高分辨率食管測壓的臨床應(yīng)用課件

1、高分辨率食管測壓的臨床應(yīng)用Background 20世紀末21世紀初，高分辨率食管測壓（HRM）的誕生是食管測壓歷史上的里程碑 該技術(shù)采用密集分別的壓力傳感器同步采集整個食管的壓力數(shù)據(jù)，通過計算機軟件轉(zhuǎn)變?yōu)槿S空間圖像，更簡單、直觀的分析結(jié)果。已進行大規(guī)模的臨床實踐，能更好地分析功能性食管疾病中的病理生理異常， 幫助檢查者了解食管運動功能與癥狀之間的關(guān)系， 可用于客觀區(qū)分食管功能性疾病，對不同食團從咽部移動到胃部的驅(qū)動力進行客觀測量。在對400例患者和75例正常對照的食管研究結(jié)果進行系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，提出了一種新的食管動力障礙分類方法芝加哥分類方法。Introduction Sierra Sc

2、ientific Instruments Inc., Los Angeles, CA第九屆中華消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組成員名單 （2010.10.30） 顧問 周 呂 許國銘 柯美云 羅金燕組長 侯曉華副組長 鄒多武 方秀才 陳旻湖 張 軍 李延青秘書 方秀才（兼） 劉 詩成 員 白文元 戴 寧 范 紅 房殿春 林 琳 林志輝 劉新光 彭麗華 秦新裕 蘇秉忠王邦茂 夏志偉 楊 麗 袁耀宗 張振書 王 新 姜 敏 段麗萍 張澍田 王承黨 梁列新 尚占民 陳勝良 藍 宇 呂 賓羅和生 朱進霞 劉傳勇 劉 詩詞匯咀嚼 mastication吞咽 deglutition收縮 contractile蠕動

3、 peristalsis等壓線 ISC, isibaric contour膈腳 CD, crural diaphragm 膈壺腹 PA, phrenic ampulla胃食管連接處 EGJ, esophagogastric junction高分辨率食管測壓 HRM, high resolusion manometry食管壓力地形圖 EPT, esophageal pressure topography食管解剖結(jié)構(gòu)食管：1、上括約肌2、食管體部橫紋肌移行區(qū)平滑肌3、下括約肌4、膈肌包繞LES共同形成抗反流屏障吞咽過程UES松弛（0.51秒）食團進入食管并被食管向下推送直至進入胃腔整個過程LES始

4、終松弛，大約612秒正常吞咽與解剖學(xué)區(qū)分方法正常再咽開始肘UES先出現(xiàn)橙弛壓力降低接近食管內(nèi)壓(顏色變?yōu)樗{色)幾秒后印可見LES松弛殘余壓力與胃內(nèi)壓力接近。正常存咽蠕動時，食管體部近端和遠端可見兩個相對高壓帶，分別為食管上端骨骼肌和下段平滑肌部分。位于上13食管和下23食管之間為移動行帶（TZ）也就是骨骼肌轉(zhuǎn)變?yōu)槠交〉牟糠?。遠端食管蠕動部分X可以分為3段(s1、s2、s3)，其中s3就是LES。UES 打開橫紋肌平滑肌LES膈肌打開咽/UES區(qū)域動力參數(shù)傳統(tǒng)HRMUESL (cm)吞咽分析次數(shù)UESP (mmHg)UES殘余壓力（平均）， mmHgUESRR (%)UES松弛時間到到最低點（

5、msec）UES與咽肌的協(xié)調(diào)性UES松弛維持時間（msec）UES恢復(fù)時間（msec）咽部峰值壓力 （mmHg）食管體部動力參數(shù)傳統(tǒng)HRMLES收縮基礎(chǔ)壓（mmHg）LES上不同部位收縮波幅（mmHg）蠕動波收縮幅度（mmHg）LES上不同部位收縮時限（s）LES收縮時限（s）LES上不同部位收縮開始速度（cm/s）LES收縮速度（cm/s）蠕動收縮（%吞咽）同步收縮（%吞咽）無效收縮（%吞咽）雙峰吞咽（%吞咽）三峰吞咽（%吞咽）食管體部是否增壓EGJ區(qū)域動力參數(shù)傳統(tǒng)HRMLESL (cm)LESL (cm)LESP (mmHg)呼氣末LESP （ mmHg）LESRR (%)LESP平均值（

6、 mmHg）PIP（ mmHg）吸氣末LESP （ mmHg）LES殘余壓（ mmHg）LESRR (%)跨膈壓 （mmHg）食管動力參數(shù)正常值范圍王智鳳，等. 健康人食管測壓及影響因素多中心研究 J.中華消化雜志, 2012，32(1): 14-18.觀察指標(biāo)收縮前沿速度(contractile front velocity，CFV) 為遠端食管蠕動波在30 mm Hg等壓線時近端和遠端兩個點之間連線的斜率，單位為cms。CFV正常值4.5cm/s。遠端收縮積分(distal contractile integral，DCI) 指食管平滑肌中收縮的壓力長度持續(xù)時間，單位為mm Hgcms，用

7、于判斷收縮力度。通常DCI15 mm Hg(1 mm Hg一0133 kPa)即為LES松弛功能障礙。食團內(nèi)部壓力(intraboIus pressure， IBP ) 測的是遠端收縮波邊緣和EGJ之間的壓力，用來鑒別功能性EGJ梗阻。 移行區(qū)吞咽動作后，食管體部蠕動出現(xiàn)了3個分界明顯的區(qū)域，近端和遠端分別由橫紋肌、平滑肌運動所產(chǎn)生的壓力而變化，而二者之間存在著生理性的壓力薄弱區(qū)，即移行區(qū)(transtion zone，TZ)。正常的食團清除是依賴于正常的食管分段蠕動來實現(xiàn)的國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)反流性食管炎(RE)患者TZ變長、TZ壓力降低、近端、遠端收縮波的壓力降低均與食管清除能力的減弱相關(guān)。侯曉

8、華，等. 功能性胃腸病的新認識與新實踐 J.中華消化雜志, 2011，31(6): 425-426.TZ斷裂壓力變化機械性梗阻食管高壓食管低壓食管壓力消失彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣(diffuse esophageaI spasm，DES)是一種病因尚不明確的食管動力障礙性疾病。隨著食道測壓技術(shù)的普及和進步臨床發(fā)現(xiàn)日趨增多。但由于其癥狀、如胸痛、胸悶、吞咽梗阻感等類似于胃食管反流病、冠心病，常致誤診。對于臨床GERD病人，PPI治療效果不佳者，不可一味升級PPl種類或劑量，可行食管鋇餐觀察是否合并胃食管裂孔疝，或者DES。具備條件者。應(yīng)及時行食管測壓以尋找GERD難治的原因。值得一提的是要注

9、意排除合并引發(fā)食管體部同步收縮的疾病，諸如糖尿病、酒精中毒、淀粉樣變性、硬皮病等。陳曉琴，等.彌漫性食管痙攣2例誤診分析J.臨床消化病雜志, 2012，24(4): 253.彌漫性食管痙攣(C) Diffuse oesophageal spasm in a patient with dysphagia and chest pain, especially with solid foods. High-pressure, simultaneous and repetitive contractions (pressure .300 mm Hg, DCI .8000 mm Hg s cm) are

10、 present; LOS relaxation is preserved.M R Fox, A J Bredenoord. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut, 2008，57: 405-423.胡桃夾食管(B) Hypertensive contraction (nutcracker oesophagus) in a patient with intermittent non-cardiac chest pain and normal oesophag

11、eal acid exposure. Propulsive peristalsis and OGJ relaxation are preserved; however, contractile pressure is greatly elevated with peak pressure.260 mmHg and distal contractile integral (DCI).5000 mm Hg s cm.M R Fox, A J Bredenoord. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into cl

12、inical practice. Gut, 2008，57: 405-423.無蠕動結(jié)締組織病Changes解剖學(xué)區(qū)分方法 某些參數(shù)描述方法單次吞咽分析方法整體動力特征的分析方法解剖學(xué)區(qū)分方法摒棄TZ，S1，S2，S3, S4, 采用P, D ,CDP, DL等概念來描述食管體部的蠕動。P 分隔近段食管和遠段食管收縮的壓力谷。D 分隔遠段食管和EGJ的壓力谷CDP 即收縮減速點， 為300mmHg等壓線下遠段食管收縮推進波速的減速點，區(qū)分食管和膈壺腹 CDP以上為管狀食管，食團蠕動快，食團推進 CDP以下為膈壺腹， 食團蠕動慢，食團清空DL 為UES開放和CDP 的間距，正常 DL4.5s解剖

13、學(xué)方法區(qū)分Hiatus Hernia某些參數(shù)描述方法CFV 30mmHg等壓線以下S2和S3連線的斜率 （2009） CFV 30mmHg等壓線以下P和CDP連線的斜率（2013） 值有改變DCI 20mmHg等壓線范圍內(nèi)S2和S3之間的蠕動波“體積” （2009） DCI 20mmHg等壓線范圍內(nèi)P和D之間的蠕動波“體積” （2013） 定義有改變，實質(zhì)未變Peristalsis break 缺損 TZ以下30mmHg等壓線斷裂（2009） 20mmHg等壓線以下UES與EGJ之間的距離（2013） 2009年定義中有些低幅蠕動找不到起點CFV某些參數(shù)的正常值狀態(tài)正常值缺損長度30mmHg等

14、壓線3cmCFV30mmHg等壓線8cm/sDCI20mmHg等壓線5000mmHg cm sIBP可區(qū)分（遠端蠕動波與EGJ之間）15mmHg單次吞咽分析方法 2009吞咽類型正常30mmHg等壓線上TZ以下缺損3cm，CFV8cm/s，IBP15mmHg，DCI3cm無蠕動無收縮波或30mmHg等壓線范圍內(nèi)收縮波長度5000mmHg cm s痙攣CFV8cm/s的快速蠕動IBP增高遠段蠕動波和EGJ間IBP15mmHg全食管增壓UES和EGJ間食管整體增壓且IBP30mmHg整體動力特征的分析方法 2013 2013年分類標(biāo)準不再籠統(tǒng)地將所有吞咽分為7中吞咽類型從三個方面逐個評估每次吞咽收

15、縮完整性收縮類型IBP類型 收縮完整性類型描述弱收縮型20mmHg等壓線收縮波存在小缺損或大缺損（1）20mmHg等壓線收縮波存在小缺損（長度2-5cm）（2）20mmHg等壓線收縮波存在小缺損（長度5cm）無蠕動型P以下20mmHg等壓線收縮波長度3cm完整收縮型20mmHg等壓線收縮波無大或者小缺損缺損： 20mmHg等壓線下UES和EGJ之間的收縮波存在斷裂收縮類型（完整收縮和小缺損性弱蠕動） 類型描述早熟型DL8000 mmHg s cm快速收縮型CFV9cm/s正常收縮型不滿足上述標(biāo)準IBP類型（30mmHgISC） 類型描述全食管增壓型從UES到EGJ的同時增壓可以區(qū)分的食管增壓型

16、產(chǎn)生于推進波和括約肌之間EGJ增壓型食管裂孔疝中LES和膈肌（CD）之間的增壓壓力正常型食團內(nèi)壓30mmHgIBP類型不是食管收縮波類型IBP IBP 即食團內(nèi)壓 檢測的是食管最遠端收縮波與EGJ之間的壓力。隨著收縮波越臨近于EGJ處，收縮波的幅度近似接近于EGJ松弛時的即時壓力，這個即時壓力反映出緊鄰EGJ處的食團壓力。可區(qū)分（遠段蠕動波與EGJ之間IBP）正常值5cm）無蠕動型P以下20mmHg等壓線收縮波長度3cm完整收縮型20mmHg等壓線收縮波無大或者小缺損收縮類型（完整收縮和小缺損性弱蠕動）早熟型DL8000 mmHg s cm快速收縮型CFV9cm/s正常收縮型不滿足上述標(biāo)準IB

17、P類型（30mmHgISC）全食管增壓型從UES到EGJ的同時增壓可以區(qū)分的食管增壓型產(chǎn)生于推進波和括約肌之間EGJ增壓型食管裂孔疝中LES和膈肌（CD）之間的增壓壓力正常型食團內(nèi)壓30mmHg單次吞咽分析方法 2009 彭麗華，等. 高分辨率測壓法在食管動力檢測中的臨床應(yīng)用. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志. 2011， 20 (3)： 279-282.整體動力特征的分析方法 20132013綜合動力判定賁門失遲緩癥/EGJ功能障礙型/輸出梗阻型正常人不可見的動力類型正常值以外的蠕動異常整體動力特征的分析方法 2013 診斷診斷標(biāo)準賁門失遲緩癥 I型（經(jīng)典型）平均IRP正常值上限，100%吞咽為無蠕動

18、II型平均IRP正常值上限，無正常蠕動，全食管增壓吞咽20%III型平均IRP正常值上限，無正常蠕動，早熟（痙攣）型吞咽20%EGJ出口梗阻平均IRP正常值上限，可見正常蠕動或小缺損弱蠕動整體動力特征的分析方法 2013 診斷診斷標(biāo)準動力障礙性疾病正常人中不存在遠段食管痙攣平均IRP正常，早熟型20%高收縮食管（Jackhammer esophagus）至少1次吞咽DCI8000 mmHg s cm無蠕動平均IRP正常，100%吞咽為無蠕動整體動力特征的分析方法 2013 診斷診斷標(biāo)準異常蠕動高于統(tǒng)計學(xué)正常值大缺損弱蠕動平均IRP正常，大缺損型弱蠕動吞咽20%小缺損弱蠕動平均IRP正常，小缺損

19、型弱蠕動吞咽30%頻發(fā)無蠕動無蠕動吞咽30%，但20%高壓蠕動（Nutcracker esophagus）平均DCI正常值上限，100%吞咽為無蠕動II型平均IRP正常值上限，無正常蠕動，全食管增壓吞咽20%III型平均IRP正常值上限，無正常蠕動，早熟（痙攣）型吞咽20%EGJ出口梗阻平均IRP正常值上限，可見正常蠕動或小缺損弱蠕動動力障礙性疾病正常人中不存在遠段食管痙攣平均IRP正常，早熟型20%高收縮食管（Jackhammer esophagus）至少1次吞咽DCI8000 mmHg s cm無蠕動平均IRP正常，100%吞咽為無蠕動異常蠕動高于統(tǒng)計學(xué)正常值大缺損弱蠕動平均IRP正常，大

20、缺損型弱蠕動吞咽20%小缺損弱蠕動平均IRP正常，小缺損型弱蠕動吞咽30%頻發(fā)無蠕動無蠕動吞咽30%，但20%高壓蠕動（Nutcracker esophagus）平均DCI30 mm Hg的食管末端蠕動lb型HRM顯示模式，食管體部呈同步收縮Ic 型HRM顯示模式，食管下段高幅收縮，并可見食管長度縮鄒多武，等. 應(yīng)用高分辨率測壓研究不同亞型賁門失弛緩癥患者的食管動力學(xué)特點J.中華消化雜志, 2013，33(2): 84-87.賁門失弛緩三個亞型解剖學(xué)方法區(qū)分spastic nutcrackerjackhemmer esophagusnutcracker esophagusHerniaDisti

21、nction between a sliding hiatal hernia (type I) and paraoesophageal hernia (type II).重合2cm2cm通過HRM檢查，在平靜狀態(tài)下，LES與膈肌的相對位置關(guān)系分為3型。型：LES與膈肌基本重疊，兩者之間距離1cm，但 2cmTHE ENDOSCOPIC ASSESSMENT OF SLIDING HIATUS HERNIAJohn Pandolfino, et al. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Practice

22、& Research Clinical Gastroenterology 2008; 22( 4): 601616, THE MANOMETRIC ASSESSMENT OF SLIDING HIATAL HERNIAHRM明確數(shù)據(jù)的完整性（排除多次吞咽）EGJ松弛（IRP）評估單次吞咽采用芝加哥標(biāo)準進行綜合動力評估特別說明EGJ出口梗阻型動力異常有可能是變異的賁門失遲緩癥DES依據(jù)的是distal latency，而不是CFVDCI診斷動力異常標(biāo)準改變高壓收縮型 任意DCI 8000 mmHg s cm高幅收縮型 平均DCI5000 mmHg s cm對于高于統(tǒng)計學(xué)正常值的動力類型，診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查，不能單純過度依賴HRM的結(jié)果。In summaryHRM測壓圖與傳統(tǒng)的測壓記錄比較優(yōu)勢有：準確地描繪和揭示了上食管括約肌的動態(tài)運動過程，食管蠕動的分段特點，食管胃連接部的功能運動；很容易區(qū)分痙攣性收縮引起的管腔受壓和食管失調(diào)食團受阻，用于區(qū)分責(zé)門失弛緩癥、食管遠端痙攣、功能性梗阻及亞型。彭麗華，