第03章藥物代謝動力學(xué)概要

1、第03章藥物代謝動力學(xué)概要 教學(xué)目標(biāo)1.掌握藥動學(xué)的概念，被動轉(zhuǎn)運(yùn)和主動轉(zhuǎn)運(yùn)有 何不同？藥物的吸收、首關(guān)消除及藥物與血 漿蛋白結(jié)合的特點(diǎn)。2.熟悉肝藥酶的誘導(dǎo)和抑制，生物利用度，血 漿半衰期，穩(wěn)態(tài)血藥濃度，一級消除動力學(xué) 。3.了解肝腸循環(huán)，零級消除動力學(xué)，弱酸性或 弱堿性藥物在不同酸堿環(huán)境中解離度的變化 及對細(xì)胞膜通透性的關(guān)系，淸除率與肝腎功 能的關(guān)系 第一節(jié) 藥物的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)一、細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)二、藥物的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)（被動轉(zhuǎn)運(yùn)和主動轉(zhuǎn)運(yùn)） 1. 非載體轉(zhuǎn)運(yùn)（被動轉(zhuǎn)運(yùn)） 特點(diǎn)（1）順濃度梯度轉(zhuǎn)運(yùn) 藥物從濃度高的一側(cè)向低的一 側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)速度與膜兩側(cè)藥 物的濃度差、脂溶性成正比。 （2） 轉(zhuǎn)運(yùn)

2、過程中不需要載體，不消 耗能量。 轉(zhuǎn)運(yùn)方式：簡單擴(kuò)散（脂溶擴(kuò)散） 影響擴(kuò)散的因素：分子大小、細(xì)胞膜面積、脂溶 性、解離度等。 脂溶性： 解離度：多數(shù)藥物是弱酸性或弱堿性，在 體液中以解離型和非解離型存在。非 解離型是脂溶性，易透過細(xì)胞膜；解 離型則相反?？紤]擴(kuò)散速度必須了解 藥物解離型和非解離型的濃度比。 弱酸性藥物在酸性環(huán)境中解離度小，非解離型多，是否易透過細(xì)胞膜？在堿性環(huán)境中解離度大，是否易透過細(xì)胞膜？ 同理弱堿性藥物在堿性環(huán)境中易透過細(xì)胞膜；在酸性環(huán)境中不易透過細(xì)胞膜。 例1 阿斯匹林（弱酸性）過量中毒，為了加速排泄 是堿化尿液或酸化尿液？例2 苯巴比妥（弱酸性）中毒，為了加速排泄應(yīng)采

3、取什么措施？ 弱酸性藥物HAH+ + A-Ka = H+ A- HApKa =pH -lg A- HApH -pKa =lg A- HA10pH -pKa= A- HA已知pH =-lg H+弱堿性藥物pKa -pH =lg BH+ B由以上可見，當(dāng)pH等于pKa時(shí)，則 HA 等于 A- ， B 等于 BH+ ，即pKa是弱酸性或弱堿性藥物在50%解離時(shí)溶液的pH值。每個(gè)藥物有固定的pKa，當(dāng)pH微小的變化，可顯著影響藥物解離度，影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)。例如：一個(gè)藥物 pKa 是 3.4 在胃中 pH 是 根據(jù)公式10pH -pKa= A- HA得出10-2 ，等于 該藥在體液（ pH為）中，由公式得出

4、104 ，該藥在細(xì)胞外液分布多或是細(xì)胞內(nèi)液分布多？為什么？1100該藥在胃中能否吸收？2. 載體轉(zhuǎn)運(yùn)（主動轉(zhuǎn)運(yùn)和易化擴(kuò)散） 主動轉(zhuǎn)運(yùn) （1）逆濃度差轉(zhuǎn)運(yùn) （2）消耗能量，需要載體。 （3）同一載體同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)兩種化合物， 藥物之間可發(fā)生競爭性抑制。 如丙磺舒與青霉素。 易化擴(kuò)散： 第二節(jié) 藥物的體內(nèi)過程 一、吸收（absorption） 藥物自用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過程 （一）消化道吸收 1. 口服 （1） 藥物的溶解度和溶解速度 （2） 胃排空和腸蠕動 （3） 胃腸道內(nèi)食物及其他內(nèi)容物 （4） 胃酸2.首關(guān)效應(yīng)（first pass effect） 概念：某些藥物在首次通過腸壁和肝臟時(shí)經(jīng)滅活 代

5、謝，使進(jìn)入體循環(huán)的藥量減少。 意義：首關(guān)消除與藥物療效關(guān)系？ （1）舌下給藥：藥物經(jīng)口腔黏膜吸收不經(jīng)過門 靜脈，可避免首關(guān)消除。 硝酸甘油 治療心絞痛采用舌下給藥 （2）異丙腎上腺素噴霧吸收3.直腸給藥（二） 消化道外吸收 1. 皮下注射和肌肉注射 影響吸收因素有藥物的水溶性和注 射部位的血容量，所以在外周循環(huán) 衰竭時(shí)皮下吸收速度極其緩慢，所 以在休克時(shí)最好靜脈給藥。 靜脈注射叫不叫吸收？ 2. 呼吸道吸收 3. 皮膚黏膜吸收 二、分布（distribution） 概念和意義 影響藥物分布的因素 2. 結(jié)合型藥物暫時(shí)失去藥理作用，只有 游離型藥物才能發(fā)揮作用。 3. 結(jié)合型藥物不易透過細(xì)胞膜，

6、轉(zhuǎn)運(yùn)受 限，可延長藥物在體內(nèi)存留時(shí)間。（一） 藥物與血漿蛋白結(jié)合 1. 結(jié)合是可逆的 結(jié)合型藥物游離型藥物意義 1. 藥物與血漿蛋白結(jié)合有一定限量，如達(dá)到 飽和后再增加劑量，藥物作用？ 2. 兩種蛋白結(jié)合率高的藥物，可發(fā)生置換現(xiàn) 象，對藥物作用有什么影響？ 如：雙香豆素（抗凝血藥）與保太松合用3. 低蛋白血癥病人，藥物血藥濃度有無變化？ 用藥時(shí)應(yīng)注意什么？ （二） 組織器官血流量 （三） 組織結(jié)合（四） 血腦屏障 例如：流腦首選磺胺嘧啶（SD）（五） 胎盤屏障 實(shí)際上起不到屏障作用，因與一般毛 細(xì)血管無顯著差別，特別注意藥物對 胎兒的影響。（六） 體液pH和解離度（細(xì)胞內(nèi)，外為） 1. 弱酸性

7、藥物：細(xì)胞內(nèi)外分布一樣么？ 為什 么？如果血液pH上升，弱酸性藥物細(xì)胞內(nèi)外 分布有什么變化？ 2. 弱堿性藥物與弱酸性藥物相反。 3. 臨床意義: 苯巴比妥中毒應(yīng)如何處理？ （1）堿化血液：提高血液pH，使細(xì)胞外液 苯巴比妥解離增多，促使細(xì)胞內(nèi)苯巴比 妥向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，減輕中毒。 （2）堿化尿液：加速毒物排泄？（二） 藥物代謝后活性的改變 1. 多數(shù)藥物在氧化、還原、水解后滅活；結(jié)合后 的藥物活性降低或滅活。 2. 少數(shù)藥物由無活性變?yōu)橛谢钚?潑尼松 潑尼松龍 3. 有活性變?yōu)橛谢钚运幬铩?非那西丁 對乙酰氨基酚 4. 形成有毒物質(zhì) 三、代謝（一） 轉(zhuǎn)化步驟：氧化、還原、水解、結(jié)合。（三） 肝藥

8、酶 藥物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)肝微粒體藥物代謝酶， 其中肝微粒體細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)是 主要酶系統(tǒng)，簡稱肝藥酶。 1.特點(diǎn) （1）專一性低 （2）易受某些藥物影響（誘導(dǎo)和抑制） 2. 肝藥酶的誘導(dǎo)和抑制 （1）酶的誘導(dǎo) 某些藥物可提高肝藥酶的活性，增強(qiáng)自身或 其它藥物的代謝。 苯巴比妥：可加速雙香豆素代謝。 苯巴比妥，保太松，利福平可促進(jìn)自身代謝。某些藥物肝藥酶活性其他藥物作用？ （2）酶的抑制 有些藥物可抑制肝藥酶的活性，使其它藥 物代謝減慢，作用增強(qiáng)。 某男，23歲，患癲癇大發(fā)作十余年.（四）肝功能與藥物代謝甲鼠乙鼠（肝損害）甲鼠和乙鼠腹腔注射硫噴妥鈉（催眠量）， 哪只先睡？哪只先醒？ 注意：藥物

9、對肝臟的毒害作用 四、 排泄 腎臟是藥物排泄的主要器官。另外還有膽汁排泄、乳汁排泄、汗腺排泄、肺排泄等。（一） 腎臟排泄 1.腎小球?yàn)V過 2.腎小管分泌 有些藥物通過腎小管分泌排泄，腎小管有兩個(gè) 通道，一是弱酸類通道，二是弱堿類通道。 腎小管分泌是主動轉(zhuǎn)運(yùn)，如青霉素和丙磺舒。 3.腎小管重吸收 4.尿液pH變化對藥物排泄的影響 （1） 酸化尿液 （2） 堿化尿液 （3） 指導(dǎo)用藥：A. 加速毒物排泄 B. 增強(qiáng)療效 （二） 膽汁排泄 肝腸循環(huán)：有些藥物經(jīng)膽汁排入腸腔可部分 經(jīng)小腸上皮細(xì)胞吸收經(jīng)肝臟進(jìn)入血液循 環(huán)，這種肝臟、膽汁、小腸間的循環(huán)。 （三） 乳汁排泄及其它排泄途徑 皮膚、唾液、淚腺、

10、呼吸道、大便等排泄。 二、 一級動力學(xué)消除 單位時(shí)間內(nèi)消除的藥量與血藥濃度成正比，血藥濃度高，單位時(shí)間內(nèi)消除的藥物多；血藥濃度低，單位時(shí)間內(nèi)消除的藥物少。即單位時(shí)間內(nèi)消除的藥物百分率不變，所以又叫恒比消除。dc dt = kec dc為血藥濃度 dt為時(shí)間 ke為消除速率常數(shù) 第三節(jié) 藥動學(xué)的一些基本概念 一、消除？ 一級動力學(xué)消除的特點(diǎn) 1. 每一個(gè)藥物有特定的Ke，單位時(shí)間內(nèi) 按某一恒定比值消除（恒比消除）。 2. 血漿半衰期恒定，每一藥物有特定的 t1/2 。 3. 一次給藥后經(jīng)過5 t1/2，體內(nèi)藥物消除 達(dá)96.9%，認(rèn)為已基本消除完。 4. 連續(xù)重復(fù)給藥，經(jīng)過 5 t1/2后，消除

11、速 度與給藥速度相等，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài) 血藥濃度。 三、 零級動力學(xué)概念：單位時(shí)間內(nèi)消除的藥量相等，又稱 恒量消除。意義：多數(shù)情況下是用藥量過大，超過體 內(nèi)最大消除能力。如飲酒過量。特點(diǎn)： 1. 恒量消除。 2. t1/2 不恒定。 3. 停藥后藥物從體內(nèi)消除的時(shí)間依 原血藥濃度而定。 四、穩(wěn)態(tài)血藥濃度1.概念：連續(xù)恒速靜滴或重復(fù)給藥，經(jīng)過5 t1/2, 藥物消除的量與進(jìn)入體內(nèi)的量相等， 血藥濃度相對穩(wěn)定在一定水平。 （1）影響坪值高低的因素 與每日給藥總量有關(guān)，因此調(diào)整每日給藥總 量可改變穩(wěn)態(tài)血藥濃度的高低 （2）影響穩(wěn)態(tài)血藥濃度波動的因素 與給藥間隔時(shí)間有關(guān)，縮短間隔時(shí)間和延 長給藥間隔，

12、對穩(wěn)態(tài)血藥濃度有什么影響？2. 影響穩(wěn)態(tài)血藥濃度的因素 五、消除半衰期概念：血藥濃度下降一半所需要的時(shí)間。用t1/2 表示。t1/2 =0.693 keKe 為消除速率常數(shù)Ke =Iogc1 - logc2 t（t2 - t1）2.303 臨床意義 （1）根據(jù)半衰期，可確定某些藥物的給藥次 數(shù)，以維持有效血藥濃度。 SD：t1/2為1213h，每日二次給藥即可。（2）根據(jù)半衰期，可估計(jì)連續(xù)給藥后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血 藥濃度的時(shí)間。 t1/2 達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度百分?jǐn)?shù)（0%） 1 50 2 75 5 6.64 99 連續(xù)給藥經(jīng)5 t1/2，血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度的 96.9%，認(rèn)為已基本達(dá)穩(wěn)態(tài)水平。（3）根據(jù)

13、半衰期，可估計(jì)停藥后藥物體內(nèi)殘存量。 t1/2 停藥后藥物消除百分?jǐn)?shù)（%） 1 50 2 75 5 6.64 99 停藥經(jīng)5 t1/2，藥物消除達(dá)96.9%，基本消除完。 如：一心力衰竭病人，用地高辛。 六、 血漿清除率（CL）概念：單位時(shí)間內(nèi)多少容積血漿中藥物被清除干凈。 單位用-1或-1表示。CL X0AUC = 意義： CL是肝腎等消除能力的總和，肝清除率小 的藥物首關(guān)消除少，口服生物利用度？自 腎排泄多的藥物易受腎功能影響，自腎排 泄少的藥物易受肝功能的影響。所以CL 與肝腎功能極為密切。Vd =Xo(mg)C0（mg/L） 七、表觀分布容積 假設(shè)藥物在體內(nèi)分布達(dá)到平衡時(shí)，體內(nèi)藥量與血

14、 藥濃度的比值稱為表觀分布容積。不能把Vd 理解為體內(nèi)的一個(gè)生理 性空間，這樣的空間是不存在的，但是人們可利用Vd 值對藥物的分布情況作大致的推測。Vd = = A例如：給一個(gè)60kg 病人快速靜注阿托品 600g，測血 藥濃度為3g/L ，計(jì)算阿托品Vd。 C 600g3g/L= 200L意義：從Vd大小可了解藥物在體內(nèi)分布情況： Vd為 5 L 表示藥物主要分布于血漿。 Vd為 10-20L，表示藥物分布于細(xì)胞外液。 Vd為 25-30L，表示藥物分布于細(xì)胞內(nèi)液。 Vd為100 以上，表示藥物集中于某些器官。 分布容積大，血藥濃度？ 分布容積小，血藥濃度？ 八、 生物利用度 1.概念：一定

15、量藥物達(dá)全身血循環(huán)內(nèi)藥物的百分率F = 100% A DA為藥物總量D為用藥劑量。 2.生物利用度與吸收 生物利用度與吸收不是同義詞，有時(shí)藥物吸收完全 ，但由于首關(guān)消除的影響，生物利用度可以很低。 3.臨床應(yīng)用注意：同一藥物劑量相同，劑型一樣，生 物利用度可有較大差異，療效可相差很大。如同一 藥廠不同批號地高辛療效可相差很大。 生物利用度可反映藥物吸收速度對藥效的影響 九、負(fù)荷劑量 1.概念： 指立即使體內(nèi)藥物達(dá)到坪值所需的劑量。由于達(dá) 到坪值需5個(gè)半衰期，需時(shí)較長，在危重病人需 要立即達(dá)到有效的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，在這樣的情況 下，給予的劑量為負(fù)荷劑量。2.方法：一般采用首次加倍即可達(dá)到。3.注意

16、：藥物必須安全范圍大，而又能迅速控制病 情的藥物，毒性大的藥物不可取。 實(shí)際臨床上主要在磺胺藥中應(yīng)用 思考題1.名詞解釋 藥動學(xué)、藥物的吸收、首關(guān)消除、穩(wěn)態(tài)血藥濃度。2.簡述（1）藥物與血漿蛋白結(jié)合的特點(diǎn) （2）被動轉(zhuǎn)運(yùn)和主動轉(zhuǎn)運(yùn)有什么不同3.某藥按一級動力學(xué)消除，上午9時(shí)血藥濃度為 100g /L，晚上6時(shí)血藥濃度為 /L，該 藥物的血漿半衰期是 A. 6h B. 4h C. 3h D. 5h E. 9h 4.某藥血漿半衰期為24h，按一級動力學(xué)消除，一次 服藥后經(jīng)幾天體內(nèi)藥物基本消除干凈。 A. 5 B. 4 C. 3 D. 2 E. 15.某藥的血漿蛋白結(jié)合部位被另一藥物置換后，其 作用

17、是 A.消失 B.不變 C.減弱 D.增強(qiáng) E.少減弱6.在酸性尿液中弱酸性藥物 A.解離少，再吸收少，排泄快。 B.解離多，再吸收少，排泄慢。 C.解離少，再吸收多，排泄慢。 D.解離多，再吸收多，排泄慢。 E.解離多，再吸收少，排泄快。7.地高辛血漿半衰期為33h，每日給維持量，達(dá)穩(wěn)態(tài) 濃度血藥濃度時(shí)間為 8.按一級動力學(xué)消除的藥物，其血漿半衰期 A.隨給藥劑量而變 B.隨給藥次數(shù)而變 C.固定不變 D.口服比靜脈注射長 E.靜脈注射比口服長 第 四 章 影響藥物效應(yīng)的因素及 合理用藥原則 藥理學(xué)教研室 吳尚魁 教學(xué)目標(biāo) 1. 掌握影響藥物作用的兩大因素。 2. 熟悉藥物耐受性、耐藥性、藥

18、物依賴性 的概念。 3. 了解什么是安慰劑？安慰劑的效應(yīng)有哪 些？ 影響藥物作用的因素很多，歸納起來有三個(gè)方面： 藥物方面的因素 機(jī)體方面的因素 環(huán)境因素 巴比妥類催眠藥 小劑量 鎮(zhèn)靜 中等劑量 催眠 大劑量 抗驚，麻醉。 第一節(jié) 藥物方面的因素 一、劑量 乙醇：75%殺菌力強(qiáng) 75%以上殺菌力降低 2030%局部涂擦皮膚可促進(jìn)局部血 管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)；另 外可降低發(fā)熱病人的體溫。 二、劑型：吸收快慢一般為： 口服：水溶液散劑片劑 注射：水溶液油劑混懸劑 新劑型：緩釋和控釋劑型。 三、給藥途徑 1. 給藥途徑不同往往影響藥物作用的快慢 靜注肌注皮下注射口服貼皮 2. 有些藥物給藥途徑不同，

19、作用性質(zhì)發(fā)生改變。 硫酸鎂：口服產(chǎn)生瀉下作用 注射產(chǎn)生中樞抑制，降壓，抗驚。 3. 臨床上采用那種給藥途徑要看藥物理化性質(zhì)， 藥物作用，疾病等情況而定。 四、給藥次數(shù) 給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)病情需要和藥物在體內(nèi)消除快 慢而定。注意 t1/2長短和肝腎功能等。五、給藥時(shí)間 應(yīng)根據(jù)病情，用藥目的等情況而定?？诜?一 般情況下空腹服比飯后服吸收好。 另外給藥要講究時(shí)辰 1. 上午 6 時(shí) 阿司匹林：消除慢，血漿半衰期長，療效好。 2. 上午 8 時(shí) 糖皮質(zhì)激素類藥物：作用好，不良反應(yīng)小。3. 上午 9 時(shí) 血壓9 10 時(shí)為峰值，以后逐步下降，夜 入睡下降到最低，所以降壓藥一般白天用， 上午劑量略大，夜間服

20、藥易發(fā)生腦梗塞。4. 夜間 （1）止痛藥療效好，上午較差，這與腦中 腦啡酞分泌有關(guān)。 （2）平喘藥（氨茶堿除外）療效好 02時(shí)，哮喘病人對引起痙攣的ACh、 組胺最敏感，易發(fā)作。六、聯(lián)合用藥 目的：1. 增強(qiáng)療效 2. 減少不良反應(yīng) 3. 延緩抗藥性發(fā)生 結(jié)果：1. 療效增強(qiáng) 如 1 + 1 2 2. 療效降低（拮抗） 如 1 + 1 2七、 配伍禁忌 合用時(shí)發(fā)生理化性質(zhì)的相互作用，影響 療效或毒性反應(yīng)，尤其是靜滴時(shí)特別注 意配伍禁忌。八、 藥物相互作用 例如：小兒腹瀉 土霉素（廣譜抗菌藥） 乳酶生（緩解腹脹） 第二節(jié) 機(jī)體方面因素 一、年齡：小兒，尤其新生兒和早產(chǎn)兒；老年人。 二、性別 三、

21、遺傳因素 許多藥物經(jīng)肝乙?；鴾缁?，而乙?；傅?多少在人群中有差別。白種人 4070%為慢 代謝型；黃種人慢代謝型為1030%。 四、病理狀態(tài) 五、生物節(jié)律 六、心理因素安慰劑效應(yīng) 1. 安慰劑 2. 藥物治療的效應(yīng) （1）藥理學(xué)效應(yīng) （2）非特異性藥物效應(yīng) （3）非特異性醫(yī)療效應(yīng) （4）疾病的自然恢復(fù) 3. 安慰劑效應(yīng)？七、機(jī)體對藥物反應(yīng)的變化 1. 耐受性 反復(fù)用藥后機(jī)體對藥物敏感性降低，要達(dá) 到原來的反應(yīng)必須加大劑量。 快速耐受性 如麻黃堿靜注34次升壓反應(yīng)漸消失 2. 耐藥性：病原體或腫瘤細(xì)胞對反復(fù)應(yīng)用 化療藥物的敏感性降低的表現(xiàn) 3.高敏性和低敏性4. 藥物依賴性 藥物依賴性是“藥

22、物與機(jī)體相互作用造成的一 種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一 種強(qiáng)迫連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)， 為的是去感受他的精神效應(yīng)（如飄飄欲仙的感 覺）或者為了避免斷藥引起的痛苦。 （ 1）身體依賴性（physical dependence) 依賴性一旦產(chǎn)生，用藥者若突然斷藥將發(fā) 生一 類特殊癥狀，稱戒斷癥狀，這些癥狀 常令人難以忍受，由于懼怕發(fā)生戒斷癥狀 使成癮者不得不接連用藥的原因。（2）精神依賴性（ psychic dependence) 精神依賴性亦稱心理依賴性，也稱“心 癮”。為了追求心理上的滿足，吸毒者 不顧一切， 強(qiáng)烈渴求吸毒的一種心理狀 態(tài)。即使進(jìn)行脫毒治療的吸毒者，在精 神上不愉快、身體不適的時(shí)候首先想到 的是使用毒品解決問題，已經(jīng)戒毒多年 的吸毒者，看到他人吸毒，甚至看到使 用過的毒具，都可以使心癮難以克制， 極易重新吸毒。 成癮性 成癮者的用藥行為屬于“強(qiáng)迫性用藥”，其特征是用