版婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第09章妊娠合并癥婦女護(hù)理

1、版婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第09章妊娠合并癥婦女護(hù)理第一節(jié) 心臟病【概述】是產(chǎn)科領(lǐng)域中常見(jiàn)的嚴(yán)重合并癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠期、分娩期、產(chǎn)后期心臟負(fù)擔(dān)加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟隨時(shí)出現(xiàn)代償失調(diào)，出現(xiàn)心力衰竭。血容量較孕前增加40%50%血容量3234周達(dá)高峰【妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響】妊娠期心率增加1520次/分 心臟左移，出現(xiàn)雜音【妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響】分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程進(jìn)入體循環(huán)250500ml血液/宮縮增加周圍循環(huán)阻力中心靜脈壓升高周圍阻力高、肺循環(huán)壓力增高內(nèi)臟血液涌向心臟子宮血竇內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全 身循環(huán)腹壓驟減，回心血量急劇減少【妊娠、分娩對(duì)心臟病

2、的影響】產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)較重。子宮縮復(fù)使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)孕期組織間潴留的液體也開(kāi)始回到體循環(huán)。 其他:宮縮痛,休息差。妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，是患有心臟病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期【心臟病對(duì)妊娠、分娩的影響】 取決于心臟病的類型、病情嚴(yán)重程度、心臟代 償功能及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)。【心臟病心功能分級(jí)】一般體力活動(dòng)不受限心功能級(jí)一般體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀心功能級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常活動(dòng)即感不適、心悸，呼吸困難或既往有心力衰竭病史者心功能級(jí)不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下即出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重心功能級(jí)【處理原則】非孕期1妊娠期2分娩期3產(chǎn)褥期

3、4【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史心臟病史、類型、心功能及本次妊娠經(jīng)過(guò)，識(shí)別早期心力衰竭的癥狀及體征。（二）身心狀況根據(jù)臨床表現(xiàn)評(píng)估心臟功能，評(píng)估孕產(chǎn)婦疾病相關(guān)知識(shí)的狀況，社會(huì)支持系統(tǒng)狀況。（三）相關(guān)檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線【護(hù)理診斷/問(wèn)題】活動(dòng)無(wú)耐力 與心排血量下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭?！绢A(yù)期目標(biāo)】1. 孕產(chǎn)婦能結(jié)合自身情況，描述可以進(jìn)行的日?；顒?dòng)。2. 孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭?！咀o(hù)理措施】（四）產(chǎn)褥期護(hù)理措施（三）分娩期（二）妊娠期（一）非孕期 根據(jù)心臟病的類型，病變程度，心功能狀態(tài)及是否有手術(shù)矯治等具體情況，決定是否適宜妊娠。 對(duì)不應(yīng)妊娠者，指導(dǎo)病人采取有效措施嚴(yán)格避孕?！咀o(hù)理措施】（一

4、）非孕期1. 加強(qiáng)孕期保健2. 預(yù)防心力衰竭3. 急性心力衰竭的緊急處理 【護(hù)理措施】（二）妊娠期嗎啡快速利尿血管擴(kuò)張劑洋地黃類藥物氨茶堿妊娠期急性心力衰竭的緊急處理吸氧患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流立即高流量加壓吸氧，一般用50%酒精置于氧氣過(guò)濾瓶中增加氣體交換面積其他：一定情況下應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法，以減少靜脈回心血量按醫(yī)囑用藥1. 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止心力衰竭的發(fā)生（1）左側(cè)臥位，避免仰臥，防止仰臥位低血壓綜合征發(fā)生（2）縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦體力消耗（3）預(yù)防產(chǎn)后出血和感染2. 給予生理及情感支持 ，降低產(chǎn)婦及家屬焦慮【護(hù)理措施】（三）分娩期1. 監(jiān)測(cè)并協(xié)助產(chǎn)婦恢復(fù)孕前的心功能

5、狀態(tài)2. 促進(jìn)親子關(guān)系建立，避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生3. 采取適宜的避孕方式4. 做好出院指導(dǎo)【護(hù)理措施】（四）產(chǎn)褥期【結(jié)果評(píng)價(jià)】1. 病人能列舉預(yù)防心衰的措施。2. 病人配合治療方案，順利經(jīng)歷分娩過(guò)程。第二節(jié) 妊娠合并糖尿病【概述】是一組慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群，是胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常 【妊娠合并糖尿病的類型】糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的類型妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病【妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響】妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時(shí)期對(duì)胰島素的需要量不同?！救焉?、分娩對(duì)糖尿病的影響】妊娠期

6、分娩期產(chǎn)褥期葡萄糖需要量較非孕時(shí)增加饑餓性酮癥酸中毒，或低血糖昏迷尿糖不能夠正確反映血糖水平易發(fā)生低血糖血糖波動(dòng)較大需及時(shí)調(diào)整胰島素用量【糖尿病對(duì)妊娠、分娩的影響】1.自然流產(chǎn) 2.妊娠期并發(fā)癥3.感染4.羊水過(guò)多對(duì)孕婦的影響1.巨大兒2.胎兒畸形3.早產(chǎn)4.胎兒生長(zhǎng)受限對(duì)胎兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合征2.新生兒低血糖3.低鈣血癥和低鎂血癥4 .其他對(duì)新生兒的影響【處理原則】?jī)?nèi)科糖尿病的強(qiáng)化治療+產(chǎn)科監(jiān)護(hù)胰島素自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)飲食教育強(qiáng)化治療治療目標(biāo)：盡可能將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)【護(hù)理評(píng)估】健康史：家族史，有無(wú)死胎、死產(chǎn)、巨大兒等身心狀況：多飲、多食、多尿、陰道炎 相關(guān)檢查：身體檢查

7、：宮高、腹圍與孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖篩查：口服糖耐量試驗(yàn)：兩次或兩次以上空腹血糖 者50g葡萄糖 1h血糖 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量 與血糖代謝異常有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏飲食控制的相關(guān)知識(shí)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1. 孕婦及家人能列舉監(jiān)測(cè)及控制血糖方法。2. 孕婦能夠保持良好的自我照顧能力，以維持母兒健康?！咀o(hù)理措施】（四）產(chǎn)褥期護(hù)理措施（三）分娩期（二）妊娠期（一）非孕期顯性糖尿病婦女在妊娠前應(yīng)尋求產(chǎn)前咨詢和詳細(xì)的評(píng)估；對(duì)于器質(zhì)性病變較輕者，指導(dǎo)控制血糖水平在正常范圍內(nèi)再妊娠。【護(hù)理措施】（一）非孕期1. 健康教育2. 孕期母兒監(jiān)護(hù)3. 控制飲食4. 適度運(yùn)動(dòng)5.

8、 合理用藥6. 提供心理支持，維護(hù)孕婦自尊【護(hù)理措施】（二）妊娠期孕婦不宜用口服降糖藥1. 終止妊娠的時(shí)間2. 分娩方式3. 分娩時(shí)的護(hù)理4. 新生兒護(hù)理【護(hù)理措施】（三）分娩期無(wú)論體重大小均按高危兒處理1. 根據(jù)產(chǎn)婦血糖情況調(diào)整胰島素用量。2. 預(yù)防產(chǎn)褥感染，鼓勵(lì)輕癥糖尿病產(chǎn)婦實(shí)施母乳喂養(yǎng)。3. 建立親子關(guān)系，提供避孕指導(dǎo)。4. 指導(dǎo)產(chǎn)婦定期接受產(chǎn)科和內(nèi)科復(fù)查?！咀o(hù)理措施】（四）產(chǎn)褥期【結(jié)果評(píng)價(jià)】1. 護(hù)理對(duì)象妊娠、分娩經(jīng)過(guò)順利，母嬰健康。2. 孕婦能列舉有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顧能力。第三節(jié) 急性病毒性肝炎【概述】病毒性肝炎是由多種病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?。甲型（H

9、AV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）和輸血傳播病毒（TTV）共7種；其中乙型肝炎病毒最常見(jiàn)?！救焉铩⒎置鋵?duì)病毒性肝炎的影響】易感染；病情加重；重癥發(fā)生率明顯增加。營(yíng)養(yǎng)消耗增多 大量雌激素產(chǎn)生 胎兒代謝產(chǎn)物 并發(fā)妊高征 分娩加重肝損害【病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響】孕婦胎兒及新生兒 加重早孕反應(yīng) 易患妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)后出血發(fā)生率增高 孕產(chǎn)婦死亡率高流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。 母嬰傳播以糞口間傳播，不傳給胎兒甲型肝炎（HAV）通過(guò)注射、輸血、或生物制品、接觸傳播。母親唾液或喂母乳傳播。乙型肝炎（HBV）傳播與乙肝同，4050

10、%轉(zhuǎn)為慢性，最后發(fā)展為肝硬化和肝癌丙型肝炎（HCV）伴HBV感染，傳播與HBV同，但母嬰傳播少見(jiàn)，而性傳播相對(duì)重要丁型肝炎（HDV）類似甲肝傳播戊型肝炎（HEV）【處理原則】1. 妊娠期輕型肝炎2. 妊娠期重癥肝炎3. 分娩期及產(chǎn)褥期【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史 輸血史、潛伏期（二）身心狀況（三）相關(guān)檢查 檢查肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病毒性肝炎感染途徑、傳播方式、母兒危害及預(yù)防保健等知識(shí)。預(yù)感性悲哀 與肝炎病毒感染造成的后果有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、產(chǎn)后出血?！绢A(yù)期目標(biāo)】1. 母兒在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期維持良好的健康狀態(tài)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2. 孕產(chǎn)婦及家人能描述病

11、毒性肝炎的病程、感染途徑及疾病自我保健措施等。3. 建立良好的家庭支持系統(tǒng)，減輕孕婦負(fù)面情緒，促進(jìn)母親角色的獲得?！咀o(hù)理措施】加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，普及防病知識(shí)妊娠期：自我保護(hù)，預(yù)防隔離，圍生保健，定期復(fù)查分娩期：隔離分娩，避免產(chǎn)道損傷，預(yù)防產(chǎn)后出血縮短第二產(chǎn)程抗生素新生兒乙肝免疫預(yù)防【護(hù)理措施】產(chǎn)褥期回乳：禁用雌激素回乳保肝治療營(yíng)養(yǎng)與休息嚴(yán)格消毒、隔離胎盤不可應(yīng)用于生物制劑【結(jié)果評(píng)價(jià)】1. 產(chǎn)婦及家屬獲得有關(guān)病毒性肝炎的相關(guān)知識(shí)，積極地面對(duì)現(xiàn)實(shí)。2. 妊娠及分娩經(jīng)過(guò)順利，母嬰健康。第四節(jié) 缺鐵性貧血【概述】貧血（anemia）是由多種病因引起，通過(guò)不同的病理過(guò)程，使人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常

12、范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀。常以血紅蛋白（Hb）濃度作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期以缺鐵性貧血（iron deficiency anemia）最為常見(jiàn)。【貧血與妊娠的相互影響】對(duì)母體的影響：1. 孕婦的低抗力低下。 2. 對(duì)分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力差。3. 并發(fā)癥發(fā)生率增高。4. 感染。對(duì)胎兒的影響：輕、中度貧血對(duì)胎兒影響不大，重度貧血時(shí)可造成胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或死胎?！咎幚碓瓌t】補(bǔ)充鐵劑，治療并發(fā)癥；積極預(yù)防產(chǎn)后出血和感染?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史（二）身心狀況（三）相關(guān)檢查1. 外周血象2. 血清鐵測(cè)定3. 骨髓檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血引起的疲倦有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)

13、與貧血引起的頭暈，眼花等癥狀有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】1. 妊娠期、分娩期母嬰維持最佳的身心狀態(tài)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2. 孕產(chǎn)婦住院期間得到滿意的生活護(hù)理?！咀o(hù)理措施】（四）產(chǎn)褥期護(hù)理措施（三）分娩期（二）妊娠期（一）預(yù)防妊娠前應(yīng)積極治療慢性失血性疾病，改變長(zhǎng)期偏食等不良飲食習(xí)慣，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適度增加營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，以增加鐵的儲(chǔ)備?！咀o(hù)理措施】（一）預(yù)防1. 飲食護(hù)理2. 正確服用鐵劑3. 加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)4. 健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】（二）妊娠期中、重度貧血產(chǎn)婦臨產(chǎn)前遵醫(yī)囑用藥，并應(yīng)配血備用。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，第二產(chǎn)程酌情給予陰道助產(chǎn)。應(yīng)積極預(yù)防產(chǎn)后出血。嚴(yán)格無(wú)菌操作，按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。為產(chǎn)婦提供心理支持。【護(hù)理措施】（三）分娩期1. 糾正貧血，預(yù)防和控制感染2. 指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)3. 提供家庭支持，增加休息和營(yíng)養(yǎng)，避免疲勞4. 提供避孕指導(dǎo)【護(hù)理措施】（四）產(chǎn)褥期【結(jié)果評(píng)價(jià)】1. 妊娠分娩經(jīng)過(guò)順利，母嬰健康。2. 孕產(chǎn)