頸動(dòng)脈及顱內(nèi)支架課件

1、頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架治療體會(huì)李慎茂北京市腦血管病中心首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)腦血管病研究所E-mail: shenmao頸動(dòng)脈狹窄治療簡(jiǎn)介-1動(dòng)脈硬化血流動(dòng)力學(xué)因素頸動(dòng)脈分叉部末梢梗塞斑塊&血栓脫落1954 Eastcott等 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(Carotid Endaterectomy,CE)1980 Mullan和 Kerber 頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) ( Percutaneous transluminal angioplasty;PTA)1986 批準(zhǔn)：頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)合并支架植入 ( Percutaneous Transluminal Angioplast

2、y and Stenting;PTAS)Dotter 1969年就用不銹鋼支架進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)1989 1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行頸動(dòng)脈置入術(shù) Theron首先使用Streker支架 1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄治療簡(jiǎn)介-21996 Theron運(yùn)用三腔同軸球囊導(dǎo)管保護(hù)系統(tǒng)2001-2002：Cordis; Boston 相繼推出腦保護(hù)裝置頸動(dòng)脈狹窄治療簡(jiǎn)介-3SAPPHIRESx 50% DS, Asx 80% DS, 1 co-morbidityN=723Neurologist, Surgeon, Interve

3、tionalistSurgical refusalConsensusInterventional refusalCS registryRandomizationCE registryN=406N=7CS CEN=159 N=151SAPPHIRECSCEPDeath0.6%2.0%0.36Stroke3.8%5.3%0.59MI (Q/non-Q)2.6%7.3%0.07Death/stroke/MI5.8%12.6%0.05TIA3.8%2.0%0.5Major bleeding8.3%10.6%0.56Cranial nerve injury0.0%5.3%30D9 (5.7)19 (12

4、.6)0.05Cranial n. palsy07 (4.6)0.011-year randomization dataCatheter Cardiovasc Interv. 2003 Oct;60(2):259-66. Updated review of the global carotid artery stent registry.Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH.Department of Cardiovascular and Interventional Radiology, University of Texas Health Science C

5、enter at San Antonio, San Antonio, Texas 78284, USA. 新增500,000/年卒中患者； 2,000,000留有不同程度的殘疾 卒中與心臟病，腫瘤并列3大死因 致死率1.5（腦卒中患者1年內(nèi)死亡率25%） 頸動(dòng)脈的因素 20-30% CEA（50年代）；NASCET/ACAS證實(shí)CEA卒中 CAS成為一種CEA的替代治療 CAS是有效的，安全的 結(jié)論 患者 血管 1149 雙側(cè)病變技術(shù)成功率 98.9% (殘余狹窄30%）共放12732個(gè)支架并發(fā)癥（手術(shù)-術(shù)后30天; 以血管數(shù)計(jì)算）TIA .381例 3.0

6、7%小卒中265例 2.14%大卒中149例 1.20%死亡手術(shù)相關(guān) 79例 0.64%手術(shù)無(wú)關(guān).95例 0.77%卒中+手術(shù)相關(guān)死亡. 3.98%總卒中+死亡率4.75%以總?cè)藬?shù)計(jì)算 總卒中+死亡率5.23%隨訪超聲隨訪1-6個(gè)月 共9419人 85%再狹窄 12個(gè)月 2.7% 24個(gè)月 2.6% 36個(gè)月 2.4% 48個(gè)月 5.6%保護(hù)裝置 并發(fā)癥6.04%為2.7%宣武醫(yī)院417例；隨訪率：30天 87%；1年 52%30天1年死亡0.56%0.85%卒中0.56%1.41%心梗0.28%1.69%TIA0.85%3.11%出血（過(guò)渡灌注）0.85%0.85%顱神經(jīng)損傷再狹窄率50%

7、0.00%0.00%0.76%討論為什么？預(yù)防斑塊及其附著的血栓脫落增加腦組織的血供怎么做？全腦血管造影病史：包括既往史和現(xiàn)病史腦功能的評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)影像學(xué)評(píng)價(jià)手術(shù)前預(yù)案手 術(shù)治療本組病例有134例使用腦保護(hù)裝置（Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston ）在未使用保護(hù)裝置的283例中有202例采取預(yù)擴(kuò)張，占71.38%（202/283）66例采取后擴(kuò)張，占23.32%（66/283）3例未擴(kuò)張上述271例均采用自膨式支架12例采用球囊擴(kuò)張式支架（球囊擴(kuò)式支架多為早期使用）本組417例患者，共對(duì)489根頸動(dòng)脈進(jìn)行了治療釋放支架523枚。上述

8、資料不包括同時(shí)進(jìn)行椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈的支架數(shù)字結(jié)果 術(shù)后30天計(jì) 5例偏癱！ 2例死亡！ 術(shù)后出血（過(guò)渡灌注） 心率下降占84.89% (354/417)，其中25.99%(92/354)因心率低于50次/min，而靜脈給與阿托品，多數(shù)在10min緩解, 余未作處理。持續(xù)心率減緩超過(guò)24h的3例，其中1例為3天。一側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞，另一側(cè)狹窄導(dǎo)致球囊擴(kuò)張及支架釋放時(shí)一過(guò)性腦缺血，患者躁動(dòng)5例 ,后均為全麻。 術(shù)中微栓子脫落本組有5例術(shù)中出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)，即時(shí)溶栓后2例緩解，未留任何臨床癥狀；另3例經(jīng)溶栓、擴(kuò)容、高壓氧等治療，2例出院時(shí)仍留有3級(jí)肌力, 1例術(shù)后昏迷, CT提示大面積腦梗塞

9、 預(yù)防栓子脫落：1、頸外操作 2、襯管技術(shù)（長(zhǎng)鞘） 3、保護(hù)傘 4、預(yù)擴(kuò)預(yù)防過(guò)渡灌注：降壓手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 - 5天口服阿司匹林300 mg/d 抵克力得250 mg/d (或波立為75mg/d) 術(shù)前6小時(shí)禁食，術(shù)前肌肉注射安定10 mg早期使用過(guò)Palmaz支架自膨式支架 Precise(Cordis)Wallstent (Boston)缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療用保護(hù)傘/后擴(kuò)/頸外動(dòng)脈受損預(yù)擴(kuò)的意義再狹窄“三明治”技術(shù)斑塊脫落過(guò)渡灌注LCARCARCALCA3D的意義顱內(nèi)血管支架 - 動(dòng)脈病例選擇的標(biāo)準(zhǔn): （1）臨床檢查（超聲、TCD、MRA、DSA）證實(shí)有顱內(nèi)頸

10、內(nèi)動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端包括MCA及ACA主干、顱內(nèi)椎動(dòng)脈段、基底動(dòng)脈的狹窄（大于或等于70%）； （2）臨床反復(fù)的與狹窄血管供血相一致的神經(jīng)功能障礙（TIAs或中風(fēng)發(fā)作），內(nèi)科抗凝和抗血小板治療無(wú)效。病變呈逐漸加重的趨勢(shì)。 （3）治療前6個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 （4）患者及家屬同意。 顱內(nèi)血管支架 - 動(dòng)脈排除的標(biāo)準(zhǔn)： （1）中風(fēng)后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙； （2） 6個(gè)月以上慢性的完全閉塞； （3）慢性的完全閉塞長(zhǎng)度大于10mm; （4）慢性的完全閉塞，在造影上看不到閉塞的遠(yuǎn)端顯影。 （5）MCA、ACA遠(yuǎn)端及PCA狹窄或閉塞。 （6）狹窄段角度300術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備： 患者術(shù)前均由有經(jīng)驗(yàn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行全

11、面的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，以便術(shù)中術(shù)后觀察、對(duì)照。術(shù)前行頭顱MRI、TCD及SPECT檢查來(lái)排除顱內(nèi)其他疾患，評(píng)價(jià)顱內(nèi)器質(zhì)和功能狀況，行初步血管造影全面評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管狀況。術(shù)前3-7天給予抗血小板藥物（抵克力得250mg/天+阿司匹林300mg/天），術(shù)后維持3個(gè)月。防止術(shù)中及圍手術(shù)期血栓形成。手術(shù)全部采用全麻，術(shù)中肝素化并檢測(cè)ACT使其維持在250-300秒以上。持續(xù)給予鈣離子通道拮抗劑尼膜地平4ml/小時(shí)，以防止血管痙攣。術(shù)后肝素自然中和。顱內(nèi)血管支架 - 動(dòng)脈顱內(nèi)血管支架 - 動(dòng)脈手術(shù)：操作要點(diǎn) 支架選擇 正常血管直徑 球囊壓力 正常標(biāo)準(zhǔn)壓力 球囊緩慢加壓 球囊加壓過(guò)程中，停頓，減壓，再加壓 動(dòng)脈瘤支架