可抑制肝藥酶，減少華法林、甲苯磺丁脲、苯妥英鈉等藥物的代謝，合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血糖。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 五、林可霉素類抗生素學(xué)習(xí)目標(biāo)1

41、.熟悉林可霉素、克林霉素的抗菌作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。2.能熟練進(jìn)行本類藥物的用藥護(hù)理，并能指導(dǎo)患者合理用藥。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 臨床案例患兒，男，9歲。1周前因車禍右側(cè)脛骨開(kāi)放性骨折。近日突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、右下肢膝關(guān)節(jié)腫脹、劇痛，活動(dòng)受限。檢查：局部深壓痛，T39，白細(xì)胞20109L，診斷為化膿性骨髓炎。請(qǐng)思考 1本病應(yīng)選擇哪類抗菌藥物治療？選擇的依據(jù)是什么？2治療過(guò)程中護(hù)士應(yīng)如何進(jìn)行用藥護(hù)理？用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （一）常用藥物林可霉素和克林霉素口服可吸收，體內(nèi)分布較廣，骨組織、乳汁、膽汁中濃度較高，并能透過(guò)胎盤(pán)屏障。腦膜炎時(shí)腦組織中可達(dá)到有效治療濃度。用藥護(hù)理 抗微

42、生物藥 抗生素 抗菌作用和臨床應(yīng)用 二者抗菌譜相同，對(duì)葡萄球菌、各型鏈球菌、肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性球菌及各類厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用。對(duì)白喉棒狀桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、支原體和沙眼衣原體、多數(shù)放線菌也有抑制作用?？咕鷻C(jī)制是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成?？肆置顾乜咕饔幂^強(qiáng)，且毒性較小，故較林可霉素常用。兩藥之間有完全交叉耐藥性。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 主要用于金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎，為首選藥；鏈球菌引起的咽喉炎、中耳炎、肺炎等感染；厭氧菌引起的腹腔、口腔和婦科感染等。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，也可發(fā)生嚴(yán)重的假膜性腸炎，可用萬(wàn)古霉素類和甲硝唑治療。偶見(jiàn)皮疹、一過(guò)性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少、黃疸等。用藥護(hù)

43、理 抗微生物藥 抗生素 （二）林可霉素類抗生素的用藥護(hù)理1林可霉素類口服時(shí)，應(yīng)空腹或飯后2小時(shí)，用藥期間應(yīng)多喝水；靜脈滴注時(shí)不應(yīng)與其他藥物配伍，稀釋濃度不超過(guò)6mg/ml，靜滴速度不應(yīng)過(guò)快。2用藥期間如出現(xiàn)腹瀉或便中帶血，應(yīng)立即停藥，并報(bào)告醫(yī)生處理。3本類藥不宜與紅霉素合用。肝功能不全者慎用。小兒、孕婦、哺乳期婦女禁用。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 六、多肽類抗生素學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解多肽類抗生素的抗菌作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。2.學(xué)會(huì)觀察本類藥物的不良反應(yīng)，能熟練進(jìn)行用藥護(hù)理，并能指導(dǎo)患者合理應(yīng)用本類藥物。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （一）常用藥物1萬(wàn)古霉素類萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)

44、性菌有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)厭氧的難辨梭菌亦有較好的抗菌作用抗菌機(jī)制是與細(xì)胞壁肽聚糖結(jié)合，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。臨床主要用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌引起的嚴(yán)重感染，如敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎、結(jié)腸炎、腦膜炎、骨髓炎及某些抗生素如克林霉素引起的假膜性腸炎。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 不良反應(yīng)較大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力減退、甚至耳聾；也可損傷腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、少尿、血尿等；尚可出現(xiàn)惡心、寒戰(zhàn)、藥熱、皮疹、皮膚瘙癢及血栓性靜脈炎等。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 2多黏菌素類多黏菌素E 多黏菌素B抗菌作用和臨床應(yīng)用對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、沙門(mén)菌屬等有強(qiáng)大的殺滅作用對(duì)革蘭

45、陰性球菌、革蘭陽(yáng)性菌和真菌無(wú)作用。作用于細(xì)菌胞漿膜，使通透性增加，菌體成分外漏，殺菌。窄譜殺菌藥，毒性較大。臨床用于敏感菌引起的眼、耳、皮膚、黏膜感染及燒傷后銅綠假單胞菌感染。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 不良反應(yīng)主要為腎損害及神經(jīng)系統(tǒng)毒性。腎損害表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等；神經(jīng)系統(tǒng)的毒性為眩暈、手足麻木、共濟(jì)失調(diào)等，但停藥后可消失。也可出現(xiàn)瘙癢、皮疹、藥熱等；偶可誘發(fā)粒細(xì)胞減少和肝毒性。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 （二）多肽類抗生素的用藥護(hù)理1.應(yīng)用萬(wàn)古霉素類期間應(yīng)注意聽(tīng)力變化，一旦出現(xiàn)耳鳴應(yīng)立即停藥。老年人、孕婦、哺乳期婦女、聽(tīng)力障礙和腎功能不全者慎用。2.萬(wàn)古霉素類避免與氨基苷類抗生素及高效

46、能利尿藥合用，以免增加耳、腎毒性。用藥護(hù)理 抗微生物藥 抗生素 3.多黏菌素類應(yīng)緩慢靜滴。用藥期間應(yīng)注意藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟的損害，如出現(xiàn)眩暈、視力模糊、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥；應(yīng)檢測(cè)尿量，查尿時(shí)如出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿等，應(yīng)及時(shí)停藥。4.多黏菌素類忌與麻醉劑、肌松劑、氨基苷類等對(duì)腎、聽(tīng)神經(jīng)有毒性的藥物合用。用藥期間不應(yīng)進(jìn)行高空作業(yè)等危險(xiǎn)工作。第十三章 抗微生物藥用藥護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握氟喹諾酮類藥物的作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。熟悉磺胺類、硝基咪唑類的作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。了解甲氧芐啶、硝基呋喃類藥物的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。學(xué)會(huì)觀察本類藥物的療效和不良反應(yīng)，能夠熟練進(jìn)行用藥護(hù)理，并能正確

47、指導(dǎo)患者合理用藥。123第十三章 抗微生物藥4第三節(jié) 人工合成抗菌藥第三節(jié) 人工合成抗菌藥 患者男，43歲。前天晚飯后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，痛苦難忍，且疼痛向右肩部放射，伴惡心、嘔吐三次，嘔吐物有胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無(wú)緩解。既往體健。經(jīng)檢查診斷為急性膽道感染。醫(yī)生給予氧氟沙星治療。 請(qǐng)思考 氟喹諾酮類有哪些不良反應(yīng)？ 應(yīng)如何進(jìn)行用藥護(hù)理？ 臨床案例21第十三章 抗微生物藥一、喹諾酮類藥物（一）概述第十三章 抗微生物藥第一代 萘啶酸 淘汰 第二代 吡哌酸 僅限于治療敏感菌所致泌尿道和腸道感染。第三代 氟喹諾酮類（諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、 洛美沙星、氟

48、羅沙星、司帕沙星） 抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)、口服吸收好、不良反應(yīng)較少第四代 莫西沙星、加替沙星、加雷沙星 抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)包括部分厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌和銅綠假 單胞菌的抗菌活性也明顯提高。第三節(jié) 人工合成抗菌藥第十三章 抗微生物藥屬?gòu)V譜殺菌藥。對(duì)革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、傷寒沙門(mén)菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)桿菌屬及革蘭陰性球菌如淋病奈瑟菌等有強(qiáng)大的抗菌作用；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及厭氧菌也有較強(qiáng)的抗菌作用；某些品種對(duì)銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體及厭氧菌也有作用?！究咕鷻C(jī)制】抑制DNA回旋酶，影響DNA的合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。【抗菌作用】 第三節(jié) 人工合

49、成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（一）概述細(xì)菌DNA回旋酶 細(xì)菌的DNA是以高度緊密卷曲的螺旋形式存在于細(xì)菌體內(nèi)，才能進(jìn)行正常的DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和重組。DNA回旋酶的作用是使DNA形成負(fù)超螺旋結(jié)構(gòu)。抑制DNA回旋酶，使細(xì)菌的DNA無(wú)法保持正常形態(tài)和功能。 哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)的拓?fù)洚悩?gòu)酶(topoisomerase )在功能上類似于菌體內(nèi)的DNA回旋酶，但喹諾酮類僅在很高濃度才能影響該酶，故治療濃度的喹諾酮類不影響人體細(xì)胞的生長(zhǎng)代謝。知識(shí)鏈接第十三章 抗微生物藥第三節(jié) 人工合成抗菌藥第十三章 抗微生物藥廣泛用于治療各種敏感菌所致呼吸系統(tǒng)感染、胃腸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、淋病、皮膚和軟組織感染等；急、慢性

50、骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎首選；替代氯霉素作為治療傷寒的首選藥；替代青霉素和頭孢菌素等藥品治療全身感染；聯(lián)用氧氟沙星治療多重耐藥結(jié)核菌感染。左氧氟沙星抗結(jié)核活性是氧氟沙星的2倍?！静涣挤磻?yīng)】輕微1消化道反應(yīng)2中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)3骨、關(guān)節(jié)病變4其他 過(guò)敏反應(yīng)、刺激、肝腎損害【臨床應(yīng)用】 第三節(jié) 人工合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（一）概述第十三章 抗微生物藥依諾沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星等可減慢茶堿在體內(nèi)的清除，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀甚至驚厥，臨床應(yīng)盡量避免與茶堿合用。可增加阿霉素、呋喃妥因、華法林的血藥濃度；增加非甾體抗炎藥的中樞毒性反應(yīng)，不宜合用；也不宜與H2受體阻斷劑合用?！舅幬锵嗷プ饔谩?第三節(jié) 人工合成抗

51、菌藥一、喹諾酮類藥物（一）概述一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥諾氟沙星(norfloxacin)口服生物利用度較低，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌如大腸埃希菌、志賀菌、腸桿菌科、彎曲菌、沙門(mén)菌和奈瑟菌均有較強(qiáng)的殺滅作用。臨床主要用于敏感菌所致的胃腸道、泌尿道感染，也可外用治療皮膚和眼部的感染。諾氟沙星第三節(jié) 人工合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥環(huán)丙沙星(ciprofloxacin，環(huán)丙氟哌酸)口服生物利用度約70%，必要時(shí)靜脈滴注以提高血藥濃度。體外抗菌實(shí)驗(yàn)中，對(duì)銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌的抗菌活性高于多數(shù)氟喹

52、諾酮類藥物。多數(shù)厭氧菌對(duì)環(huán)丙沙星不敏感，對(duì)氨基糖苷類或第三代頭孢菌素類耐藥的菌株有效。主要用于革蘭陰性桿菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、消化道、骨與關(guān)節(jié)和皮膚軟組織感染。因可誘發(fā)跟腱炎和跟腱撕裂，老年人和運(yùn)動(dòng)員慎用。環(huán)丙沙星第三節(jié) 人工合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥氧氟沙星(ofloxacin)口服生物利用度高達(dá)95%， 80%以上以原形由尿液排泄，膽汁中藥物濃度約為血藥濃度的7倍。除具有環(huán)丙沙星的抗菌特點(diǎn)和良好的抗耐藥菌特性外，還對(duì)結(jié)核分枝桿菌、沙眼衣原體和部分厭氧菌有效。臨床主要用于敏感菌所致的上、下呼吸道感染、泌尿生殖道感染、膽道感染、皮膚軟組織感染及

53、盆腔感染等。亦可用于結(jié)核病的治療。偶見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，也可誘發(fā)跟腱炎和跟腱撕裂。腎功能減退或老年患者應(yīng)減量。氧氟沙星第三節(jié) 人工合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥左氧氟沙星(levofloxacin)是消旋氧氟沙星的左旋體，口服生物利用度近100%，85%的藥物以原形由尿液排泄。其抗菌活性是氧氟沙星的2倍。臨床用于治療敏感菌引起的各種急慢性感染、難治性感染。不良反應(yīng)發(fā)生率較少且輕微。左氧氟沙星第三節(jié) 人工合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥洛美沙星(lomefloxacin)口服生物利用度約為98%， 70%以上的藥物以原形由尿

54、液排泄。對(duì)革蘭陰性菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的抗菌活性與氧氟沙星相似；對(duì)多數(shù)厭氧菌的抗菌活性低于氧氟沙星。誘發(fā)光敏反應(yīng)和跟腱毒性的發(fā)生率較高；可使裸鼠皮膚發(fā)生癌變。洛美沙星第三節(jié) 人工合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥氟羅沙星(lomefloxacin)口服吸收好，生物利用度近 100% 。具有廣譜、高效、長(zhǎng)效的特點(diǎn)，體內(nèi)抗菌活性強(qiáng)于諾氟沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星，半衰期長(zhǎng)，主要以原形經(jīng)腎排泄。臨床用于敏感菌所致呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、外科等感染，也可用于艾滋病患者的細(xì)菌感染。不良反應(yīng)較多見(jiàn)，主要是關(guān)節(jié)損傷、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。氟羅沙星第三節(jié) 人工

55、合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥司帕沙星(sparfloxacin，司氟沙星)口服吸收良好，肝腸循環(huán)明顯。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體和支原體的抗菌活性明顯強(qiáng)于環(huán)丙沙星，優(yōu)于氧氟沙星；對(duì)軍團(tuán)菌和革蘭陰性菌的抗菌活性與氧氟沙星相近。臨床用于敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚軟組織感染，也可用于骨髓炎和關(guān)節(jié)炎等。易產(chǎn)生光敏反應(yīng)、心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制應(yīng)用。司帕沙星第三節(jié) 人工合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥莫西沙星(moxifloxacin)口服生物利用度約90%，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、厭

56、氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體和支原體具有很強(qiáng)的抗菌活性，強(qiáng)于司帕沙星。對(duì)大多數(shù)革蘭陰性菌的作用與諾氟沙星相近。臨床可用于敏感菌所致的慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎、急性鼻竇炎、泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚軟組織感染等。不良反應(yīng)少而輕，最常見(jiàn)的是一過(guò)性輕度嘔吐和腹瀉。莫西沙星第三節(jié) 人工合成抗菌藥一、喹諾酮類藥物（二）常用氟喹諾酮類藥物第十三章 抗微生物藥加替沙星(lomefloxacin)口服生物利用度為90%96%，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體和支原體的抗菌活性與莫西沙星相近；大多數(shù)革蘭陰性菌的作用較莫西沙星強(qiáng)；臨床應(yīng)用同莫西沙星。不良反應(yīng)發(fā)生率低，幾乎沒(méi)有光敏反應(yīng)，但可引起血

57、糖紊亂和心臟毒性，已退出美國(guó)市場(chǎng)。加替沙星第三節(jié) 人工合成抗菌藥 避免與抗酸藥、含金屬離子的藥物同服，必須合用時(shí)，應(yīng)間隔24小時(shí)服用，以免降低本類藥物的生物利用度。囑患者服藥后多喝水。 部分藥物有明顯的光敏反應(yīng)，用藥期間應(yīng)囑咐患者要避免陽(yáng)光和紫外線的直接或間接照射。如發(fā)現(xiàn)過(guò)敏癥狀，應(yīng)及時(shí)停藥。 注意藥物相互作用：依諾沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星可抑制茶堿類、咖啡因和口服抗凝血藥在肝內(nèi)代謝，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用，若必須聯(lián)用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。與非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥并用，可增加中樞的毒性反應(yīng)，如果因病情需要合用，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理診斷和采取護(hù)理措施。 主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全者應(yīng)適當(dāng)減少用量

58、。 注意患者用藥后有否出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、有無(wú)煩躁焦慮、有無(wú)過(guò)敏、有無(wú)關(guān)節(jié)腫脹等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。 本類藥物有中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，用藥后不要從事帶危險(xiǎn)性操作的工作。 用藥30天以上應(yīng)注意有否出現(xiàn)關(guān)節(jié)樣癥狀，如關(guān)節(jié)腫脹等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。一、喹諾酮類藥物（三）喹諾酮類藥物的用藥護(hù)理第十三章 抗微生物藥第三節(jié) 人工合成抗菌藥4523671二、磺胺類藥和甲氧芐啶第十三章 抗微生物藥第三節(jié) 人工合成抗菌藥（一）磺胺類藥磺胺藥的問(wèn)世 人們1932年，德國(guó)化學(xué)家合成了一種名為“百浪多息”的紅色染料。同年，德國(guó)生物化學(xué)家杜馬克在試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，“百浪多息”對(duì)于感染溶血性鏈球菌的小白鼠具有很好的療效

59、。后來(lái)，他又用兔、狗進(jìn)行試驗(yàn)，都獲得成功。正在這時(shí)，杜馬克唯一的女兒感染了鏈球菌，生命垂危，無(wú)藥可救。緊急關(guān)頭，杜馬克給女兒服用了“百浪多息”，挽救了愛(ài)女的生命。原來(lái)百浪多息在體內(nèi)能分解磺胺基因?qū)Π被交酋０?簡(jiǎn)稱磺胺)而抗菌，故稱磺胺藥。1939年，杜馬克被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)。知識(shí)鏈接二、磺胺類藥和甲氧芐啶第十三章 抗微生物藥第三節(jié) 人工合成抗菌藥（一）磺胺類藥【抗菌作用】 屬?gòu)V譜抑菌藥對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌有良好的抗菌活性，對(duì)沙眼衣原體、瘧原蟲(chóng)、卡氏肺孢子蟲(chóng)和弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體也有抑制作用?；前访茁『突前粪奏ゃy對(duì)銅綠假單胞菌有效。競(jìng)爭(zhēng)二氫葉酸合成酶，阻止細(xì)菌二氫葉酸合成 二氫蝶啶對(duì)氨苯

60、甲酸二氫葉酸合成酶二氫葉酸二氫葉酸還原酶四氫葉酸+一碳基團(tuán)嘌呤、嘧啶核酸、蛋白質(zhì)磺胺藥甲氧芐啶二、磺胺類藥和甲氧芐啶第十三章 抗微生物藥第三節(jié) 人工合成抗菌藥（一）磺胺類藥【磺胺類藥的分類、作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用】 治療全身感染的磺胺類藥1磺胺嘧啶(sulfadiazine，SD) 口服易吸收，血漿蛋白結(jié)合率為45%，易透過(guò)血腦屏障?？咕V較廣，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌都有較強(qiáng)抑制作用。主要用于流腦，可作為首選藥之一。二、磺胺類藥和甲氧芐啶第十三章 抗微生物藥第三節(jié) 人工合成抗菌藥（一）磺胺類藥【磺胺類藥的分類、作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用】 治療全身感染的磺胺類藥1磺胺甲噁唑(sulfamethoxazo