婦產(chǎn)科學(xué)課件：子宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌

1、 子宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌Cervical intraepithelial neoplasia and Cervical cancer一、概述(宮頸癌）：1.宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤；又稱宮頸浸潤癌（invasive carcinoma of cervix uteri)2.患者年齡呈雙峰狀，3539歲和6064歲 平均年齡為52.2歲,近年有年青化的趨勢;3.發(fā)病率有明顯地區(qū)差異： 最高：歌倫比亞等，發(fā)病率30/10萬以上； 最低：以色列等，發(fā)病率7.6/10萬以下; 我國生殖道惡性腫瘤中居首位。50萬/年。 一、概述（宮頸癌）：中國：我國每年有新增宮頸癌病例約13.5 萬,占全球發(fā)病數(shù)的

2、1/3.高發(fā)區(qū)：山西、內(nèi)蒙、陜西湖北、湖南 江西農(nóng)村城市山區(qū)平原發(fā)病率：最高11.88/10萬一.概述(宮頸上皮內(nèi)瘤變):宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia CIN):是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變。它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。CIN有兩種不同結(jié)局：一是病變自然消退，很少發(fā)展為浸潤癌；二是病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌。 一.概述(宮頸上皮內(nèi)瘤變):發(fā)病相關(guān)因素：與宮頸癌相同。宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷程序：1.宮頸/陰道細胞病理學(xué)；2.陰道鏡檢查；3.組織病理學(xué)診斷。一.概述(宮頸上皮內(nèi)瘤變):目前采用子宮頸/陰道細胞病理學(xué)診斷的TB

3、S(the Bethesda system)報告系統(tǒng)。如：未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞、其他細胞和上皮細胞異常。鱗狀細胞異常：ASC：非典型鱗狀細胞；AS-CUS:無明確診斷意義的非典型鱗狀細胞；ASC-H:非典型鱗狀細胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變。一.概述(宮頸上皮內(nèi)瘤變):LSIL:鱗狀上皮內(nèi)低度病變，包括核周挖空 細胞和輕度分典型增生或CIN；HSIL:鱗狀上皮內(nèi)高度病變，包括中、重 度非典型增生（CIN2和CIN3)和原位 癌（CIS);SCC:鱗狀細胞癌。ACG:非典型腺細胞，分典型頸管腺細胞和 非典型宮內(nèi)膜腺細胞；一.概述(宮頸上皮內(nèi)瘤變):ASC: atypical squamou

4、s cells ;AS-CUS: atypical squamous cells of undetermined signification ;ASC-H: atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous itraepithelial lesion;LSIL： low grade squamous itraepithelial lesion;HSIL: high grade squamous itraepithelial lesion;CIS: carcinoma in situ;SCC: squamous cell car

5、cinoma ;AGC: atypical glandular cells. 肉眼觀 涂錯酸后 涂碘后 粘膜白斑 異型血管 3型轉(zhuǎn)化區(qū)轉(zhuǎn)化區(qū)也稱移行帶：(transformation zone)。型：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸外口外，陰道鏡下可以看見全部 轉(zhuǎn)化區(qū)及病變區(qū)域的全部邊界。 型：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)部分/或全部位于宮頸管口，陰道鏡下僅能看到部 分轉(zhuǎn)化區(qū)及部分病變區(qū)域。 型：轉(zhuǎn)化區(qū)與病變區(qū)域全部在宮頸管內(nèi)不可見。 型轉(zhuǎn)化區(qū) 型轉(zhuǎn)化區(qū) 型轉(zhuǎn)化區(qū) LSIL LSIL伴尖銳濕疣 HSIL 早期宮頸癌二、病因流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和子宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV)感染、多個性伴侶、吸煙、性生活過早（16歲）

6、 、性傳播疾病、經(jīng)濟狀況低下和免疫抑制等因素相關(guān)。二、病因病因至今:尚未完全明了(目前基本原因)可能與下列因素有關(guān)： 性生活紊亂、過早性生活、早年分 娩，多產(chǎn)、密產(chǎn)、經(jīng)濟狀況低下、 種族和地理環(huán)境等因素； 多次結(jié)婚也是發(fā)病因素。二、病因人乳頭瘤病毒（HPV）:120多個型別，30余種與生殖道感染有關(guān)。其中10余種與CIN和宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)；70%與HPV16、18相關(guān)皰疹病毒型（HSV-）、及巨細胞病毒（CMV）等感染；高危男子：凡配偶有陰莖癌,前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌均為高危男子；吸煙者；社會經(jīng)濟地位低下、從事重體力勞動者。組成：子宮頸陰道部鱗狀上皮和 子宮頸管柱狀上皮。1.子宮頸陰道部

7、鱗狀上皮：由深至淺可分為基底帶、中間帶及淺表帶3個帶。 中間帶與淺表帶為完全不增生的分化細胞，細胞漸趨死亡、脫落。三、組織發(fā)生和發(fā)展基底帶：由基底細胞和旁基底細胞組成，基底細胞和旁基底細胞含有表皮生長因子受體、雌激素受體及孕激素受體；基底細胞為儲備細胞，無明顯細胞增殖表現(xiàn)，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成為不典型鱗狀細胞或分化為成熟鱗狀細胞；旁基底細胞為增生活躍的細胞，偶見核分裂象。三、組織發(fā)生和發(fā)展2.子宮頸管柱狀上皮： 柱狀上皮為分化良好細胞，而柱狀上皮下細胞為儲備細胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中見不到。三、組織發(fā)生和發(fā)展柱狀上皮下儲備細胞的起源，有兩種不同觀點：（1）直接

8、來源于柱狀細胞。細胞培養(yǎng)和細 胞種植實驗結(jié)果顯示，人柱狀細胞可以雙向分化，即分化為CK7和CK18陽性分泌黏液的柱狀細胞和分化為CK13陽性的儲備細胞；（2）來源于子宮頸鱗狀上皮的基底細胞。三、組織發(fā)生和發(fā)展三、組織發(fā)生和發(fā)展1、原始鱗-柱交接部：2、生理性鱗-柱交接部：3、移行帶區(qū)（轉(zhuǎn)化區(qū)transformationg zone）：4、鱗狀上皮化生：squamous metaplasia5、鱗狀上皮化：squamous epithelization6、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）：三、組織發(fā)生和發(fā)展鱗狀上皮化生（squamous metaplasia): 當(dāng)鱗狀交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的

9、鱗狀上皮受陰道酸性影響，柱狀上皮下未分化儲備(reserve cell)細胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀細胞所替代，此過程稱之。三、組織發(fā)生和發(fā)展鱗狀上皮化（squamous epithelization): 宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入 柱狀上皮與基底膜之間，直至 柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上 皮替代，稱之。三、組織發(fā)生和發(fā)展宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN): 移行帶區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮 代謝活躍，在一些物質(zhì)（如精子， 精液組蛋白及人乳頭瘤病毒等） 的刺激下，可發(fā)生分化不良，排列 紊亂，細胞核異常，有絲分裂增加， 形成宮頸上皮內(nèi)瘤變。 宮頸癌宮頸癌宮頸癌宮頸癌宮頸癌宮

10、頸癌宮頸癌宮頸癌宮頸癌四、病理1、宮頸上皮內(nèi)瘤病變： 宮頸不典型增生：CIN 、 宮頸原位癌：2、宮頸浸潤癌： 鱗狀細胞癌：占80%85%。 腺癌：約占15%，粘液腺癌、宮頸 惡性腺瘤、鱗腺 癌。四、病理鱗狀細胞癌大體：1。外生型：又稱菜花型。2。內(nèi)生型：3。潰瘍型：4。頸管型：四、病理鱗狀細胞癌鏡下：1.鏡下早侵癌2.宮頸浸潤癌： 級：分化較好（即角化性大細胞型） 級：中度分化（非角化性大細胞型); 級：多為未分化（即小細胞型）。四、病理宮頸腺癌大體和鏡下:肉眼:乳頭狀,牙狀,潰瘍或浸潤型.鏡下:1.粘液腺癌2.宮頸惡性腺瘤(又稱微偏的腺癌)3.鱗腺癌五、轉(zhuǎn)移途徑：1、直接蔓延：2、淋巴轉(zhuǎn)移

11、：一級組（宮旁、宮頸旁或輸 尿管旁、閉孔、髂內(nèi)髂外淋巴結(jié)）；二 級組（髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈 旁淋巴結(jié)）。3、血性轉(zhuǎn)移：可轉(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。 六、臨床分期： 采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（2009）的臨 床分期標(biāo)準(zhǔn)， 具體見教科書306頁。 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 FIGO （Federation International of Gynecology and Obstetrics）七、臨床表現(xiàn)： 早期宮頸癌常無癥狀、明顯體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別，有時甚至見宮頸光滑，尤其老年婦女宮頸已萎縮者。有些宮頸癌患者，病灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸陰道部外觀正常，易被忽略而漏診或誤診。 一旦出現(xiàn)癥狀主要表現(xiàn)為： 七

12、、臨床表現(xiàn)：1、陰道流血： 年輕患者接觸性出血、經(jīng)期延長、 周期縮短、經(jīng)量增多。 老年患者絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。 一般外生型癌出血較早，血量也多； 內(nèi)生型癌出血較晚。 七、臨床表現(xiàn)：2、陰道排液： 陰道排液增多，白色或血性稀薄如水樣或米泔樣，有腥臭。 晚期癌組織破潰組織壞死繼發(fā)感染大量膿性或米湯樣惡臭白帶。七、臨床表現(xiàn)3、晚期癌的癥狀： 惡病質(zhì)。根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)癥狀。 侵犯盆腔結(jié)締組織、坐骨神經(jīng)疼痛。 侵犯膀胱、輸尿管尿頻、尿急輸 尿管梗阻、腎盂積水尿毒癥。 侵犯直腸肛門墜脹、大便秘結(jié)、里 急后重。 七、臨床表現(xiàn)4、體征： CIN 鏡下早期浸潤癌 局部無明顯 極早期宮頸浸潤癌 病灶。

13、宮頸癌的生長、發(fā)展： 外生型：息肉狀、乳頭狀菜花狀 觸之易出血。 七、臨床表現(xiàn) 內(nèi)生型： 宮頸肥大、質(zhì)硬宮頸膨大如桶狀， 表面光滑或有淺表潰瘍。 晚期： 癌組織壞死凹陷性潰瘍空洞，并 有灰褐色壞死組織、惡臭。七、臨床表現(xiàn) 婦檢： 1、癌灶浸潤陰道壁陰道壁贅生物。 2、癌灶向兩側(cè)宮旁組織侵犯兩側(cè) 增厚、結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地與癌組織相 似浸潤達盆壁冰凍骨盆。八、診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查作出診斷。 輔助檢查： 宮頸刮片細胞學(xué)檢查 ：巴氏染色(papanicolaou stain) 、級。 薄層液基細胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test ,TCT). 八、診斷碘實驗：稱席勒（Sc

14、hiller）或盧戈 （Lugol）試驗。陰道鏡檢查：發(fā)現(xiàn)異常上皮和異型血管,并選擇病變部位進行活組織檢查，提高診斷準(zhǔn)確率。八、診斷 宮頸和宮頸管活組織檢查： 是確診宮頸癌及其癌前病變 最可靠和 不可缺少的方法。 人乳頭瘤病毒檢測。 宮頸錐形切除術(shù)。 宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure ,LEEP)。 九、鑒別診斷1、宮頸糜爛和宮頸息肉；2、子宮粘膜下肌瘤；3、宮頸結(jié)核；4、宮頸乳頭狀瘤；5、宮頸尖銳濕疣；十、治療 原則： 應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、 全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技 術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。綜合考 慮制定適當(dāng)?shù)膫€體化治療方案

15、。 總原則：為采用手術(shù)和放療為主、 化療為輔的綜合治療。十、治療1、CIN： CIN ：暫時按炎癥處理，36個月隨 訪刮片必要時活檢。 CIN ：電熨、激光、冷凍或?qū)m頸錐 切，術(shù)后36個月隨訪。 CIN ：主張子宮全切。年輕患者迫 切要求生育，宮頸錐切術(shù)， 術(shù)后定期隨訪。十、治療2、宮頸浸潤癌： 手術(shù)治療：aa期患者。 放射治療：是治療宮頸癌的 主要方法， 適用于各期。 手術(shù)及放射綜合治療。 化療。十一、預(yù)后 與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期時手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。 晚期病例的主要死因： 1、尿毒癥。2、出血。3、感染。4、惡病質(zhì)。十二、漢英名詞1、宮頸鱗狀細胞癌squamous cell carcinoma of cervix2、原位癌carcinoma in situ3、微灶型浸潤癌microinvasive carcinoma4、浸潤癌invasive carcinoma5、鱗狀上皮化生squamous metaplasia十二、漢英名詞6、鱗狀上皮化squamous epithelization7、宮頸上皮內(nèi)瘤樣變cervical intraepithelial neoplasia（CIN）8、電腦細胞掃描Cellular computer tomography（CCT）9、鱗-柱交接部squamo-columnar