市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）測試題

1、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）測試題【附答案】1. 南京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦根據(jù)中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定而制定。 判斷題 *對(正確答案)錯(cuò)2. 本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師包含執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，但不包括進(jìn)修醫(yī)生。 判斷題 *對錯(cuò)(正確答案)3. 市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息庫和記分管理檔案，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按兩定協(xié)議管理權(quán)限負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)、日常管理等具體工作。 判斷題 *對(正確答案)錯(cuò)4. 醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)

2、生變化的，要按規(guī)定程序重新登記備案。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，由某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向執(zhí)業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請登記備案即可。 判斷題 *對錯(cuò)(正確答案)5. 未經(jīng)登記備案的醫(yī)師或醫(yī)保部門暫停醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。 判斷題 *對(正確答案)錯(cuò)6. 在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師多次違反同一種記分情形的，應(yīng)按發(fā)生（ ）次違規(guī)行為予以記分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師違反（ ）種以上記分情形的，應(yīng)分別計(jì)算，累加分值。 單選題 *1,11,2(正確答案)2,12,27. 在一個(gè)記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師個(gè)人記分累計(jì)達(dá)到6分的，（ ）主動(dòng)對其進(jìn)行約談； 單選題 *其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(正確答

3、案)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保行政部門8. 醫(yī)保醫(yī)師個(gè)人記分累計(jì)達(dá)到8分的，（ ）對其進(jìn)行約談并作記錄； 單選題 *醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(正確答案)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同醫(yī)保行政部門9. 醫(yī)保醫(yī)師個(gè)人記分累計(jì)達(dá)到9-11分的，（ ）對其進(jìn)行約談，暫停醫(yī)保服務(wù)資格1個(gè)月 單選題 *醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保行政部門會(huì)同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(正確答案)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同醫(yī)保行政部門10. 醫(yī)保醫(yī)師個(gè)人記分累計(jì)達(dá)到（ ）分及以上的，醫(yī)保行政部門會(huì)同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行約談，暫停醫(yī)保服務(wù)資格（ ）個(gè)月；其中，醫(yī)保醫(yī)師個(gè)人一次性記分達(dá)到12分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停醫(yī)保服務(wù)資格（ ）個(gè)月

4、單選題 *9,3,3-612,3,3-69,3,6-1212,3,6-12(正確答案)11. 連續(xù)（ ）次一次性記分達(dá)（ ）分的，注銷醫(yī)保醫(yī)師登記備案，納入醫(yī)保信用“黑名單”，自注銷之日起（ ）年內(nèi)不予登記備案。 單選題 *2,9,22,9,32,12,2(正確答案)2,12,312. 醫(yī)保部門確認(rèn)醫(yī)保醫(yī)師記分后，應(yīng)及時(shí)告知所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知當(dāng)事人。如無異議，自告知所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之日起（ ）個(gè)工作日后記分生效，記入醫(yī)保醫(yī)師記分管理檔案。如有異議，自告知所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之日起（ ）個(gè)工作日內(nèi)，當(dāng)事人本人可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向相應(yīng)的醫(yī)保行政部門提出復(fù)核申請。 單選題 *5,510

5、,10(正確答案)5,1010,1513. 因違規(guī)被暫停醫(yī)保服務(wù)資格（ ）的醫(yī)師，期間未有違反醫(yī)保政策等行為的，由作出暫停服務(wù)資格的醫(yī)保部門予以自動(dòng)恢復(fù)。 單選題 *一年半年三個(gè)月一個(gè)月(正確答案)14. 暫停（ ）個(gè)月及以上的醫(yī)師，期間未有違反醫(yī)保政策等行為的，如需恢復(fù)服務(wù)資格，應(yīng)當(dāng)在限制期滿前（ ）個(gè)工作日內(nèi)向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)申請書及整改報(bào)告。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，附上初審意見，報(bào)醫(yī)保行政部門審核決定。醫(yī)保行政部門在收到上述材料（ ）個(gè)工作日內(nèi)作出審核決定。 單選題 *1,10,103,10,10(正確答案)1,15,153,15,1515. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法

6、，定期對當(dāng)年有記分的醫(yī)保醫(yī)師開展政策培訓(xùn)。培訓(xùn)經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核合格、并報(bào)醫(yī)保行政部門同意后可給予銷分，每次（ ）分，全年累計(jì)不超過（ ）分。 單選題 *0.5,10.5,2(正確答案)1,11,216. 醫(yī)保醫(yī)師有以下哪幾種違規(guī)行為，一次記1分；性質(zhì)惡劣或造成醫(yī)?；饟p失嚴(yán)重的，一次記2分 *未有效核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)保基金支付的；(正確答案)未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書的，或者治療記錄缺少必要內(nèi)容或者治療記錄與上傳醫(yī)保費(fèi)用不一致，發(fā)生醫(yī)?；鹬Ц兜模?正確答案)未保障參保人員知情同意權(quán)，參保人或者授權(quán)人未在知情同意書上簽字確認(rèn)的；(正確答案)在醫(yī)保部門日常工作中

7、，不配合醫(yī)保部門病案審核、專家論證等相關(guān)工作的；(正確答案)無正當(dāng)理由推諉、拒收病人，或者以各種借口使參保人員提前或者延遲出院的。(正確答案)17. 醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次記2分；性質(zhì)惡劣或造成醫(yī)?；饟p失嚴(yán)重的，一次記3分： *違反因病施治原則，采用重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療等不合理檢查、不合理治療，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算的；(正確答案)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者藥品品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、超限制用藥、超適應(yīng)癥用藥，或者以分解、更改處方等不合理用藥，由醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算的；(正確答案)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材使用相關(guān)規(guī)定，存在過度使用醫(yī)用耗材、超范圍使

8、用醫(yī)用耗材、重復(fù)使用醫(yī)用耗材等不合規(guī)行為，由醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算的；(正確答案)通過重復(fù)收取、低套高收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取等違規(guī)收費(fèi)行為，造成醫(yī)?；鹬p失的；(正確答案)未按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例由醫(yī)保基金支付結(jié)算的。(正確答案)18. 醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次記3分；性質(zhì)惡劣或造成醫(yī)?；饟p失嚴(yán)重的，一次記6分： *其他違反醫(yī)保管理規(guī)定、醫(yī)師執(zhí)業(yè)有關(guān)規(guī)定及衛(wèi)生健康等行業(yè)主管部門政策規(guī)定，涉及醫(yī)?；鹬Ц兜?；除急搶救等特殊情形外，為參保人員提供超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級或者執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)的；(正確答案)除急搶救等特殊情形外，將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借他人使用或者冒用其他醫(yī)

9、保醫(yī)師服務(wù)編碼的；(正確答案)采用無指征收治入院或者低標(biāo)準(zhǔn)收治入院等方式，為參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算的；(正確答案)在履行醫(yī)保門診專項(xiàng)病種、門診專項(xiàng)用藥等認(rèn)定職責(zé)中，不按診療規(guī)范或者指南審核出具結(jié)論，造成醫(yī)?；饟p失的。(正確答案)19. 醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次記6分；性質(zhì)惡劣或造成醫(yī)保基金損失嚴(yán)重的，一次記12分： *將醫(yī)保基金的支付范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算的；(正確答案)故意將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用或者應(yīng)由第三方責(zé)任承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算的；(正確答案)在醫(yī)保部門調(diào)查過程中，故意夸大、掩蓋

10、醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)?；饟p失的；(正確答案)對其他組織或者個(gè)人欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨殡[瞞包庇的；(正確答案)在醫(yī)保部門監(jiān)督檢查中，拒絕、阻撓或者不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查的。(正確答案)20. 醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次記12分： *通過偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等方式，騙取醫(yī)?；鸬?；(正確答案)為參保人員提供虛假證明材料，或者虛開醫(yī)療票據(jù)等，套取醫(yī)?；鸬?；(正確答案)辦理虛假住院或者掛床住院的；(正確答案)故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；(正確答案)其他嚴(yán)重違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成惡劣社會(huì)影響或造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。(正確答案)21. 醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)具備良

11、好的職業(yè)道德，（）個(gè)月內(nèi)無衛(wèi)生健康行政部門處罰記錄（警告除外），且（）個(gè)月內(nèi)無違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為。 單選題 *6，123，612，2424，12(正確答案)22. 連續(xù)（）個(gè)月未向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷其醫(yī)保醫(yī)師備案信息。 單選題 *361224(正確答案)23. 注銷醫(yī)保醫(yī)師備案信息的醫(yī)師，可按規(guī)定再次申請醫(yī)保醫(yī)師備案。其中，被停止醫(yī)保結(jié)算資格（）個(gè)月及以上的醫(yī)師，須在停止醫(yī)保結(jié)算資格期滿后，方可申請醫(yī)保醫(yī)師備案。 單選題 *4612(正確答案)2424. 醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)（）提供醫(yī)療服務(wù)，正確掌握住院收治標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范書寫病歷及病案首頁。 單選題 *誠實(shí)誠信(正確答案

12、)認(rèn)真專業(yè)25. 醫(yī)保醫(yī)師在一個(gè)自然年度內(nèi)記分未達(dá)到（）分，相關(guān)違規(guī)行為處理結(jié)束的，自然年度未記分清除。 單選題 *612(正確答案)162426. 醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵循（）原則，執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 單選題 *因病施治(正確答案)迅速就醫(yī)先診療后付費(fèi)醫(yī)保醫(yī)師管理27. 醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)正確宣傳（）政策，按時(shí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢、專家論證、第三方評審等工作。 單選題 *醫(yī)保醫(yī)師管理醫(yī)療保險(xiǎn)(正確答案)條例28. 積分管理周期為（） 單選題 *3個(gè)月半年一個(gè)自然年度(正確答案)29. 未按照病歷書

13、寫基本規(guī)范記錄病歷等醫(yī)療文書，或者未做到清晰、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄的，一次記（）分。 單選題 *1分(正確答案)2分3分4分30. 不合理檢查、重復(fù)檢查、過度檢查，或?qū)⑻厥鈾z查項(xiàng)目（如CT、MRI）列為常規(guī)檢查的，一次記（）分。 單選題 *1分(正確答案)2分3分4分31. 將醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾尼t(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц兜?，一次記（）分。 單選題 *1分2分(正確答案)3分4分32. 超出衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)的，一次記（）分。 單選題 *1分2分(正確答案)3分4分33. 未按規(guī)定核實(shí)參保人員身份，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的，一次記（）分。 單選題 *1分2分3分(正確答案)4分34

14、. 無正當(dāng)理由，推諉或拒收危重病人的，一次記（）分。 單選題 *1分2分3分(正確答案)4分35. 收集、留存、冒用或盜刷參保人員社保卡的，一次性記6分。 單選題 *對(正確答案)錯(cuò)36. 違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策或服務(wù)協(xié)議，整改不合格的，一次記4分。 單選題 *對(正確答案)錯(cuò)37. 醫(yī)囑、病程記錄、治療記錄、處方等不吻合，或與參保人員實(shí)際使用情況不相符合的，一次記4分。 單選題 *對錯(cuò)(正確答案)38. 醫(yī)保醫(yī)師備案管理應(yīng)遵循醫(yī)師自愿申請、醫(yī)院統(tǒng)一申報(bào)的原則。 單選題 *對(正確答案)錯(cuò)39. 注銷醫(yī)保醫(yī)師備案信息的醫(yī)師，可按規(guī)定再次申請醫(yī)保醫(yī)師備案。其中，被停止醫(yī)保結(jié)算資格6個(gè)月及以上的醫(yī)師，必

15、須停止醫(yī)保結(jié)算資格期滿后，方可申請醫(yī)保醫(yī)師備案。 單選題 *對錯(cuò)(正確答案)40. 查實(shí)具有騙取醫(yī)保基金違規(guī)行為，且金額在5000元以上（含本數(shù)，下同）、不足10000元的，注銷醫(yī)保醫(yī)師備案信息、停止醫(yī)保結(jié)算資格24個(gè)月。 單選題 *對錯(cuò)(正確答案)41. 醫(yī)保醫(yī)師在診療過程中的違法違規(guī)情況有惡意騙保、協(xié)助騙保、投訴舉報(bào)、損害健康 判斷題 *對(正確答案)錯(cuò)42. 醫(yī)保醫(yī)師的信用指標(biāo)與評價(jià)的違約包括-住院指征、過度醫(yī)療、串換項(xiàng)目、身份核實(shí)、其他違藥及違反醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議 判斷題 *對(正確答案)錯(cuò)43. 未經(jīng)登記的醫(yī)師或被醫(yī)療保障部門暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)

16、療服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保障基金可以按相關(guān)比例給予支付 判斷題 *對錯(cuò)(正確答案)44. 未取得或被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師資格的人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得安排其參與醫(yī)療保障服務(wù)荼 判斷題 *對(正確答案)錯(cuò)45. 醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生人員異動(dòng)或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、范圍發(fā)生變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保障部門申請變更登記 判斷題 *對(正確答案)錯(cuò)46. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評分的記分周期為每年的1月1日起至12月31日止 判斷題 *對(正確答案)錯(cuò)47. 醫(yī)何醫(yī)師基礎(chǔ)信息包括： *姓名、性別、年齡(正確答案)醫(yī)師編碼、畢業(yè)院校及專業(yè)(正確答案)身份證號碼、民族、婚姻狀況(正確答案)工作簡歷、執(zhí)業(yè)情況(正確

17、答案)48. 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信服務(wù)承諾書內(nèi)容包括： *嚴(yán)格依照國家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)、誠信服務(wù)(正確答案)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)保相關(guān)政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)，主動(dòng)開展醫(yī)保相關(guān)政策制度的普及、宣傳、教育活動(dòng)(正確答案)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁分解處方、開人情方和大處方；嚴(yán)格核驗(yàn)就診的參保人員身份，人證卡不符的，不進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算(正確答案)杜絕出具虛假的標(biāo)據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、病程記錄等材料；杜絕虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛假就診、虛假住院，串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等騙取

18、醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為(正確答案)49. 社會(huì)評價(jià)情況進(jìn)行的信用評分包括： *行政處理(正確答案)失信被執(zhí)行(正確答案)違規(guī)移交（一票否決）(正確答案)50. 根據(jù)滿意度評價(jià)情況進(jìn)行的信用評分包括： *患者評價(jià)(正確答案)第三方評價(jià)(正確答案)輿情評價(jià)(正確答案)獎(jiǎng)勵(lì)情況(正確答案)51. 醫(yī)保基金監(jiān)管中的協(xié)議處理包括： *暫停協(xié)議(正確答案)解除協(xié)議(正確答案)醫(yī)保醫(yī)師處理(正確答案)科室處理(正確答案)52. 醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的費(fèi)用處理包括： *追回費(fèi)用(正確答案)拒付費(fèi)用(正確答案)罰款(正確答案)追責(zé)53. 醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的一般處理包括： *約談(正確答案)整改(正確答案)警告(正確答案)通報(bào)(正確答案)54. 基金監(jiān)管信用評分包括： *一般處理(正確答案)費(fèi)用處理(正確答案)協(xié)議處理(正確答案)司法處理(正確答案)55. 醫(yī)?；鹳M(fèi)用增幅包括： *醫(yī)療費(fèi)用總額增幅(正確答案)住院總費(fèi)用增幅(正確答案)個(gè)人自費(fèi)占比增幅(正確答案)門診次均費(fèi)用(正確答案)門診次均費(fèi)用增幅(正確答案)住院次均費(fèi)用(正確答案)住院次均費(fèi)用增幅56. 醫(yī)保醫(yī)師管理包括： *及時(shí)新增、注銷醫(yī)保醫(yī)師變更情況(正確答案)按要求開展醫(yī)保醫(yī)師管理(正確答案